《药理学》抗慢性心功能不全药课件

抗慢性心功能不全药一、心功能不全（congestiveheartfailureCHF)二、CHF时机体代偿机制1、交感神经系统被激活（神经调节）机理：与减压反射有关表现：心率↑收缩力↑血管收缩↑意义：早期维持血压，后期耗氧↑2、RAAS激活（体液调节）机理：肾血流量降低表现：血管强烈收缩，醛固酮释放增加→水钠潴留意义：早期维持血压，后期加重CHF，促进生长因子产生而引起心肌肥厚，心室重构23、其他体液调节因素1）精氨酸加压素（AVP）：血中AVP↑→血管平滑肌细胞内Ca2+↑→血管收缩→心脏负荷↑2）内皮素（ET）CHF时，低氧、氧自由基，AngⅡ等可使心内膜下ET分泌↑→缩血管、正性肌力作用、促生长作用（心室重构）三、影响心功能的因素心肌收缩性、心率、前负荷、后负荷四、常用抗慢性心功能不全药

强心药、RAAS抑制药、利尿药、扩血管药、β受体阻断药、非苷类正性肌力药等3前负荷

H

后负荷

前负荷

D

H

后负荷第一节强心苷(cardiacglycosides)

CHF治疗进展20－50年代：单用强心苷治疗CHF60年代：强心苷＋利尿剂70年代：扩血管药后期非强心苷正性肌力药80年代：ACEI年代90年代：医学生物工程时代6地高辛正性肌力作用示意图

每搏输出量增多

收缩期缩短，舒张期相对延长

舒张期压力与容积下降（二）负性频率作用(negativefrequencyaction)1、机制为正性肌力作用所继发2、意义延长舒张期，减少心脏做功，从而增加冠脉供血和静脉回流，缓解心衰症状8（四）对心电图的影响

T波低平、双相或倒置，ST段下移呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间期缩短，P-P间期延长（五）影响神经-内分泌

增强迷走功能，抑制交感功能；降低血浆肾素和NA分泌；增加心钠素的分泌（六）利尿作用

心输出量↑→

肾血流量↑

抑制肾小管对Na+的重吸收→尿量↑二、作用机制

抑制Na+-K+-ATP酶→Na+-K+交换↓→Na+-Ca2+交换↑→细胞内Ca2+↑→心肌收缩力↑三、中毒机制重度抑制Na+-K+-ATP酶→Na+-K+交换↓→

细胞内严重缺K+→MDP或静息膜电位上移，自律性↑

，传导↓

→

心律失常三、体内过程及药物分类1、体内过程个体差异大2、分类慢效：洋地黄毒苷中效：地高辛速效：去乙酰毛花苷毒毛花苷K9四、临床应用1、慢性心功能不全（注意适应症）最佳适应症为低排高阻型心衰，如：高血压、瓣膜病、先天性心脏病等引起的心衰对严重贫血、甲亢、VitB1缺乏等高排血量性心衰疗效较差102、心律失常目的在于减慢室性心率1）房颤控制心室率首选，对房颤伴心衰的患者尤为适用

用药依据：抑制房室传导，增加房室结的隐匿性传导，控制过快的心室率，增加心输出量，改善心脏功能2）房扑用药依据：不均一地缩短心房不应期，引起折返冲动，使房扑→房颤，再发挥其治疗房颤的作用。某些患者在转为房颤后，停用强心苷，有可能恢复窦性心率。原因：停用强心苷等于取消其缩短心房不应期的作用，可使折返冲动落入较长的不应期内而停止折返，窦性心率恢复五、相对禁忌症1、预激综合症伴有房颤或房扑2、Ⅱ度以上房室传导阻滞3、流出道梗阻4、重度二尖瓣狭窄六、洋地黄中毒的表现和防治表现：胃肠道反应中枢神经系统反应心脏毒性11预防：

1、防止诱发强心苷中毒的各种因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺血、肝/肾功能不良等2、警惕中毒的先兆症状室性早搏、二联律窦性心动过缓，心率<60次/分色视障碍（黄视、绿视）七、给药方法1、全效量给药法2、逐日恒量给药法12ACEI在CHF中应用机理1、直接或间接降低血中儿茶酚胺的浓度2、阻断AngⅠ向AngⅡ的转化而使AngⅡ生成减少，产生扩张血管、降低外周阻力，减少醛固酮释放，减轻水钠潴留作用，从而减轻心脏负荷，增加组织和器官血液灌流163、增加β受体数目、增加心钠素的分泌，提高压力感受器的敏感性4、中止、逆转组织重构（remodeling）对已发生肥大的心肌有逆转作用ACEI目前已成为治疗CHF的一线药物广泛应用于临床，其对舒张性心力衰竭者疗效明显优于地高辛利尿药利尿药促进水钠排出，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，缓解或消除静脉淤血及其引发的肺水肿好外周水肿利尿药目前仍作为一线药物广泛用于各种心衰的治疗。对轻度CHF，可单独应用噻嗪类，对中、重度CHF，可用呋塞米或噻嗪类+留钾利尿药，对严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身水肿，噻嗪类常无效，需用呋塞米静脉给药因低血钾为CHF引起心律失常的诱发因素（尤其与强心苷合用），故应用排钾利尿药应注意补钾或与留钾利尿药合用扩血管药1、扩张静脉→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓，左心室舒张末压（LVEDP)↓→肺淤血症状缓解2、扩张动脉→外周阻力↓→心脏后负荷↓→心输出量↑→组织缺血缺氧症状缓解常用药物：硝普钠、硝酸酯类、哌唑嗪、肼屈嗪、奈西立肽、波生坦等β受体阻断药常用药物：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔一、作用机制：1、拮抗交感活性阻断心脏β受体，拮抗儿茶酚胺对心脏的毒性，改善心肌重构；减少肾素释放，抑制RAAS，防止AngⅡ对心脏的损害；上调β受体，恢复其信号转导能力；改善β受体对儿茶酚胺的敏感性2、抗心律失常和心肌缺血，降低病死率和猝死二、临床应用主要用于扩张型心肌病CHF。与强心苷合用可消除其负性肌力作用。三、注意事项1、正确选择适应症2、