201x年4月36床护理查房 (1)课件

护理查房

东12病区毛珏霞查房目的

掌握急性肾损伤的临床表现掌握急性肾损伤患者液体管理及高钾血症的预防探讨针对该患者的病情观察及情志护理一般资料姓名：刘颖颖性别：女年龄：26岁职业：一般职工医疗体制：医保入院日期：03月27日

主诉：咳嗽4天，胸闷气喘2天刻下：患者神清、精神萎靡，胸闷时作，气

喘不显，全身轻度水肿，无咳嗽咳痰、

无心前区疼痛，小便量少，大便未解。

舌红，苔薄，脉弦。查体：T：37.3℃，P：115次/分，R：27次/

分，BP:165/89mmHg

现病史：患者4天前因受凉出现咳嗽，自觉喉间痰粘难咯，无恶寒发热、无胸闷气喘，患者自服药物治疗（具体不详）后症状未见明显改善。2天前患者出现胸闷气喘，伴下肢水肿，无心前区疼痛，无头晕头痛，无恶心呕吐。患者未予特殊处理，症状未有缓解，患者于2015-03-26至我院急诊就诊。既往史：有慢性肾炎四年余，具体治疗不祥。诊断：喘证（气滞心胸）

急性肾损伤

急性心力衰竭

肺部感染双侧胸腔积液补充诊断:ANCA相关性血管炎（4月15日）入院主要实验室检查肾功能：

钙1.46mmol/L(2.10—2.75)

钠121.5mmol/L(136—145)葡萄糖15.89mmol/L

(4.1—5.9)尿素

26.38mmolL(1.7—8.3)

肌酐

648.8ummolL(44—110)

尿酸470.8umol/L（140—340）血常规：白细胞

10.84×10^9/L（4—10）

血红蛋白74g/L

(110-160)病情发展入院当天即予患者行CRRT治疗4月2号B超提示双肾实质性损害，予血液透析治疗每周三次。胸水B超探查：双侧胸腔积液，分别予4月11日及4月16日行胸腔穿刺抽液术。4月14日外院复查ANCA（+），考虑血管炎，予甲泼尼龙片32mg口服qd。4月21日拟行腹膜透析置管术，因患者月经周期第一天，予暂停手术，择日再行。护理诊断有猝死的危险

——与急性肾损伤、心衰有关气体交换受损

——与不能有效排痰、供氧不足有关电解质紊乱、体液过多

——与疾病所致水钠潴留有关生活自理能力下降

——与长期卧床，活动无耐力有关营养失调:低于机体需要量

——与疾病所致食欲下降、摄入不足有关护理诊断活动无耐力

——与氧供需失调、组织灌注不足有关有皮肤完整性受损的危险

——与长期卧床，组织水肿有关知识缺乏

——缺乏疾病相关知识焦虑、恐惧

——与疾病突发、担心疾病预后有关讨论一急性肾损伤的定义急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）为急性肾衰竭的主要原因，是临床上常见的急危重症。2012KDIGO指南对急性肾损伤网络(AKI)的诊断及分级标准进行了修订定义:①Scr在48小时以内增加≧26.5umol/L；②或者在7天内Scr增加≧基线值1.5倍；③或者尿量每小时＜0.5ml/kg持续超过6小时。

符合以上3条之一均可诊断AKI急性肾损伤的临床表现

1.尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量<400ml/d）或无尿（尿量<100ml/d）。无尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可见于严重的肾前性或肾性急性肾损伤（如肾动脉阻塞、血管炎）。非少尿型急性肾损伤患者，尿量可正常甚至偏多。2.

氮质血症：急性肾损伤时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症。急性肾损伤的临床表现

3.液体平衡紊乱：由于钠和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作。4.代谢性酸中毒：临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氢根和二氧化碳结合率降低。急性肾损伤的临床表现5.电解质紊乱:包括高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症、高镁血症、低镁血症。6.血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。7.消化系统：常为急性肾损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血。急性肾损伤的临床表现8.呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等。急性肾损伤往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。9.循环系统：可有充血性心力衰竭、心率失常、心包炎和高血压等。10.神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌痉挛、反射亢进、不安腿综合征，癫痫发作等。急性肾损伤的临床表现11.营养和代谢异常：急性肾损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解加快代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1kg或1kg以上。12.感染：是急性肾损伤患者常见和严重并发症之一，多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾损伤，预防性应用抗生素不能减少发生率。最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身。讨论二急性肾损伤患者液体管理及高钾血症的处理液体管理进液量适中的指标是:①皮下无脱水和水肿征象；②每日体重不增加；③血钠正常；④中心静脉压在6-10cmH20间；⑤胸部X片血管影正常提示体液过多的指标：①皮下水肿征象；②每日体重增加超过0.5kg以上；③血钠偏低且无失盐基础；④中心静脉压>20cmH20；⑤显示肺充血征象；⑥无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼吸频速液体管理1.对患者进行状态的评估，每天监测体重和中心静脉压(CVP)，以确定患者是血容量减少或液体超负荷。2.准确测量尿量，以防止体液过多或脱水。大多数患者的尿量应等于前1天输入的液体量，再加上额外的500ml。液体管理少尿期3.准确记录24h出入液量，口服和静脉进入的液量要逐项记录，精确控制液体速度，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量。4.每日定时测体重，检查有无水肿加重。5.注意有无血容量不足以免过分限制补液量加重缺血性肾损害，使少尿期延长。液体管理多尿期维持水电解质和酸碱平衡控制氮质血症

治疗原发病和防止各种并发症已施行透析患者仍应继续透析部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长，每天尿量多在4L以上补充液体量应逐渐减少(比出量少500~1000ml)并尽可能经胃肠道补充以缩短多尿期。液体管理恢复期定期随访肾功能,避免损肾因素高钾血症高钾血症是急性肾损伤患者少尿期最常见的死亡原因，做好预防高钾血症的护理显得尤为重要。高钾血症的预防1.熟练掌握高钾血症的临床表现，如：面色苍白、肢体湿冷、肌无力、肌麻痹、意识模糊、嗜睡等，患者出现上诉症状应警惕高钾血症的发生，及时检查心电图。2.护士应熟练掌握心电图知识，一旦发现异常立即抽血监测电解质，以便及时处理。3.急性心衰合并高钾血症的患者均有不同程度的低氧血症，中等流量吸氧可提高心肌组织氧浓