深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式

（第2版）深静脉血栓形成诊疗和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第1页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组2深静脉血栓形成诊疗和治疗指南指南制订背景病因和危险原因临床表现诊疗治疗深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第2页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组31、指南制订背景

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引发静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引发肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），二者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。

DVT常造成PE和血栓后（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至造成患者死亡。为提升我国DVT诊治水平，指导各级医院DVT诊治工作，特制订本指南。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第3页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组4深静脉血栓形成诊疗和治疗指南指南制订背景病因和危险原因临床表现诊疗治疗深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第4页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组52、病因和危险原因

DVT主要原因

是静脉壁损伤、血流迟缓和血液高凝状态。DVT多见于长久卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有显著家族史患者。危险原因包含原发性原因继发性原因（表1）。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第5页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组6原发性原因（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原0A基因变异Ⅻ因子缺乏深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第6页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组7继发性原因

髂静脉压迫综合征血小板异常损伤、骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长久卧床长久使用雌激素高龄恶性肿瘤中心静脉插管肥胖下肢静脉功效不全心、肺功效不全（表1）吸烟长时间乘坐交通工具妊娠、产后口服避孕药克罗恩病狼疮抗凝物肾病综合征人工血管或血管腔内移植物血液高凝（红细胞增多症，巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）静脉血栓栓塞症病史重症感深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第7页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组8深静脉血栓形成诊疗和治疗指南指南制订背景病因和危险原因临床表现诊疗治疗深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第8页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组93、临床表现DVT主要表现

为患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。

发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引发小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引发局部疼痛，为Neuhof征阳性）。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第9页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组10严重下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢显著肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方都有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加紧。

股青肿是下肢DVT最严重情况，因为髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，造成下肢动脉痉挛，肢体缺血；

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临床表现

为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引发PE临床表现。DVT慢性期可发生PTS。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第11页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组12主要症状

是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间延长而改变），体征包含下肢水肿、色素从容、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第12页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组13深静脉血栓形成诊疗和治疗指南指南制订背景病因和危险原因临床表现诊疗治疗深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第13页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组144、

诊疗

DVT不能仅凭临床表现作出诊疗，还需要辅助检验加以证实。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第14页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组154.1辅助检验血浆D-二聚体测定多普勒超声检验螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第15页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组164.1辅助检验

血浆D-二聚体测定

D-二聚体是反应凝血激活及继发性纤溶特异性分子标志物，诊疗急性DVT灵敏度较高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有主要参考价值。可用于急性VTE筛查、特殊情况下DVT诊疗、疗效评定、VTE复发危险程度评定。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第16页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组17多普勒超声检验灵敏度、准确性均较高，是DVT诊疗首选方法，适合用于对患者筛查和监测。在超声检验前，按照DVT诊疗临床特征评分，可将患有DVT临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检验均为阴性，对于低度可能患者能够排除诊疗，对于高、中度可能患者，提议行血管造影等影像学检验。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第17页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组18螺旋CT静脉成像

准确性较高，可同时检验腹部、盆腔和下肢深静脉情况。MRI静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。静脉造影准确性高，不但能够有效判断有没有血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来判定其它方法诊疗价值。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第18页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组194.2临床可能性评定和诊疗流程参考Wells临床评分（表2）。DVT诊疗流程见（图1）。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第19页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组20下肢深静脉血栓形成（DVT诊疗

临床特征评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞3天或近4周内大手术1沿深静脉走行局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿周径增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水肿（症状侧下肢）1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1与下肢DVT相近或类似诊疗-2注：总分为各项之和。临床可能性评价：≤0为低度；1～2分为中度；≥3分为高度；若双侧下肢都有症状，以症状严重一侧为准参考Wells临床评分（表2）深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第20页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组21深静脉血栓形成诊疗流程深静脉血栓形成的可能性评估低度可能性（D-二聚体检测）阳性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）阴性（排除诊断）中高度可能性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（影像学检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）DVT诊疗流程见图1深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第21页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组22深静脉血栓形成诊疗和治疗指南指南制订背景病因和危险原因临床表现诊疗治疗深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第22页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组235、治疗5.1早期治疗5.2长久治疗深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第23页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组245、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞处理下腔静脉滤器置入指征深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第24页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组255.1早期治疗

5.1.1抗凝抗凝是DVT基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。不过单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。

药品包含普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第25页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组26（1）普通肝素：

治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功效，普通采取静脉连续给药。

起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以l0～20U/（kg·h）静脉泵入，以后每4～6小时依据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT国际标准化比值（INR）保持在1.5～2.5。

普通肝素可引发血小板降低症（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用第3～6天应复查血小板计数；HIT诊疗一旦成立，应停用普通肝素。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第26页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组27（2）低分子肝素：

出血性不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功效。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功效不全者慎用。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第27页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组28（3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：

相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险患者更适合使用。（4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：

治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功效。对肾功效影响小于低分子肝素。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第28页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组29（5）维生素K拮抗剂（如华法林）：

是长久抗凝治疗主要口服药品，效果评定需监测凝血功效INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受各种食物和药品影响。

治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，提议剂量2.5～6.0mg/d，2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并连续24小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第29页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组30（6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：

治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功效。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林适用）疗效相当。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第30页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组31

推荐：急性期DVT，提议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24小时后，停低分子肝素或普通肝素。也能够选取直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。

高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等候检验结果期间可行抗凝治疗，依据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功效不全患者提议使用普通肝素。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第31页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组325、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞处理下腔静脉滤器置入指征深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第32页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组335.1.2溶栓治疗（1）溶栓药品：尿激酶最为惯用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，普通首次剂量为4000U/kg，30分钟内静脉推注；维持剂量为60万～120万U/d，连续48～72小时，必要时连续5～7天。

重组链激酶，溶栓效果很好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第33页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组34（2）溶栓方法：包含导管接触性溶栓和系统溶栓。

导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药品直接作用于血栓；导管接触性溶栓含有一定优势，能提升血栓溶解率，降低静脉血栓后遗症发生率，治疗时间短，并发症少。

系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药品。系统溶栓血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功效，降低PTS发生。

深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第34页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组35溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG＜1.0g/L应停药，TTINR应控制在2.0～3.0。

推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓条件，可行系统溶栓。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第35页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组365、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞处理下腔静脉滤器置入指征深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第36页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组375.1.3手术取栓

是消除血栓有效方法，可快速解除静脉梗阻。惯用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓去除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应马上手术取栓。对于发病7天以内中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无主要脏器功效障碍也可行手术取栓。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第37页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组385、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞处理下腔静脉滤器置入指征深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第38页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组395.1.4合并髂静脉狭窄或闭塞处理

髂静脉狭窄或闭塞在DVT发病中起主要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞。能够提升通畅率，改进治疗效果，降低PTS发生。

推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发觉髂静脉狭窄＞50%，提议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第39页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组405、治疗5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞处理下腔静脉滤器置入指征深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第40页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组415.1.5下腔静脉滤器置入指征

下腔静脉滤器能够预防和降低PE发生，长久置入造成下腔静脉阻塞和较高深静脉血栓复发率等并发症亦逐步引发关注。

推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗情况下仍发生PE者，提议置入下腔静脉滤器。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第41页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组42以下情况能够考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓去除术者；（3）含有PE高危原因患者行腹部、盆腔或下肢手术。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第42页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组435、治疗5.2长久治疗：DVT患者需长久行抗凝等治疗以预防血栓蔓延和（或）血栓复发。抗凝治疗（1）抗凝药品及强度，

（2）

抗凝疗程其它治疗（1）静脉血管活性药品，

（2）

物理治疗深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第43页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组445.2.1抗凝治疗（1）抗凝药品及强度：

维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能降低出血发生率。高标准强度治疗（INR3.1～4.0）并不能提供更加好抗血栓治疗效果，相反出血风险增加。

推荐：假如使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定时监测。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第44页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组45（2）抗凝疗程：（2）抗凝疗程：依据DVT发生情况，抗凝疗程也随之不一样：①继发于一过性危险原因（如外科手术）首次发生DVT患者，3个月抗凝治疗已经足够；②对危险原因不明情况下首次发生DVT患者进行随机对照试验，比较疗程为l～2年与3～6个月抗凝治疗效果，发觉延长疗程能够有效地降低VTE复发率，但出血危险性增加；对于这类DVT患者是否进行长疗程抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定；

深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第45页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组46③伴有癌症首次发生DVT患者，应用低分子肝素3～6个月后，长久口服维生素K拮抗剂治疗；④含有血栓形成原发性危险原因首次发生DVT患者，复发率较高，长久口服维生素K拮抗剂治疗是有益；⑤重复发病DVT患者，长久抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益。深静脉血栓诊断和治疗指南第二版PPT格式第46页/7/18中华医学会外科学分会血管外科学组47

指南推荐：对于继发于一过性危险原因初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险原因不明初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6