乳腺癌诊疗常规

乳腺癌诊疗常规一．诊断要点（一）临床表现⒈症状⑴无痛性肿块：常是促使患者就诊的主要症状。⑵乳头溢液：乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。⑶乳头和乳晕异常：表现为表皮脱屑、糜烂、回缩、固定。⒉体征⑴乳腺检查①肿块：部位、大小、数目、活动度、硬度、形态及边界。②乳房皮肤：有无皮肤水肿、皮肤粘连、浅表静脉曲张、类炎症表现、皮肤溃疡、卫星结节。③乳头乳晕：有无表皮脱屑、糜烂、回缩、固定、乳头溢液。⑵区域淋巴结检查：部位、大小、数目、硬度、活动度、是否融合、是否疼痛。（二）实验室诊断血常规、肝功能、肾功能、CA125、CA15-3、CEA。（三）影像学诊断⒈乳腺X线照相⒉超声显象检查⒊热图象检查⒊热图象检查⒋近红外线扫描⒌CTMRI⒍PET检查（四）病理学诊断⒈脱落细胞学检查⒉细针吸取细胞学检查⒊活组织检查（ER/PRHER-2检测）+（五）其他检查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓检查、心电图。二、诊断（一）TNM分期美国癌症联合委员会TNM分期系统（2005年）T ()Tx 原发肿瘤无法评估To 无原发肿瘤证据Tis 、小叶原位癌(LCIS)、乳头Paget病无肿瘤者T1 肿瘤最大直≤2cmT2 2cm≤5cmT3 T4 任何肿瘤大小侵及胸壁或皮肤（局限于患侧乳腺的皮肤卫星结节）和炎性乳癌N （区域淋巴结）NX区域淋巴结无法评估(如已先期切除)+N0 无区域淋巴结转移N1 ,可活动N2 移至内乳淋巴结，但无腋下淋巴结转移N3 者，肿瘤已转移至同侧内乳淋巴结及同侧腋下淋巴结M （远处转移）MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移（二）临床分期（二）临床分期0期 TisN0M0Ⅰ期 T1 N0M0ⅡA期 T0-1 N1T2 N0M0ⅡB期

T2 N1T3 N0ⅢA期 T0-2 N2M0T3 N1-2M0ⅢB期 T4 N0-2M0ⅢC期 任何TN3M0Ⅳ期 任何T任何NM1（三）病理分类（三）病理分类⒈非浸润性癌⑴小叶原位癌⑵导管内癌Paget病⒉早期浸润性癌⑴小叶癌⑵导管癌⒊浸润性特殊型癌⑴乳头状癌⑵髓样癌⑶小管癌⑷腺样囊性癌⑸粘液腺癌⑹鳞状细胞癌⒋浸润性非特殊型癌⑴浸润性小叶癌⑵浸润性导管癌⑶单纯癌⑷硬癌⑸髓样癌⑹腺癌⑺大汗腺癌三、治疗（一）治疗基本原则⒈非浸润性乳腺癌⑴导管内癌①弥漫性病变（≥2象限）或切缘阳性，行全乳切除术。②单中心性病变，且切缘阴性，行局部肿块切除术加放疗或全乳切除术。如果肿块小于0.5cm，低分级，可行单纯局部肿块切除术。ER/PR（+）患者可考虑内分泌治疗。⑵小叶原位癌①观察。②预防性双侧乳房切除术。ER/PR（+）患者可考虑内分泌治疗。⒉浸润性乳腺癌⑴Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期乳腺癌①局部肿块切除术加腋窝手术分期，化疗后放疗或放化疗同步，淋≥4枚，放疗靶区为整个乳腺和锁骨上区，考虑内乳区放1～3和内乳区放疗；淋巴结为阴性，放疗靶区为整个乳腺。≥41～3枚，考虑≤5cm和切缘＜1mm≤5cm和切缘≥1mm，化疗后不放疗。肿块0.6cm～1.0cm，有预后不良因素，考虑化疗；肿块＜0.5cm，不化疗。ER/PR（+）患者加用内分泌治疗。如淋巴结为阴性，肿块＜0.5cm0.6cm～1.0cm，无预后不良因素，不需要内分泌治疗。⑵Ⅱ、ⅢA期乳腺癌术前化疗指南3～4ER/PR（+）加用内分泌治疗。②术前化疗3～4周期，部分缓解但肿块不可切除或无变化或进展者，行全乳房切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR（+）加用内分泌治疗。⑶Ⅲ期乳腺癌,,行全乳房切,应对内乳区放疗。②术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,无反应者,行术前放疗，有反应者,遵循上述治疗原则；仍无反应者,个体化治疗。⑷复发/Ⅳ期乳腺癌①局部病变全乳切除术后复发，行外科手术加放疗，然后化疗。乳房肿块切除术加放疗后复发者行全乳切除术，然后化疗。②全身病变A:ER（+）PR（+），仅骨和软组织转移，无内脏转移者，如一B:Her-2(+)，HerceptinHer-2(-)3周期无效或ECOG≥3（二）治疗方法⒈术后化疗代表方案⑴CMF方案CTX100mg/m2p.od1-14MTX40mg/m2iv 、d85-Fu600mg/m2iv d1、d828天为1个周期，共6个周期⑵FAC方案5-Fu 500mg/m2 iv d1、ADM 50mg/m2 iv d1CTX 500mg/m2 iv d121天为1个周期，共6个周期⑶AC方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivd121天为1个周期，共4个周期⑷CAF方案CTX100mg/m2p.od1-14ADM30mg/m2ivd1、85-FU500mg/m2ivd1、828天为1个周期，共个6周期⑸EC方案E-ADM100mg/m2ivd1CTX830mg/m2ivd121天为1个周期，共8个周期⑹AC→paclitaxel方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivd12114后接紫杉醇175-225mg/m2 静注3小时d121天为1个周期，共4个周期⑺剂量密度AC→paclitaxel方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivd11414后接紫杉醇175mg/m2 静注3小时d114天为1个周期，共4个周期⑻剂量密度A→T→C方案ADM 60mg/m2 iv d11414后接紫杉醇175mg/m2 静注3小时d11414后接CTX 600mg/m2 iv d114天为1个周期，共4个周期⑼TAC方案多西紫杉醇75mg/m2 iv ADM 50mg/m2 iv d1CTX 500mg/m2 iv d121天为1个周期，共6个周期⑽A→CMF方案ADM 75mg/m2 iv d12114后接CTX600mg/m2ivd1MTX40mg/m2ivd15-Fu600mg/m2ivd121天为1个周期，共8个周期⑾E→CMF方案E-ADM 100mg/m2 ivd1114后接CTX 100mg/m2 p.od1-14MTX 40mg/m2 iv、85-Fu 600mg/m2 ivd1、2814或CTX 750mg/m2 ivd1MTX 50mg/m2 iv5-Fu 600mg/m2 iv21天为1个周期，共4个周期⑿FEC方案CTX75mg/m2p.od1-14E-ADM60mg/m2ivd1、85-Fu500mg/m2ivd18以磺胺甲基异恶唑支持28天为1个周期，共6个周期⒉术后放疗⑴保乳术后放疗技术①乳腺切线野照射技术：不作腋锁照射时，应在锁骨头下缘水平。如作腋锁野照射时，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皱襞下2cm，外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴野相邻接。切线野的宽度足以包括全部乳腺组织及小部分肺组织在2～3cm1.5～2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。②瘤床局部补量技术电子束放疗技术：首先确定原发灶的位置，照射野应超过肿瘤边2-3cm。③乳腺调强放疗技术A．常规分割调强放疗：指先进行全乳调强放疗，待结束后再进行瘤床所在象限调强放疗，剂量分割方式始终是常规分割。B．SIB调强放疗：指全乳调强放疗的同时实现瘤床加量的调强放疗方式。C疗。⑵根治术后放疗技术5cm，上界为锁骨上野下缘，下界为第3～4肋水平。常规内乳野参考点设于cm深度。②胸壁野：—/外界；下缘视手术范围而定，一般为手CT测得的胸壁厚度而定，90%以上。乳腺切线野照射技术：同上所述。③腋锁野：上界平环甲膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达上3～5cm（铅挡肱骨头），下1cm平行向外延伸至腋前31.5cm,下界同腋锁野的下界，外界与腋锁野肱骨头1cm肱骨头。腋后野的处方计量参考点为腋中2cm5～6cm。50GY/5周，保乳术后全乳切线总50GY/51.8～2.0GY。3．术后内分泌治疗⑴绝经前，服用他莫昔芬2～3年±5555年，未绝经不进一步内