神经系统检查法与昏迷病人的检查法

神经系统检查法一、一般检查：（同内科）

（一）、意识状态：患者的神志是否清楚1、嗜睡患者处于病态的睡眠状态,能唤醒,唤醒后能配合检查及回答问题,停止刺激后又入睡.2、昏睡患者处于熟睡壮态,较重的疼痛较响的言语刺激方可唤醒,醒后能做简单模糊的回答,刺激停止后又转入熟睡.3昏迷不能与外界建立接触,刺激不能使其恢复清醒.浅昏迷时对疼痛有躲避反应,深昏迷时无反应,中昏迷疼痛反应消失,四肢完全处于瘫痪状态,腱反射亢进,病理反射阳性,角膜反射,光反射,咳嗽反射和吞咽反射减弱.（二）精神状态：是否正常，如欣快、沉默、兴奋躁动、话多、幻觉、妄想。（三）智能方面：记忆力、计算力、判断力、定向力。（四）头头颈部：：1、头颅：大大小（脑脑积水，，小头畸畸形）畸形（尖尖头、扁扁头、舟舟状头））囱门、颅颅缝2、面面部：血血管痣、、眼球（（凹、凸凸）角膜膜（K--F环））3、颈部部：发低低，颈短短，多见见于颅底底凹陷，，颈部有有无活动动受限，，颈椎有有无压痛痛，颈动动脉搏动动是否对对称。4、头颈颈部杂音音，眼眶眶、头顶顶、乳突突、锁骨骨上窝、、下颌角角（颈总总A分叉叉处）5、躯干干及四肢肢，畸形形，脊柱柱有无前前凸、后后凸、侧侧凸，脊脊膜膨出出，脊突突压痛及及反跳痛痛。手足指（（趾）发发育畸形形，弓形形足二、颅神神经的检检查Ⅰ、嗅N让患者闭闭目，先先压住病病人一侧侧鼻孔，，用香水水等有味味道液体体靠近另另一侧鼻鼻孔，两两侧交替替试。如如嗅N损损害后，，嗅觉减减退或消消失，注注意识别别嗅觉减减退是否否鼻腔本本身的疾疾病。Ⅱ、视N（1）视视力精确确法（视视力表））粗试法①视视力小于于１.0为视力力减退②明明显视力力障碍：：眼前几几米手指指、手动动③严严重视力力障碍：：可用电电筒光检检查，有有无光感感④完完全失明明光感消消失注意（白白内障、、屈光不不正、及及角膜云云翳）（2）视视野：视视野是指指患者正正视前方方，眼球球不动时时能看到到的范围围，正常常的范围围颞侧900下侧700上侧及鼻鼻侧各600。手试法法：与患患者面对对面，距距0.5米让患患者遮住住一个眼眼，注视视对方的的鼻尖，，从上下下、鼻侧侧、颞侧侧、鼻上上下、颞颞上下8个方向向由外向向内移动动，如看看到手指指即是视野，两两侧重复复。视N病变变——患患侧全盲盲视交叉———两眼眼颞侧偏偏盲，见见于垂体体瘤视束———两眼同同向偏盲盲，见于于颞叶肿肿瘤视辐射———对侧侧上象限限盲精确的可可用视野野计（3）眼眼底：在在暗处，，正视前前方，勿勿移动右——对对右眼左左对对左、右右手持镜镜，站在在患者右右侧，看看右眼，，不散瞳瞳注意：视视N乳头头的形态态（正常常：卵圆圆或圆形形），大大小、颜颜色（淡淡红）、、边缘清清、及生生理凹陷陷血管———A-鲜鲜红，V———暗红A：V=2：：3A变细，，如银丝丝样，AV交叉征征视N乳头头水肿———颜色色变红、、边不清清、生理理凹陷消消失、、静脉脉增粗、、迂曲、、怒张。。严重片片状出血血，点状状出血，，火焰状状出血视N萎缩缩——颜颜色变苍苍白原发———边清，，视N直直接受压压继发———边不清清Ⅲ、Ⅳ、、Ⅵ（动动眼、滑滑车、外外展N））这三对颅颅N管眼眼球运动动，因此此可同时时检查首先注意意：眼裂———大小1、外观观眼眼睑———下垂眼位———有无突突出或下下陷斜视视瞳孔———形状大大小是否否对称上直肌向上下斜肌2、眼球球运动下下直肌肌向下上斜肌内直肌———内收收外直肌———外展展瞳孔扩约约肌如动眼N麻痹———眼睑睑下垂，，眼球外外展位，，瞳孔散散大滑车N麻麻痹———多合合并动眼眼N，单单独少见见（上斜斜肌麻痹痹，外展展N麻痹痹——内内斜视如一侧瞳瞳孔缩小小，眼球球内陷，，同侧面面部出汗汗少由于于颈交感感N损害害，双瞳瞳孔缩小小,可见见于老年年人,桥桥脑病变变等.由由于损损伤两侧侧交感神神经.感觉（（核性呈呈葱皮样样分离性性感觉障障碍，周周围性各三三叉分布布区）咀嚼（（运动动、颞肌肌，咬肌肌）———力量，，有无三叉N萎萎缩缩下颌有有无偏斜斜，下颌颌偏向患患侧角膜反射射——下下颌反射射Ⅶ、表表情肌肌为主面N运运动：：做皱额额，闭眼眼，露齿齿、鼓腮腮及吹哨哨动作（区别周周围性，，中枢性性）口角角歪向健健侧味觉：甜甜、咸咸、酸、、苦（舌舌前2//3味觉觉)Ⅷ、蜗蜗N———传导听听受损后后可出现现耳鸣耳耳聋觉———听力力—表音。音音叉检查查：声音音由远向向近伟伯（额额正中线线）耳聋聋的性质质，用128HE的音音叉正常气导导＞骨骨导传传导性性：骨导导＞气导导N——气气导＞＞骨导导前庭N———平衡衡，损害害后，眩眩晕呕吐吐眼震和和平衡失失调IX、X运运动动声声音撕哑哑、饮水水发呛、、吞咽困困难，茎茎腭低//悬雍垂偏向向健侧舌咽迷走走感感觉觉——咽咽反射消消失舌后后1/3味觉消消失（舌舌咽N支支配）二者的解解剖舌舌前2/3味味觉（面面N）和功能关关系密切，故故常同时受累累Ⅺ锁锁乳突突肌———转头，，病变时时转头，，耸肩无无力、副N伴伴锁乳突突肌萎缩缩斜方肌———耸耸肩

Ⅻ、舌下下伸舌有无无偏斜，，舌肌萎萎缩，舌舌肌纤颤颤一侧受损损伸舌向向患侧两侧病变变舌不能能伸出三、运动动系统检检查肌力是指指主动运运动时肌肌肉收缩缩的力量量1、肌力0--5级0级完完全全瘫痪Ⅰ级可可看看到肌肉肉收缩，，但不能能产生动动作Ⅱ级肢肢体体能在床床面上移移动，但但离不开开床面Ⅲ级能能离离开床面面，但不不能抵抗抗外来的的阻力Ⅳ级能能抵抵抗外来来的阻力力，但较较正常差差Ⅴ级正正常常肌力2、张力力——肌肌肉静止止状态下下肌肉的的紧张度度。肌张低———肌肉肉松弛，，见于脑脑血管病病急性期期、脊髓炎休克克期、下下运动N元病变变肌张力个个——肌肌肉坚硬硬锥体束损损害———折刀现现象锥体外系系损伤———铅管管样、齿齿轮样强强直3、肌容容：外外观上看看，有无无萎缩或或肥大，，营养状状况注意部位位及范围围，两侧侧对比4、步态态（6种种）（1）偏偏瘫步态态：上上肢内内收，屈屈曲、旋旋前下肢伸伸直、外外旋、足足尖着地地、划圈圈样步态态。见于脑血血管病（2）截截瘫步态态：双双下肢伸伸直、向向内交叉叉、呈剪剪刀步态态。见于截瘫瘫，脑性性瘫痪（3）共共济失调调步态：：重心不不易控制制、摇晃晃不稳，，如醉汉汉步态，，见于小脑脑病变如：深感感觉障碍碍——睁睁眼时稍稍好，闭闭目不能能行走。。（4）慌慌张步态态：（追追重心步步态）（（前冲步步态）起起步困难难，越走走越快，，停步难难。重心心向前，，小步加加速，见见于———震颤颤麻痹（5）跨跨阈步态态：足尖尖下垂，，不能抬抬起，下下肢抬起起很高才才能离开开地面，，足后背背不能走走路，足足尖抬不不起来。。见于腓腓N麻痹痹症病人人（6）摇摇摆步态态，（鸭鸭步）由由于腰肌肌萎缩无无力，脊脊柱前凸凸见于进进行性肌肌营养不不良，小小腿肌假假性肥大大5、共济济运动（1）闭闭目难立立征，双双足并拢拢站立，，两手向向前平伸伸，闭目目后倾斜斜欲倒，，为阳性性小脑病变变（+））小脑蚓部部病变———向后后倾小脑半球球——向向病侧倾倾前庭损伤伤——向向病侧倾倾（2）指指鼻试验验（3）快快复轮替替试验（4）跟跟膝胫试试验（5）直直线征6、不自自主运动动：舞蹈运动动，（老老年、小小孩）手手足徐动动症抽搐肢体无规规律，不不协调，，无目的的运动，，不能控制，，挤眉弄弄眼，伸伸舌。四、感觉觉系统检检查1、浅感感觉（1）触触觉觉用用棉絮触触皮肤的的敏感性性（2）痛痛觉觉用用针刺皮皮肤，疼疼痛障碍碍程度和和部位（3）温温度觉冷冷热热水试验验，见于于脊髓空空洞症2、深感感觉（1）关关节位置置觉足足———拇指方方向和位位置（2）音音叉振动动觉3、皮层层觉（1）实实体觉识识出物体体的形状状、大小小、轻重重、名称称（2）两两点辨别别觉：辨辨别是一一点还是是两点手指3--8mm手手背30mm背背40-70mm手掌8--12mm胸胸40mm五、反射射1、浅反反射角角膜反射射咽咽反反射（1）腹腹壁反射射上上肤壁壁（胸7-8））肥胖老年年人，妊妊娠，腹腹水，急急腹庭中中肤肤壁（胸胸9-10）腹壁反射射消失下下肤壁（（胸11-12）（2）提提睾反射射（L1-2））用竹签签自上而而下，轻轻划大腿腿内侧（3）跖跖反射骶骶（1--2）（4）肛肛门反射射骶（4-5））2、深反反射（1）肱肱二头肌肌反射（（C5--6）（2）肱肱三头肌肌反射（（C6--7）（3）桡桡骨膜反反射（C5-8）（4）腱腱反射（（L2---4））膝盖下下股四头头肌腱上上（5）踝踝跟腱反反射骶（（1-2）阵挛挛、髌阵阵挛、踝踝阵挛3、病理理反射1、Bsbinsk※※1岁以以下小儿儿深睡状状态昏迷迷者可出出现阳性性，往往往为双侧侧。2、Chaddoclc3、Oppenheim沿沿胫骨向向前加压压4、Gordon挤挤压腓肠肠肌5、Hoffmann6、强握握反射额额叶叶病变7、掌颏颏反射8、吸吮吮反射意义：1、腱反反射亢进进，浅反反射消失失，病理理征（++）锥锥体束束受损2、深浅浅反射，，减弱或或消失病病理征征（-））周周围围N病3、深反反射亢进进，浅反反射活跃跃，病理理症（--）为为官官能症4、脑膜膜刺激症症1、提腿腿试验（（Kernig）小于135度角角，伴大大腿后部部疼，窝窝部疼痛痛阳性2、布氏氏征（Brudzinski）抬头后，，双下肢肢不自主主屈曲为为阳性3、直腿腿高举（（Lasegue）((正常90℃))70℃以以内沿坐坐骨N区区疼痛为为阳性4、屈颈颈试验抬抬头后颈颈部疼痛痛为阳性性七、自立立神经功功能检查查1、一般观察察（1）、、皮肤及及粘膜（2）、、毛发及及指甲分分布（3）、、出汗对对称称2、括约约肌功能能，大小小便有无无障碍3、自主主N反射射（1）、、眼心反反射用用手挤挤压眼球球20--30″″正常应应减少10-20次//分，交交感N紧紧张加快快，迷走走N麻痹痹无反应应（2）、、皮肤划划纹试验验在皮肤上上划一条条线，先先白，以以后为红红，为正正常如红线条条较宽，，甚至隆隆起为付付交感N兴奋性性升高，，交交感感N麻痹痹。（3）、、竖毛试试验用用冰块块刺激颈颈部皮肤肤，引起起竖毛反反应，脊脊髓损伤伤横断面面上消失失（4）、、发汗试试验常常用碘淀淀粉法,,即以碘碘1.5,蓖麻麻油10.0的的比例,,经96%酒精精混成淡淡碘酊涂涂布全身身,待干干后再敷敷以淀粉粉,皮下下注射毛毛果芸香香碱1mg．正正常会引引起全身身出汗，，汗液与与淀粉碘碘发生反反应，出出汗处淀淀粉变蓝蓝色，无无汗处皮皮肤颜色色无变化化．可指指示交感感神经功功能障碍碍的范围围．昏迷病人人的检查查法一、确定定意识障障碍的程程度1、意识识模糊::定向力力障碍，，不能回回答出自自己的出出生年月月日，2、嗜睡睡：能叫叫醒，可可简单的的回答问问题，停停止后又又入睡3、昏睡睡：痛的的刺激和和大的声声音能叫叫醒，仅仅能做模模糊的不不完全答话，很很快入睡睡。4、昏迷迷：1、、浅昏迷迷：对疼疼痛刺激激有反应应能躲避避（压眶眶）2、中昏昏迷：对对疼痛刺刺激仅有有痛苦表表情，但但无躲避避。3、深昏昏迷：对对任何刺刺激均无无反应5、特殊殊类型的的意识障障碍，（（大脑皮皮层广泛泛受损））1、去皮皮层综合合症，无无意识的的睁闭眼眼，眼球球无目的的活动，，四肢肌肌张力增增加，双双上肢屈屈曲，双双下肢伸伸直。病病理征（（+）吸吸吮反射射\强握握反射\\强直性性劲反射射可出现现无意识识的吞咽咽，但无无自发动动作，可可有睡眠眠和醒觉觉周期，，见于缺缺O2性脑病，，外伤、、脑炎。。2、去脑脑强直，，四肢均均伸性强强直3、无动动性缄默默症（又又叫睁眼眼昏迷）））（脑脑干上部部和丘脑脑的网状状激活系系统受损损。大脑脑半球及及传出通通路无病病变。不不语，不不能活动动、四肢肢肌强力力减小，，无锥体体束，大大小便失失禁4、闭锁锁综合症症（去传传出状态态），见见于脑桥桥基底部部病变。。四肢运运动障碍碍，以桥桥脑以下下的颅N麻痹，，仅能用用睁眼闭闭眼表示示，神志志清楚。。二、检查查步骤问问诊（家家属或陪陪同人））1、病史史（1）外外伤：脑脑震荡、、脑挫伤伤（2）中中毒：药药物、一一氧化碳碳、有机机磷中毒毒（3）突突然发病病：脑血血管意外外、心梗梗（4）发发热在先先：脑炎炎、脑膜膜炎（5）先先头痛：：蛛网膜膜下腔出出血，脑脑出血（6）抽抽搐：癫癫痫，脑脑血管意意外。2、既往往史：（1）外外伤后数数日不清清，硬膜膜下血肿肿（2）高高血压病病史：脑脑血管意意外（3）糖糖尿病史史：糖糖尿病昏昏迷、低低血糖昏昏迷（4）肾肾脏病史史：低盐盐综合症症、尿毒毒症性昏昏迷（5）心心脏病史史——心心脑综合合症（6）肝肝炎病史史——肝肝昏迷、、肝性脑脑病（7）肺肺病———肺性脑脑病（8）中中耳炎史史——脑脑脓肿、、脑炎（9）内内分泌病病史———甲亢危危象、垂垂体性昏昏迷查体：一、一般般检查：：1、血压压和脉搏搏脑疝患者者，血压压下降、、脉搏增增加2、T、、发病短短时间内内T上升升至39度以上上，为中中枢性脑脑干出血血3、R、、潮式呼呼吸———两侧大大脑半球球病变。。呼吸徐缓缓——高高颅压病病人。不规则呼呼吸———延髓（（下部））抽润样呼呼吸———呼吸中中枢R的气味味：丙硐硐味（糖糖尿病））氨味味（尿尿毒症））旰臭臭（旰旰昏迷））大蒜味（（有机磷磷农药））4、皮肤肤：皮有有外伤，，伴耳流流血仅耳耳后皮下下淤斑。。鼻流水水，见于于颅底骨骨折神经系统统1、脑膜膜刺激症症2、有无无偏瘫（1）重重压眶上上缘，疼疼痛较敏敏感，健健侧上肢肢可出现防御反反应，患患侧不动动。（2）重重刮足底底，偏侧侧回缩反反应慢或或消失。。（3）压压眶时，，病人的的面部疼疼痛表情情可判断断有无面面瘫（4）偏偏瘫侧的的腱反射射减退，，及腹壁壁反射消消失，病病理症（（+）（5）偏偏瘫侧足足外展位位3、瞳孔孔（1）大大小是否否对称（2）双双侧大，，见于脑脑缺氧，，中脑病病变、脑脑疝晚期期（3）双双侧针尖尖大小，，见于脑脑桥被盖盖出血，，有机磷磷中毒、、吗啡类中毒（4）一一侧大见见于同侧侧大脑钩钩回疝（（小脑幕幕切迹疝疝）动眼眼N麻痹痹（5）一一侧小见见于颈内内A血栓栓形成，，眼交感感N麻痹痹4、眼底底：有无无视乳头头水肿及及出血脑干功能能检查：：判断脑脑干有无无损害1、睫脊脊反射：：对颈部部皮肤给给予疼痛痛刺激后后，同侧侧瞳孔散散大，正正常。2、眼头头反射，，将患者者的头快快速转向向一侧，，眼球向向反方向向移动，，以后又回到中中线，婴婴儿期可可出现，，成人当当大脑有有弥漫性性病变可可出现或或加强。脑干弥漫漫性病变变——此此反射消消失3、眼交交感反射射：注入入一侧外外耳道1mL冰冰水，正正常———快相向向对侧大脑半球球病变———两眼眼向同侧侧偏斜。。脑干病变变——无无反应4、紧张张性颈反反射：向向一侧旋旋转病人人头部，，面部所所向一侧侧上下肢肢出现强强直性伸伸展，枕枕部所向向一侧的的上下肢肢屈曲。。去脑强强直和去去皮层强强直可出出现。失语症1、在主主侧大脑脑半球的的言语中中枢发生生病变时时则出现现失语2、失语语症分类类及临床床表现分类受损部位临床表现运动性失语额下回后部Broca）能理解别人的话，但说不出来，感觉性失语颞上回后部Werniclce）能说但听不懂别人的话混合性失语额下回后部+颞上回后部不能理解别人的话，也不能说命名性失