重症肺炎的诊断与治疗课件

重症肺炎的诊断与治疗湖南省人民医院儿科医学中心李云10/14/20221【概述】肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变10/14/20222万方医学网2012年度5192011年度4772010年度3582009年度

1022008年度752007年度

492006年度

532005年度

452004年度

392003年度

342002年度

212001年度22

重症肺炎10/14/20223重症肺炎的诊断指标临床症状体征胸片改变病原学检查血气分析变化10/14/20224【重症肺炎的临床表现】起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状年幼儿可因气促而无其它表现体格检查呼吸增快，肺部固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气时明显可见呼吸困难及发绀，鼻翼扇动及三凹征严重病例可致通气与换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留10/14/20225重症肺炎发生因素病变范围大小，多部位感染病原学相关因素金葡菌、腺病素、流感支原体基础疾病先天性心脏病，先天性疾病、继发与原发免疫缺陷年龄因素小婴儿早产儿再次感染院内感染并发症全身与局部并发症非母乳喂养、空气污染、营养不良未接种麻疹疫苗治疗误区10/14/20227【实验室检查】1．炎症介质的检测可对重症肺炎做出早期诊断，常用实验室指标有：外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），但是其早期诊断的敏感性较差。早期反映重症肺炎的血清降钙素原（Procalcitonin,PCT）是细菌感染标志物10/14/20228PCT：临床应用范围

7Note：﹢，中等；﹢﹢，好；﹢﹢﹢，强；？，未知PCT的临床应用及与不同疾病的相关性Schuetzetal.BMCMedicine2011,9:10710/14/2022102．内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。3．X-线检查是肺炎诊断的重要依据。但在发病6-24小时内，病灶小于2mm，X-线检查难于显现。重症肺炎的X-线有变化快，病变范围广等特点10/14/202211（一）重症肺炎的诊断标准

（1）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者;（2）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）;（3）有心力衰竭者或/和中毒性脑病或/和中毒性麻痹等；（4）肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影者;（5）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎10/14/202212中华医学会儿科分会呼吸学组婴幼儿重症肺炎（1）婴幼儿：腋温≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食（2）年长儿重症肺炎：腋温≥38.5℃，呼吸≥50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征10/14/202214WHO重症肺炎标准WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎10/14/202215（二）累及其他器官衰竭诊断标准10/14/202217呼吸衰竭临床表现：轻症呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝10/14/202218呼吸衰竭重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变10/14/202219呼吸衰竭血气指标：Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2<6.67kPa(50mmHg)。Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。〔中症呼吸衰竭PaCO2为6.67～

9.20kPa(即50～69mmHg)，重症呼吸衰竭PaCO2≥9.33kPa(即70mmHg)〕10/14/202220ALL和ARDSPaO2/FiO2≤200mmHgor300mg(1mmHg=0.133kPa),排除了肺部感染加重和心衰引起的肺水肿或肺出血者要考虑ALL和ARDS诊断10/14/202221心力衰竭

1.心率突然超过180次／分或已超过200次／分；2.突然呼吸加快>60次／分；3．突然极度烦躁不安；4．明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿；5．有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大6．肝脏迅速增大如出现1～4项，为可疑心衰，吸氧20-30’，第5项供参考，可诊断为心衰脑钠素检测可作参考10/14/202222抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）血钠≤130mmol/L，血渗透压<275mOsm/kg肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/d临床上无血容量不足，皮肤弹性正常尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度肾功能正常肾上腺皮质功能正常ADH升高（稀释性低钠血症不强调）10/14/202224中毒性肠麻痹

腹部严重膨胀，肠鸣音消失口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物10/14/202225【鉴别诊断】10/14/202227肺结核

儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体重减轻等X线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变，可呈实变影，干酪样肺炎可形成空洞，结核全身播散可形成粟粒样结核PPD可阳性痰中可找到结核杆菌一般抗菌药物治疗无效10/14/202228急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别10/14/202229心脏病心肌病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现，由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治，应加鉴别10/14/202230神经原性肺水肿手足口病并发症；呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线见一侧或双肺大片浸润影10/14/202231【治疗】10/14/202232（一）支持疗法

1、一般支持治疗

①加强护理，提供舒适、安静的环境，耐心护理，保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收②镇静对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40mg/kg（极量1克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用③退热可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚10-15mg/kg或布洛芬5-10mg/kg10/14/202233④止咳化痰中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴,（30mg加入30-50ml糖水中静脉滴注）,口服复方福尔可定,氨溴索雾化⑤有喘息者加用平喘药物，如舒喘灵每次0.15mg/kg，加布地奈德1mg泵雾化治疗，每6-8小时一次；或口服。⑥对鼻粘膜肿胀明显者可用0、5%麻黄素滴鼻以减轻症状。⑦注意消毒隔离，防止院内感染10/14/2022342、通气支持疗法⑴保持气道通畅及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功，以保证组织有足够的氧供。可选择0.9%NaCl作雾化液,利用其高渗透浓度吸收水分,使痰液变稀易于排出,雾化之后及时吸痰10/14/202235⑵给氧⑵给氧给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一。缺氧的患儿不一定出现紫绀，烦躁不安可能是缺氧的一种表现。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平10/14/202236⑵给氧①单有气促者可经鼻导管、浅鼻管或鼻塞法给氧，1-2L/min②对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩、头匣、高频通气及经鼻持续正压给氧法（NCPAP）；CPAP指征：吸入氧浓度≥50%，PaO2<8.0kPa(60mmHg);

PaCO2<9.33kPa(70mmHg）CPAP时，压力维持在2-5cmH2O；10/14/202237⑵给氧③对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容型呼器机为好，开始时潮气量定10-15ml/kg，压力可稍高，SIMV通气模式。进行氧疗的患儿，必须监测呼吸频率及呼吸方式、心率、体温、经皮血氧浓度、血气分析等指标10/14/2022383、营养支持治疗机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养不良,进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降,患儿易发生二重感染加快全身衰竭供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及维生素的供给营养支持注意点：①过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强，即对二氧化碳的通气反应明显增加，每分钟通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复胃肠营养时应注意防止返流进入呼吸道与窒息10/14/2022394、液体支持疗法每日液量60-80ml/kg.d,以葡萄糖与生理盐水4:1或5:1的量静脉输入发生低血钠症,血钠低于125mmol/L,注射高渗盐水(3%盐水6～12ml/kg,可使血钠提高5～10mmol/L)血钠补充计算公式:需补充mmol数=(130-实际测定钠mmol)x0.6x体重(kg),先补充1/2,余量酌情10/14/202240代谢性酸中毒者：BE在-10以下给予5%碳酸氢钠，计算：BEх0.3x体重(kg)=所需碱性液mmol数(1mmol相当于5%碳酸氢钠1.7ml),无条件下可2.5～5ml/kg加糖水稀释成1.4%浓度静脉输注低钙症者的危重患儿由于钙内流所致低钙,一般不需要补钙,对于对于婴儿及较长的严重患儿可静滴10%葡萄糖酸钙10～20ml/日4、液体支持疗法10/14/2022415、免疫支持治疗有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用，但一般不作为常规治疗，应用方法：①静脉用丙种球蛋白（IVIG）200～400mg/(kg.d),用2-3天②抗病毒IgG纯化特异性抗IgG③输血对重症肺炎、营养不良或体弱患儿可酌情输注血浆或新鲜血作为支持疗法10/14/2022426、激素治疗对严重的肺炎，有效抗生素控制感染的同时，可在下列情况下应用激素：①中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热等②毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用③早期胸腔积液。用药时间3-5天，可选用甲基强的松龙每次2～4mg/kg，2-3次/天。或地塞米松0.3～0.5mg/kg，2-3次/天10/14/202243（二）抗生素合理使用10/14/202244抗生素选择原则抗生素选择原则:①静脉使用;②足量、足疗程,一般10d~14d,重症3~4周;③根据细菌培养及药敏结果选择敏感抗生素;④依病人具体情况选药;⑤可联合应用抗生素;⑥重症病毒性肺炎可预防应用抗生素抗感染10/14/202245HAP（1）抗生素应尽早使用；（2）基于局部情况和药代动力学的足够剂量及个体化用药；（3）选择具有良好肺穿透性的抗生素；（4）降阶梯治疗（De-Esdationtherapy,DET），即最初采用广谱抗生素经验性重拳出击治疗，随后根据病原学检查结果及临床反应适时地改为相对窄谱、针对性强的抗生素，可改善患者预后，减少细菌耐药，避免广谱抗生素治疗的不良反应或并发症，并减低费用10/14/2022462、几种不同情况的抗生素使用⑴肺炎早期多以革兰氏阳性细菌较多见，重症通过静脉给药，两种抗生素细菌感染无效时应在3天左右及时调整抗生素的种类治疗时间一般7-14天，出现并发症者应根据病情延长治疗时间10/14/202247⑵抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与浓度依赖性抗生素，目前儿科所用抗生素以青霉素类及头孢菌素为主，此类药物均为时间依从性药物，多数药物的半衰期时间短，MIC90相对时间短，每天用药应6-8小时一次，有利于药物产生最好的疗效及防止细菌的耐药菌产生。青霉素类及头孢菌素类应用时将计算的量加入30-50ml的生理盐水中静脉滴入10/14/20224810/14/20224910/14/202250⑶选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。重症肺炎需选用二种抗生素联合应用10/14/2022513、常用抗生素剂量和疗程①剂量详见表１②疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后３～７日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程７～１０日流感嗜血杆菌肺炎１４日左右葡萄球菌肺炎，尤其ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ疗程宜适当延长，平均２８日左右肠杆菌肺炎１４～２１日左右铜绿假单胞杆菌肺炎２１～２８日左右支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需２１日或更长，真菌性肺炎疗程则需１～２个月左右10/14/202252表常用抗生素剂量和方法10/14/202253抗生素剂量[mg/(kg#次)最大剂量(g/次给药间隔和给药途径青霉素青霉素G(penicillinG)次)常用剂量2~5万U/(kg#大剂量5~10万U/(kg#次q6h肌肉注射或静滴q6h肌肉注射或静滴青霉素V(penicillinV)8~12q6~8h口服氨苄青霉素(ampicillin)25~502q6~8h口服或肌注或静滴羟氨苄青霉素(amoxicillin)15~251q6~8h口服10/14/202254抗生素剂量[mg/(kg#次)最大剂量(g/次给药间隔和给药途径青霉素青霉素G(penicillinG)次)常用剂量2~5万U/(kg#大剂量5~10万U/(kg#次)q6h肌肉注射或静滴q6h肌肉注射或静滴青霉素V(penicillinV)8~12q6~8h口服氨苄青霉素(ampicillin)25~502q6~8h口服或肌注或静滴羟氨苄青霉素(amoxicillin)15~251q6~8h口服10/14/202255羟苄青霉素(carbenicillin)25~50296h肌肉注射或静滴美洛西林(mezlocilin)753q6~8h肌肉注射或静滴哌拉西林(piperacillin)25~502q6~8h肌肉注射或静滴苯唑青霉素(oxacillin)12.5~502q6~8h静滴氯唑青霉素(cloxacillin)12.5~502q6~8h静滴10/14/202256氨苄青霉素+舒巴坦(ampicillin/sulbactam)

(25/12、5)(1/0.5)q6~8h静滴羟氨苄青霉素+克拉维酸(25/5)(1/0.2)q6~8h静滴替卡西林+克拉维酸(ticarcillin/clavulanicacid)

(75/5)(3/0.12)q6~8h静滴哌拉西林+他佐巴坦(piperacillin/tazobactam))(50/6.125(2/0.125)q6~8h肌肉注射或静滴10/14/202257头孢菌素类头孢拉啶(cefradine)

15~251q6~8h肌注或静滴或口服头孢唑啉(cefazolin)15~251q6~8h肌肉注射或静滴头孢羟氨苄(cefadroxil)15~251q12h口服头孢克洛(cefaclor)100.5q8h口服头孢呋新(cefuroxime)15~251q8h肌肉注射或静滴头孢噻肟(cefotaxime)502q8h静滴10/14/202258头孢曲松(ceftriaxone)

502qd静滴或肌肉注射头孢哌酮(cefoperazone)!头孢他啶(ceftazidime)15~251q8h静滴头孢哌酮+舒巴坦(cefoperazone/Sulbactam)(10/10)(1/1)q8h静滴头孢吡肟(cefepime)30~501.5q8~12h静滴或肌肉注射氨基糖苷类1)丁胺卡那霉素(amikacinqd)6~80.5qd肌肉注射或缓慢静滴10/14/202259庆大霉素(gentamycin)5~70.2qd肌肉注射或缓慢静滴大环内酯类红霉素(erythromycin)150、5q8h口服q12h静滴罗红霉素(roxithromycin)40、15q12h口服阿奇霉素(azithromycin)100、5qd连服3d,停药4d为一疗程克拉霉素(clarithromycin)100、5q12h口服其他万古霉素(vancomycin)10~150、5q6~8h静滴利奈唑胺10Q8h静或口服替考拉林10Q12h-qd利福平(rifampin)60、3bid口服氨曲南(aztreonea)15~250、5q6~8h肌肉注射或静滴亚胺培南(imipenem)150、5q6h静滴美洛培南(meropenem)10~200、5q8h静滴10/14/202260克林霉素(clindamycin)100、45q6~8h静滴甲硝唑(metronidazole)12、50、5q12h静滴抗真菌药氟康唑(fluconazole)60、2qd静滴二性霉素B(amphotericinB)初始0、1~0、2,渐增至10、05qod~qd静滴5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine)115~25q6~8h静滴酮康唑(ketoconazole)4~80、4qd1次顿服咪康唑(miconazole)10~150、6q8h静滴伊曲康唑(itraconazole)2~40、2qd1次顿服伏立康唑4Q12h静滴卡帕芬净50mg/M270mg/M210/14/2022614、病原菌已明确时抗生素选择肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素Ｇ或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素Ｇ，但剂量要加大（见表１），也可选用第１代或第２代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素，青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟10/14/202262流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素＋克拉维酸）或（氨苄青霉素＋舒巴坦），备选第２、第３代头孢菌素或大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）10/14/202263葡萄球菌：ＭＳＳＡ、ＭＳＳＥ首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第１代、第２代头孢菌素，ＭＲＳＡ、ＭＲＳＥ首选万古霉素或联用利福平10/14/202264卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素＋克拉维酸），备选第２代或第３代头孢菌素或新大环内酯类肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌等）：首选头孢曲松或头孢噻肟、单用或联用丁胺卡那霉素、备选有（替卡西林＋克拉维酸）或氨曲南或美洛培南或第４代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素10/14/202265铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林＋克拉维酸）或（哌拉西林＋他唑巴坦）或美洛西林或头孢他啶或（头孢哌酮＋舒巴坦）或头孢吡肟，单用或联用氨基糖甙类抗生素（丁胺卡那霉素或庆大霉素），备选有氨基糖甙类联用氨曲南或亚胺培南10/14/202266Ｂ族链球菌：首选青霉素Ｇ或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大厌氧菌：首选青霉素Ｇ联用克林霉素或甲硝唑，或（羟氨苄青霉素＋克拉维酸）或（氨苄青霉素＋舒巴坦）单核细胞增多性李司特菌：首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素10/14/202267嗜肺军团菌：首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联用利福平。百日咳杆菌、支原体、衣原体：选用大环内酯类抗生素。真菌：首选氟康唑（一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌）、伊曲康唑（一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌）10/14/202268(三)．并发症治疗10/14/202269心力衰竭

①西地兰0.02～0.04mg/kg，缓慢静脉注射，首剂给饱和量的一半，余量2次，间隔4～8h给予，末次给药后12h开始用维持量，剂量为饱和量的1／5～1／4，密切注意病情变化，心衰控制停用②利尿剂常与强心剂合用，注意排钾利尿剂引起钾丢失③低钙患儿宜早期补钙，注意钙剂与强心剂的协同作用，钙与罗氏芬不能同时应用④血管活性药物中常用酚妥拉明，每次0.5～1.0mg，最大剂量不超过10mg，静脉滴注，必要时1-8小时重复使用10/14/202270血管活性药米力农对心衰研究10/14/202271米力农是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，一种非儿茶酚胺、非洋地黄类的正性肌力药，在治疗CHF和扩血管等方面发挥了越来越重要的作用用米力农注射液以0.25～0.5ug/(kg·min)静脉滴注,每日8～24h不等,米力农依据病情使用2～4d,用药期间应监测心率、心律、血压10/14/202272中毒性脑病①脱水治疗包括渗透性脱水剂、利尿剂、激素及适当限制入水量甘露醇每次0.25