临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒

临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒1掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理及使用，阿托品化的表现了解血液净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中的应用讲授目的和要求掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗讲授目的和要求2讲授主要内容概述病因中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗讲授主要内容概述31.有机磷杀虫药中毒概况有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施概述1.有机磷杀虫药中毒概况有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%4

2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味难溶于水，不易溶于多种有机溶剂在碱性条件下易分解失效（敌百虫除外）较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收有机磷的化学结构式

PYOXR’RO

R和R‘为烷基、芳基、羟胺基X为烷氧基、丙基Y为氧或硫。2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至5常见的有机磷杀虫剂

剧毒类（LD50<10mg/kg）中度毒类

（LD50在100～1000mg/kg）

高毒类

（LD50在10～100mg/kg）低毒类（LD50在1000～5000mg/kg）甲拌磷（3911）内吸磷（1059）对硫磷（1605）毒鼠磷乐果敌百虫乙酰甲胺磷杀蝗松久效磷甲基对硫磷甲胺磷敌敌畏稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）马拉硫磷（4049）录硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）常见的有机磷杀虫剂高毒类甲拌磷（3911）内吸磷（6病因

使用性中毒生活性中毒生产性中毒病因使用性中毒生活性中毒生产性中毒7抗心律失常及营养心肌治疗乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？真性假性毒物接触史有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等（LD50<10mg/kg）其原理是肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酸化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收ChE活性70%～50%中度中毒30%～50%周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质┏━━━━━━┷━━━━━┓毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物50％原形，50％代谢（尿）神经轻度中毒50%～70%迅速分布全身各脏器毒物的吸收和代谢

迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收氧化后毒性反而增强对硫磷—对氧磷（300）内吸磷—亚砜（5）敌百虫—敌敌畏吸收后6～12小时血中浓度达高峰24H通过肾由尿排泄48小时后完全排出体外Kid-neyLiverKid-ney抗心律失常及营养心肌治疗毒物的吸收和代谢迅速分布全身8中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用胆碱酯酶（体内）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶

↓↓存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质红细胞血浆、肝、交感神经节肠黏膜下层、运动终板腺体中

↓↓水解乙酰胆碱作用最强水解丁酰胆碱（难水解乙酰胆碱）中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用9有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶

有机磷杀虫药+ 磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱蓄积

降解受阻

胆碱能神经先兴奋后抑制

毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状神经末梢恢复快（第二天）RBC恢复慢（数月）慢性中毒ChE活力低而症状轻有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症10M3 腺体、平滑肌、脑正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗50％原形，50％代谢（尿）血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用，对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。多在急性中毒症状消失后23周发生M3 腺体、平滑肌、脑根据病情，阿托品每10-30分钟主要在肝内代谢进行生物转化有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图神经双复磷DMO4，双解磷TMB4对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效.胆碱能受体各亚型在体内的分布红细胞血浆、肝、↓↓乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图中毒机制M3 腺体、平滑肌、脑乙11中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶的活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶12临床表现急性中毒急性胆碱能危象1.毒蕈碱样症状（muscarinicsymptoms)2.烟碱样症状(nicotinicsymptoms)3.中枢神经系统症状4.局部损害中间型综合征（intermediatesyndrome)迟发性神经病(delayedpolyneuropathy)临床表现急性中毒急性胆碱能危象13胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受体亚型分布 毒蕈碱(M）型受体M1 腺体，胃黏膜 M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜

M3 腺体、平滑肌、脑

烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突触后膜胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受14

副交感神经

交感神经

运动神经系统自主神经系统ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃肠平滑肌+支气管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH肾上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃肠平滑肌-支气管平滑肌+大多数血管运动神经ACH骨骼肌副交感神经交感神经运动神经系统自主神经系统AC15中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢选择合理的给药途径多在急性中毒症状消失后23周发生如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？复方制剂如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药;中度中毒首次足量给药后一般重复1-2次即可;重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。中毒临床症状重，一般治疗无效首次用药剂量（mg/人）血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。更加敏感，对s}受体阻断药(如阿托品)疗效降低。较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收急性中毒急性胆碱能危象ChE活性70%～50%48小时后完全排出体外在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.1.毒蕈碱样症状1.毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。平滑肌痉挛表现:瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻;心率减慢；括约肌松弛表现:大小便失禁;腺体分泌增加表现:大汗、流泪和流涎;气道分泌物明显增多:表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性罗音，严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用1.毒蕈碱样症状1.毒覃碱16注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。↓↓ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质毒蕈碱(M）型受体M1 腺体，胃黏膜敌百虫代谢为三氯乙醇。真性假性红细胞血浆、肝、（LD50在10～100mg重度中毒除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施受体名称受体亚型分布主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物交感神经节肠黏膜下层、2.烟碱样症状（N样症状）乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积→横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）、甚至全身肌肉强直性痉挛，全身性紧束和压迫感；亦可出现肌力减退或瘫痪呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止；乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。肌平滑肌骨骼肌心肌注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良反应较明显，有口173.中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭死亡。3.中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共184.局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎;污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。4.局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥19中间型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关；常发生在急性中毒后14天或复能剂用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前；表现为颈屈肌、第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配肌、四肢近端肌无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡；通常418天缓解，严重者发生呼衰死亡；全血或红细胞ChE活性在3000以下，高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。中间型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后20迟发性多发性神经病多在急性中毒症状消失后23周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关全血或红细胞ChE活性正常;神经一肌电图检查提示神经源性损害。迟发性多发性神经病多在急性中毒症状消失后23周发生21实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。对长期OPI接触者，血ChE活力可作为慢性中毒监测指标。轻度中毒50%～70%中度中毒30%～50%重度中毒30%以下毒物分析呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定:对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚.敌百虫代谢为三氯乙醇。实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）22诊断与鉴别诊断毒物接触史有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别了解有无其它杀虫剂混合中毒诊断与鉴别诊断毒物接触史有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史23中毒程度的判定目的决定解毒剂的首次剂量轻度中毒以M样症状为主，ChE活性70%～50%中度中毒M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%～30%重度中毒除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性<30%中毒程度的判定目的决定解毒剂的首次剂量24毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。受体名称受体亚型分布ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药;中度中毒首次足量给药后一般重复1-2次即可;重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。双复磷DMO4，双解磷TMB4腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等乙酰胆碱蓄积长托宁抗胆碱作用的选择性↓↓中度中毒30%～50%乙酰胆碱蓄积主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。重度中毒症状伴有异常生命体征毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。M2心肌、中枢和外周神经元突触前膜较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。此时，应减少阿托品剂量。↓↓治疗紧急处理清除毒物应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药对症处理血液净化治疗毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状25紧急处理重度中毒呼吸抑制气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素心脏骤停时心肺复苏术肺水肿用阿托品，不用氨茶碱和吗啡紧急处理重度中毒呼吸抑制气管插管呼吸机辅助通气，26清除毒物

离开现场清理毒物

清洗皮肤

洗胃

导泻注意：洗胃时，2％NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）清除毒物清洗皮肤洗胃导泻注意：27临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒28解毒治疗解毒剂种类复能药（重活化剂）抗胆碱药复方制剂解毒剂应用原则早期、足量、联合、重复选择合理的给药途径择期停药解毒治疗解毒剂种类复能药（重活化剂29胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酸化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。作用原理（附图）ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理30胆碱酯酶复能药的作用原理胆碱酯酶复能药的作用原理31常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL双复磷DMO4，双解磷TMB4常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL32

(1)氯解磷定(pyraloximemethylchloride,PAM-CI,氯磷定):复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。

首次给药要足量，指征为外周N样症状(如肌颤)消失，血液ChE活性恢复50%一60%以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药;中度中毒首次足量给药后一般重复1-2次即可;重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5-7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50-60%以上，即可停药。<2)碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM-I，解磷定):复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。(3)双复磷Cobi.doxime,DM04):重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射.(1)氯解磷定(pyraloximemethylchlo33

ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫34抗心律失常及营养心肌治疗何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯磷定？目的决定解毒剂的首次剂量重度中毒呼吸抑制气管插管呼吸机辅助通气，中度中毒30%～50%能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等英文名PenehyclidineHydrochlorideInjection中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫磷等中毒疗效好，分子式C20H29NO2·HCl瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。轻度中毒50%～70%除外中暑、急性胃肠炎、脑炎乙酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者抗心律失常及营养心肌治疗抗胆碱药

胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受体亚型分布 毒蕈碱(M）型受体M1 腺体，胃黏膜、肺

M2心肌、中枢和外周神经元突触前膜

M3 腺体、平滑肌、脑

烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节、节后神经元胞体上、中枢神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突触后膜、骨骼肌抗心律失常及营养心肌治疗抗胆碱药

胆碱能35抗胆碱药

由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使，N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对s}受体阻断药(如阿托品)疗效降低。因此，外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。（1）M胆碱受体阻断药:又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10-30分钟或1-2小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。此时，应减少阿托品剂量。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。

(2)N胆碱受体阻断药:又称中枢性抗胆碱能药，如东蓑蓉碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。两药合用时，应减少阿托品用量，以免发生阿托品中毒。关于胆碱酯酶复能药与阿托品应用见表10-2-60抗胆碱药由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，36抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用，对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效.应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用阿托品中毒瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用37复方制剂解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/2～1支，中度2支，重度3支，imoriv，重复用药3～5次.但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒00.5复方制剂解磷注射液38临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒39长托宁®－新型选择性抗胆碱药通用名盐酸戊乙奎醚注射液英文名PenehyclidineHydrochlorideInjection化学名3(2环戊基2羟基2苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐分子式C20H29NO2·HCl分子量351.92长托宁®－新型选择性抗胆碱药通用名盐酸戊乙奎醚注射液40长托宁抗胆碱作用的选择性盐酸戊乙奎醚(penehyclidine，长托宁)对外周M受体和中枢M,N受体均有作用，但选择性作用于M1,M3受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响;较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间(半衰期约68h)长，不良反应少;首次用药需与氯解磷定合用。长托宁抗胆碱作用的选择性盐酸戊乙奎醚(penehyclid41长托宁与阿托品的药代动力学比较药物达峰时间（h）半衰期（h）分布排泄长托宁0.5610.34广泛代谢产物（尿、胆）阿托品0.683.75广泛50％原形，50％代谢（尿）与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给药次数少；病程短、用药总量少长托宁与阿托品的药代动力学比较药物达峰时间（h）半衰期（h）42（LD50在10～100mg瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。抗心律失常及营养心肌治疗尿中有机磷代谢产物的测定:离开现场清理毒物ChE活性70%～50%原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素48小时后完全排出体外双复磷DMO4，双解磷TMB4常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状双复磷DMO4，双解磷TMB4ChE活性70%～50%（1）血液净化的适应证胆碱能受体各亚型在体内的分布胆碱能受体各亚型在体内的分布毒蕈碱(M）型受体M1 腺体，胃黏膜分子式C20H29NO2·HCl瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。中度中毒M样症状加重，出现N样症状，双复磷DMO4，双解磷TMB4轻度中毒50%～70%与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？<2)碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM-I，解磷定):复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质择期停药抗心律失常及营养心肌治疗与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关乙酰胆碱蓄积存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯磷定？doxime,DM04):重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射.中度中毒30%～50%ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。出现感觉、运动型多发性神经病变表现（难水解乙酰胆碱）长托宁救治有机磷中毒的用法用量

中毒程度

首次用药剂量（mg/人）

重复用药剂量（mg/人）

长托宁

氯磷定

长托宁

氯磷定

轻度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500（LD50在10～100mg分子式C20H29NO2·HCl43停药及出院标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察。停药12～24小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院（通常观察37天再出院）。停药及出院标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以44首次用药剂量（mg/人）降解受阻丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收毒蕈碱样症状（muscarinicsymptoms)抗胆碱药常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CLChE活性70%～50%已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者轻度中毒50%～70%毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。神经难溶于水，不易溶于多种有机溶剂中毒临床症状重，一般治疗无效（1）血液净化的适应证出现感觉、运动型多发性神经病变表现保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能对硫磷—对氧磷（300）对症治疗保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗抗心律失常及营养心肌治疗正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗首次用药剂量（mg/人）对症治疗保持呼吸道通畅，维持正常心肺45血液净化治疗（1）血液净化的适应证重度中毒症状伴有异常生命体征中毒药物、毒物达致死量者药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径中毒临床症状重，一般治疗无效已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者血液净化治疗（1）血液净化的适应证46（2）血液灌流血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收进行中要使用抗凝剂血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等（2）血液灌流47血液灌流装置血液灌流装置48复习思考题如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？何为“中间综合征”？何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯磷定？与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？在有机磷杀虫剂中毒时如何使用长托宁？复习思考题如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？49脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。多在急性中毒症状消失后23周发生双复磷DMO4，双解磷TMB4瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。M2心肌、中枢和外周神经元突触前膜烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢乙酰胆碱蓄积乙酰胆碱蓄积首次用药剂量（mg/人）50％原形，50％代谢（尿）和黏膜吸收（1）血液净化的适应证在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。重度中毒除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]48小时后完全排出体外主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗（LD50在1000～根据病情，阿托品每10-30分钟和黏膜吸收48小时后完全排出体外择期停药瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎;有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等胆碱酯酶（体内）主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。50％原形，50％代谢（尿）离开现场清理毒物受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、除外中暑、急性胃肠炎、脑炎烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭死亡。和黏膜吸收有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图运动终板腺体中谢谢脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素（LD50在1000～谢谢50临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒51掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理及使用，阿托品化的表现了解血液净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中的应用讲授目的和要求掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗讲授目的和要求52讲授主要内容概述病因中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗讲授主要内容概述531.有机磷杀虫药中毒概况有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施概述1.有机磷杀虫药中毒概况有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%54

2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味难溶于水，不易溶于多种有机溶剂在碱性条件下易分解失效（敌百虫除外）较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收有机磷的化学结构式

PYOXR’RO

R和R‘为烷基、芳基、羟胺基X为烷氧基、丙基Y为氧或硫。2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至55常见的有机磷杀虫剂

剧毒类（LD50<10mg/kg）中度毒类

（LD50在100～1000mg/kg）

高毒类

（LD50在10～100mg/kg）低毒类（LD50在1000～5000mg/kg）甲拌磷（3911）内吸磷（1059）对硫磷（1605）毒鼠磷乐果敌百虫乙酰甲胺磷杀蝗松久效磷甲基对硫磷甲胺磷敌敌畏稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）马拉硫磷（4049）录硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）常见的有机磷杀虫剂高毒类甲拌磷（3911）内吸磷（56病因

使用性中毒生活性中毒生产性中毒病因使用性中毒生活性中毒生产性中毒57抗心律失常及营养心肌治疗乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？真性假性毒物接触史有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等（LD50<10mg/kg）其原理是肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酸化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收ChE活性70%～50%中度中毒30%～50%周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质┏━━━━━━┷━━━━━┓毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物50％原形，50％代谢（尿）神经轻度中毒50%～70%迅速分布全身各脏器毒物的吸收和代谢

迅速分布全身各脏器以肝浓度最高其次为肾、肺、脾肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收氧化后毒性反而增强对硫磷—对氧磷（300）内吸磷—亚砜（5）敌百虫—敌敌畏吸收后6～12小时血中浓度达高峰24H通过肾由尿排泄48小时后完全排出体外Kid-neyLiverKid-ney抗心律失常及营养心肌治疗毒物的吸收和代谢迅速分布全身58中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用胆碱酯酶（体内）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶

↓↓存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质红细胞血浆、肝、交感神经节肠黏膜下层、运动终板腺体中

↓↓水解乙酰胆碱作用最强水解丁酰胆碱（难水解乙酰胆碱）中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用59有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶

有机磷杀虫药+ 磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱蓄积

降解受阻

胆碱能神经先兴奋后抑制

毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状神经末梢恢复快（第二天）RBC恢复慢（数月）慢性中毒ChE活力低而症状轻有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症60M3 腺体、平滑肌、脑正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗50％原形，50％代谢（尿）血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用，对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。多在急性中毒症状消失后23周发生M3 腺体、平滑肌、脑根据病情，阿托品每10-30分钟主要在肝内代谢进行生物转化有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图神经双复磷DMO4，双解磷TMB4对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效.胆碱能受体各亚型在体内的分布红细胞血浆、肝、↓↓乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图中毒机制M3 腺体、平滑肌、脑乙61中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶的活性毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶62临床表现急性中毒急性胆碱能危象1.毒蕈碱样症状（muscarinicsymptoms)2.烟碱样症状(nicotinicsymptoms)3.中枢神经系统症状4.局部损害中间型综合征（intermediatesyndrome)迟发性神经病(delayedpolyneuropathy)临床表现急性中毒急性胆碱能危象63胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受体亚型分布 毒蕈碱(M）型受体M1 腺体，胃黏膜 M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜

M3 腺体、平滑肌、脑

烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突触后膜胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受64

副交感神经

交感神经

运动神经系统自主神经系统ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃肠平滑肌+支气管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH肾上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃肠平滑肌-支气管平滑肌+大多数血管运动神经ACH骨骼肌副交感神经交感神经运动神经系统自主神经系统AC65中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢选择合理的给药途径多在急性中毒症状消失后23周发生如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？复方制剂如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药;中度中毒首次足量给药后一般重复1-2次即可;重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。中毒临床症状重，一般治疗无效首次用药剂量（mg/人）血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。更加敏感，对s}受体阻断药(如阿托品)疗效降低。较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收急性中毒急性胆碱能危象ChE活性70%～50%48小时后完全排出体外在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.1.毒蕈碱样症状1.毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。平滑肌痉挛表现:瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻;心率减慢；括约肌松弛表现:大小便失禁;腺体分泌增加表现:大汗、流泪和流涎;气道分泌物明显增多:表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性罗音，严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用1.毒蕈碱样症状1.毒覃碱66注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。↓↓ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。存在于中枢神经系统灰质存在于中枢神经白质毒蕈碱(M）型受体M1 腺体，胃黏膜敌百虫代谢为三氯乙醇。真性假性红细胞血浆、肝、（LD50在10～100mg重度中毒除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施受体名称受体亚型分布主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物交感神经节肠黏膜下层、2.烟碱样症状（N样症状）乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积→横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）、甚至全身肌肉强直性痉挛，全身性紧束和压迫感；亦可出现肌力减退或瘫痪呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止；乙酰胆碱刺激交感Ｎ节后纤维→释放儿茶酚胺→血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。肌平滑肌骨骼肌心肌注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良反应较明显，有口673.中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭死亡。3.中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共684.局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎;污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。4.局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥69中间型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关；常发生在急性中毒后14天或复能剂用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前；表现为颈屈肌、第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经支配肌、四肢近端肌无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡；通常418天缓解，严重者发生呼衰死亡；全血或红细胞ChE活性在3000以下，高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。中间型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后70迟发性多发性神经病多在急性中毒症状消失后23周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关全血或红细胞ChE活性正常;神经一肌电图检查提示神经源性损害。迟发性多发性神经病多在急性中毒症状消失后23周发生71实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。对长期OPI接触者，血ChE活力可作为慢性中毒监测指标。轻度中毒50%～70%中度中毒30%～50%重度中毒30%以下毒物分析呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定:对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚.敌百虫代谢为三氯乙醇。实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）72诊断与鉴别诊断毒物接触史有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史典型的症状、体征如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等实验室检查全血胆碱酯酶活力测定除外中暑、急性胃肠炎、脑炎必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别了解有无其它杀虫剂混合中毒诊断与鉴别诊断毒物接触史有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史73中毒程度的判定目的决定解毒剂的首次剂量轻度中毒以M样症状为主，ChE活性70%～50%中度中毒M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%～30%重度中毒除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性<30%中毒程度的判定目的决定解毒剂的首次剂量74毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。受体名称受体亚型分布ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药;中度中毒首次足量给药后一般重复1-2次即可;重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。双复磷DMO4，双解磷TMB4腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等乙酰胆碱蓄积长托宁抗胆碱作用的选择性↓↓中度中毒30%～50%乙酰胆碱蓄积主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。重度中毒症状伴有异常生命体征毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状。M2心肌、中枢和外周神经元突触前膜较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。此时，应减少阿托品剂量。↓↓治疗紧急处理清除毒物应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药对症处理血液净化治疗毒覃碱样症状(muscarinicsigns)又称M样症状75紧急处理重度中毒呼吸抑制气管插管呼吸机辅助通气，清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素心脏骤停时心肺复苏术肺水肿用阿托品，不用氨茶碱和吗啡紧急处理重度中毒呼吸抑制气管插管呼吸机辅助通气，76清除毒物

离开现场清理毒物

清洗皮肤

洗胃

导泻注意：洗胃时，2％NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌敌畏）1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）清除毒物清洗皮肤洗胃导泻注意：77临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒78解毒治疗解毒剂种类复能药（重活化剂）抗胆碱药复方制剂解毒剂应用原则早期、足量、联合、重复选择合理的给药途径择期停药解毒治疗解毒剂种类复能药（重活化剂79胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酸化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。作用原理（附图）ChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理80胆碱酯酶复能药的作用原理胆碱酯酶复能药的作用原理81常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL双复磷DMO4，双解磷TMB4常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL82

(1)氯解磷定(pyraloximemethylchloride,PAM-CI,氯磷定):复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。

首次给药要足量，指征为外周N样症状(如肌颤)消失，血液ChE活性恢复50%一60%以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药;中度中毒首次足量给药后一般重复1-2次即可;重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5-7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50-60%以上，即可停药。<2)碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM-I，解磷定):复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。(3)双复磷Cobi.doxime,DM04):重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射.(1)氯解磷定(pyraloximemethylchlo83

ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫84抗心律失常及营养心肌治疗何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯磷定？目的决定解毒剂的首次剂量重度中毒呼吸抑制气管插管呼吸机辅助通气，中度中毒30%～50%能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等英文名PenehyclidineHydrochlorideInjection中毒机制

体内胆碱酯酶的分布和作用周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫磷等中毒疗效好，分子式C20H29NO2·HCl瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。轻度中毒50%～70%除外中暑、急性胃肠炎、脑炎乙酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者抗心律失常及营养心肌治疗抗胆碱药

胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受体亚型分布 毒蕈碱(M）型受体M1 腺体，胃黏膜、肺

M2心肌、中枢和外周神经元突触前膜

M3 腺体、平滑肌、脑

烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节、节后神经元胞体上、中枢神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突触后膜、骨骼肌抗心律失常及营养心肌治疗抗胆碱药

胆碱能85抗胆碱药

由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使，N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对s}受体阻断药(如阿托品)疗效降低。因此，外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。（1）M胆碱受体阻断药:又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10-30分钟或1-2小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。此时，应减少阿托品剂量。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托品。

(2)N胆碱受体阻断药:又称中枢性抗胆碱能药，如东蓑蓉碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。两药合用时，应减少阿托品用量，以免发生阿托品中毒。关于胆碱酯酶复能药与阿托品应用见表10-2-60抗胆碱药由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，86抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用，对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效.应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用阿托品中毒瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用87复方制剂解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/2～1支，中度2支，重度3支，imoriv，重复用药3～5次.但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒00.5复方制剂解磷注射液88临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒89长托宁®－新型选择性抗胆碱药通用名盐酸戊乙奎醚注射液英文名PenehyclidineHydrochlorideInjection化学名3(2环戊基2羟基2苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐分子式C20H29NO2·HCl分子量351.92长托宁®－新型选择性抗胆碱药通用名盐酸戊乙奎醚注射液90长托宁抗胆碱作用的选择性盐酸戊乙奎醚(penehyclidine，长托宁)对外周M受体和中枢M,N受体均有作用，但选择性作用于M1,M3受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响;较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间(半衰期约68h)长，不良反应少;首次用药需与氯解磷定合用。长托宁抗胆碱作用的选择性盐酸戊乙奎醚(penehyc