妊娠与血栓课件

妊娠与血栓

pregnancyandthrombus

概念

妇女在妊娠期或产褥期发生的下肢静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症.它是妊娠期和围产期死亡的重要致死因素之一。不论是先天性和后天性血栓栓塞症，其危险因素均在流产、胎儿生长受限和先兆子痫等疾病中起着重要作用。为了母亲和胎儿的安全，应当有效预防、及早诊断和恰当治疗孕产妇下肢深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。发生率

下肢深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症占妊娠相关死亡的40%。妊娠期妇女发生血栓的危险性比同龄女性高5倍。孕产期静脉血栓栓塞症发生率为0.55-1.2/1000次分娩，深静脉血栓未经治疗者的肺栓塞率为16%，死亡率13%。74.8%的深静脉血栓发生在分娩前，其中一半发生在孕15周前,产褥期静脉血栓栓塞症发生率更高。妊娠期肺动脉栓塞的来源主要为下肢的深静脉血栓和盆腔的深静脉栓塞。原因：

血管壁损伤血液高凝状态血流缓慢

其他因素血管壁损伤：血管壁的改变无论任何机械性的或化学性的原因，促使血管壁内皮损伤以及各种不同原因造成的血管炎，都可成为血栓形成的因素，例如巨大胎儿、羊水过多、双胎等。巨大子宫压迫腹盆腔动静脉使内皮受损，又如手术中直接压迫血管，感染、产后脓毒血症等，均可导致血管内皮细胞损伤。血流缓慢：妊娠期血容量平均增加45%左右，心排血量增加30%～50%，孕妇的静脉扩张明显增加，使血流速度明显减慢。增大的子宫压迫腹盆腔静脉，下肢静脉压增高，造成盆腔及下肢静脉血液淤滞。目前认为Ｃ蛋白、Ｓ蛋白及抗凝血因子Ⅲ缺乏,抗磷脂抗体也有关系.其他因素：病理生理：

三大原因易发因素下肢深静脉血栓血栓静脉炎症状脱落右心室（早期被击碎）肺动脉栓塞肺血栓栓塞症病理解剖1.孕妇营养2.活动和休息:散步为最佳的活动形式，每天2－3次，每次30分钟3.乳房护理：良好的胸罩，按摩乳房增强乳头韧性4.自我监测：18－20周开始数胎动，称体重5.指导胎教：音乐、与胎儿交谈、抚摸孕妇腹壁6.指导孕妇用药：遵医嘱用药7.个人卫生：包括生活习惯、淋浴和会阴清洁8.性生活：怀孕早期和临产前6－8周禁止性生活下肢深静脉血栓诊断：

浅静脉血栓浅部血栓性静脉炎全身反应轻局部症状较明显有明显的疼痛与压痛疼痛于2～4周内减轻或消失诊断：

深部静脉血栓，下肢的深静脉血栓形成的体征及症状多变取决于闭塞程度及对炎症反应的强度。深部静脉血栓形成的早期往往症状不明显。病变发生1周后开始有低热，脉率快，白细胞轻度升高。约55%发生于分娩或手术后3周内。一般发病在产后7～10天。最早在第2天。迟在6周之内都存在一定的危险性，若孕妇在未孕前已存在血栓形成倾向或已有既往血栓栓塞史，在妊娠后3个月内多发生血栓。本病多发生在下肢和盆腔，下肢左侧多于右侧。原因是左髂总静脉在髂总动脉之下因局部受压，来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧所致。诊断：肢体肿胀：静脉血栓形成引起血流返回障碍由于大小静脉及毛细血管缺氧致，使其管壁内皮细胞缺氧产生炎症毛细血管壁渗透性增强造成组织水肿，肢体水肿。并且动脉常伴有痉挛，淋巴淤滞和回流障碍。肢体肿胀加重血栓在髂股静脉或股静脉上端时起病急疼痛剧烈。典型的累及下肢的血栓静脉炎称股白腿;血栓累及从足到髂股区的深静脉系统反射性动脉痉挛可造成肢体苍白发凉和脉搏减弱。这时很可能已有相当数量的凝血块。有小腿肌肉腘窝腹股沟内侧等处压痛Homan征阳性。诊断：

疼痛：由于静脉血栓形成后其管壁及其周围炎症导致血栓形成处周围疼痛。浅静脉血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位压痛为主；深部髂静脉股静脉血栓形成多以胀痛大腿内侧痛压痛为主；小腿部以深部病变处压痛为主。

诊断：

肺栓塞典型表现为活动后突发呼吸困难，胸痛，青紫，频死感。甚至低血压、休克、心衰、昏迷及猝死.有时很难与心梗区别.辅助检查：

超声.磁共振.CT.心电图及有关化验检查。凝血系统，蛋白C和蛋白S检查。D二聚体(D-dimer)检测。临床上将D-dimer检测作为在致死性。

MR-T1像肺动脉造影典型病例静脉血栓治疗：一旦确诊就应根据其种类及病情采取积极治疗以防止血栓继续发展和脱落造成肺栓塞一般治疗在静脉血栓形成的起病3～4天之内或血栓机化以后即发病7天以上应做以下处理(1)绝对卧床休息1周对发病7天以后患者也应卧床休息1周但不应长期卧床以防新的血栓形成(2)抬高患肢有利于静脉回流和消肿(3)患肢可使用弹力绷带促进静脉回流一直用到血栓彻底吸收为止(4)用硫酸镁(50%)液加温到50℃左右湿敷硫酸镁有解痉止痛和消肿作用纱布干了即换1天反复多次。我们给予红外线赵射(神灯),每天两次.(5)镇静止痛可用阿司匹林吲哚美辛(消炎痛)布洛芬(芬必得)一类口服。(6)抗感染治疗使用抗生素治疗或预防感染抗凝血治疗

以肝素为主肝素是一种酸性多糖，平均分子量为16000，不易透过胎盘，半衰期为1～2h。在体内4～6h完全被破坏，停止治疗后凝血机制很快恢复正常。肝素的主要作用是直接抑制活化的第X因子，灭活凝血酶和与血小板结合被抑制阻止血小板聚集和释放促凝的物质。肝素的不良反应是血小板减少出血和脱钙。低分子肝素的不良反应小，但它对部分活性凝血酶时间(APTT)测定不敏感，因之剂量过大常被忽视。可用硫酸鱼精蛋白中和所以安全性大。目前我科用低分子肝素钙4100U皮内注射。一天两次。华法林（进口）3mgqd.一周一次凝血功能检查。肝素的禁忌证

(1)全身或局部有活动性出血(2)各种原因的凝血障碍(3)恶性高血压(4)胃肠道或泌尿道溃疡(5)空洞性肺结核(6)脑出血(7)急性感染性心内膜炎(8)重度肾功能不全(9)产前(包括剖宫产)6～8h和产后24h内另外的抗凝剂是双香豆素其中华法林(warfarin)半衰期长达32h12h开始起作用可以透过胎盘使胎儿畸形和出血死胎所以孕期不用。产后的静脉血栓其治疗和非孕妇相同可以静脉使用肝素使部分活性凝血酶时间延长到正常的1.5～2.5倍在使用肝素的第1天就可以开始使用华法林口服华法林能抑制依赖维生素K的凝血因子。华法林对新生儿无影响所以不是母乳喂养的禁忌证但是产妇必须采用可靠的避孕方法因为华法林有对胎儿致畸作用(进口者3毫克每天一次)抗血小板药

(1)阿司匹林：抑制前列环素(PGI2)和血栓素(TXA2)，每天小剂量60～80mg阿司匹林可透过胎盘使新生儿发生水杨酸中毒80mg/d可使血小板产生血栓素减少98%(2)氯米芬(Dipyridamole;persantin)：可抑制血小板产生血栓素剂量50～75mg三次/d(3)复方丹参片：亦有抗血小板凝集作用12～20ml加入5%葡萄糖液500ml静滴

其他治疗方法1.降低血液黏度常用的为右旋糖酐-40U每天500ml静滴2.血栓溶解治疗栓溶药物最好在血栓形成1～3天内使用首次剂量要大药物以链激酶和尿激酶为常用3.手术治疗对血栓性静脉炎经药物治疗不见效做切除病变血管同时近端静脉结扎对深层静脉血栓如髂股静脉血栓在发病2天以内或经溶栓治疗不见效伴有血流梗阻明显者可行手术取栓术必要时行高位静脉结扎术以防血栓脱落造成致命的肺栓塞4.中药治则为清热解毒凉血化瘀可用五味消毒饮和失笑散加牡丹皮赤芍鱼腥草益母草可用消栓通脉汤(丹参川芎当归三棱牛膝水蛭土鳖虫穿山甲)加味.孕期血栓形成终止妊娠方法1、浅静脉血栓或较陈旧的血栓患者终止妊娠方法同正常妊娠。2、深静脉血栓尤其是短期内形成血栓患者，以剖宫产终止妊娠，并减少活动。预防

已有血栓形成三因素时可服小剂量阿司匹林40～80mg/d和氯米芬150～200mg/d联合应用防血栓形成，复方丹参液10～20ml加低分子右旋糖酐500ml静滴持续7～10天。低分子肝素钙：4100U皮内注射每天一次（若产后，需要在产后24小时用，或者产前12小时）误区1、下肢胀痛误认为缺钙2、下腹胀痛、腰骶沉重误认为骨盆疼痛综合症3、胸闷、心慌、误认为心脏疾病4、大腿内侧痛误认为坐骨神经痛VTE风险评估年龄为41-46岁下肢水肿（现患）静脉曲张肥胖（BMI≥25）口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或者产后（＜1个月）不明原因死产、习惯性流产（≥3次）早产