危重病人的营养支持6课件

危重病人的营养(yíngyǎng)1外科病人的营养(yíngyǎng)支持

Nutritionforcriticalpatients第一页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)2Objective&requirements

1、熟悉(shúxī)营养支持的基本概念及营养评定的内容（概念、正常值及临床意义）；

2、掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治；

3、掌握全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治。第二页，共九十六页。危重病人的营养支持6重要性

机体的正常(zhèngcháng)代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。第三页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)3第一节基本概念Basicconcepts

一、正常(zhèngcháng)成人营养物质nutrients和能量代谢metabolism

（一）营养物质的构成和作用Composingandfunctionofnutrients

正常营养物质代谢，正常人所需的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。第四页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)4蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能。

供10-15%热能。

每日最低生理(shēnglǐ)需要量：35-40g。

蛋白质由3月龄婴儿2.2g/kg降至5岁儿童1.2g/kg,成年人0.8g/kg。1、蛋白质Protein第五页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)52、脂类Lipid：

是脂肪和类脂的总称。

提供(tígōng)热量和生物膜的主要成分。

必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。第六页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)63、碳水化合物Carbohydrate/glucose：

大部分氧化(yǎnghuà)产热oxidizationtoproduceenergy/calories。

糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。第七页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)74、维生素Vitamin

调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。

体内合成不足或不能合成，需要由食物(shíwù)供给。第八页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)85、无机盐Electrolytes：

常量(chángliàng)元素和微量元素micronutrients。6、水Water

生理(shēnglǐ)需要量：2000-2500ml。第九页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)9营养素每公斤体重需要量（摘自外科手术学/黄自强、黎鳌主编）

基础状态高代谢状态（严重创伤感染）水（ml）30~4060热量（kj）126230~251蛋白质(g)1.0~1.52~3糖（g）4.0~5.07.0~8.0脂肪（g）0.5~1.01.5~2.0第十页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)10（二）、能量代谢energymetabolism能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。

机体的能量平衡：指能量摄入量、体内(tǐnèi)总热量储备及热量消耗之间的平衡。第十一页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)111、能量消耗(xiāohào)的有关概念

（1）基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）是指人体在清醒而极度安静的

状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以kj/d表示。

测定BEE需要一定的设备(shèbèi)条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。

第十二页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)12（2）静息能量消耗（restenergyexpenditure，REE）是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。

REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用

和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高出10%左右，因较为方便故临床上广泛(guǎngfàn)采用。

第十三页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)13（3）代谢能量消耗（metabolicenergyexpenditure,MEE）即重危病人静息(jìnɡxī)能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息(jìnɡxī)状态。

（4）总能量消耗（totalenergyexpenditure,TEE）是指全天的能量消耗，等于(děngyú)静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。第十四页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)142、能量代谢的测定(cèdìng)与推算

(1)能量代谢的测定能量代谢测定方法包括(bāokuò)直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括(bāokuò)闭合式测定、开放测定和热稀释法。

第十五页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)15临床常用测热法：开放(kāifàng)测定法和热稀释法。开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳(èryǎnghuàtàn)，从而推算出产生的热量即能量消耗；

热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。

第十六页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)16（2）能量消耗的推算(tuīsuàn)

测定BEE需要一定的设备条件，通常临床(línchuánɡ)上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。

第十七页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)17Harris&Benedict计算(jìsuàn)BEE如下：BEE（男）=（）

BEE（女）=（）

式中A为年龄(niánlíng)（岁），H为身高（cm），W为体重（kg），REE为kJ/d。第十八页，共九十六页。危重病人的营养支持6实际能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE)AEE=BEE×AF×IF×TFAF(activefactor)活动因素IF(injuryfactor)手术、创伤(chuāngshāng)因素TF(thermalfactor)发热因素第十九页，共九十六页。危重病人的营养支持6AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常(zhèngcháng)活动为1.3TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1第二十页，共九十六页。危重病人的营养支持6创伤因素IF系数中等以上手术1.1骨折1.2败血症1.3腹膜炎1.4多发性创伤1.5多发性创伤+败血症1.6烧伤1.5-2.0第二十一页，共九十六页。危重病人的营养支持6高代谢状态：机体的静息能量消耗↑，正常成人REE约104.6KJ(25KCal)Kg体重(tǐzhòng)/d。①创伤、感染时可增加20－40%；②大面积烧伤时可达50－100%；③通常择期手术的增幅在10%左右。第二十二页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)183.能量(néngliàng)摄入和氮平衡

能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用。(150Kca:1g)

能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加(zēngjiā)能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。

第二十三页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)191.躯体(qūtǐ)方面

(1)脂肪贮存量的测定：三头肌皮肤(pífū)折叠厚度，（thinknessofshin-fold,TSF，代表脂肪贮存量）（一）静态营养评定二、营养评定nutritionalassessment第二十四页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)21（2）骨骼肌量的测定(cèdìng)上臂肌肉周径（mid-armmusclecircumferce,MAMC），又称臂肌围，代表机体蛋白(dànbái)的状态。第二十五页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)23臂肌围MAMC(cm)

=上臂(shàngbì)周径(cm)-3.14xTSF(cm)

理想值：

男性：24.8cm；

女性：21.0cm。第二十六页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)24（3）肌酐/高度(gāodù)指数（creatinineheightindex,CHI）

尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人24小时尿中的肌酐量，除以相同(xiānɡtónɡ)高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI。正常成人为1.09，营养不良为0.5。

第二十七页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)25第二十八页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)262.反映(fǎnyìng)内脏蛋白代谢的指标

（1）血清蛋白质serumproteins

血清白蛋白：若排除肝脏因素，白蛋白是判断营养不良的重要指标。白蛋白是肝脏合成(héchéng)的主要蛋白质。正常值：意义：不敏感。第二十九页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)27（1）血清(xuèqīng)蛋白质转铁蛋白（transferrin）或总铁结合力比较敏感，但影响因素(yīnsù)较多。

甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白非常敏感

第三十页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)28第三十一页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)30总淋巴细胞计数(jìshù)

TLC=淋巴细胞（%）*白细胞记数<1500/ml为异常。补体水平(shuǐpíng)测定第三十二页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)31（二）动态营养(yíngyǎng)测定

1、

体重(tǐzhòng)

理想体重百分比=实际体重/理想体重x100%

体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2

肥胖＞27体重过重：25~27正常：20~25消瘦：18~20营养低下：＜18低于12不能存活

第三十三页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)32第三十四页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)33第三十五页，共九十六页。危重病人的营养支持6重点是体重变化和进食(jìnshí)情况。若病人一年内体重下降超过10%，或三个月内体重下降超过5%，均提示有营养不良第三十六页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)34（二）动态(dòngtài)营养测定2、

氮平衡(pínghéng)

（1）概念：正氮平衡、负氮平衡（2）计算方法：氮平衡=摄入量-（尿中尿素氮+3）

3、

电解质平衡第三十七页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)35（三）营养不良的诊断(zhěnduàn)

Diagnosisofmalnutrition病史(bìnɡshǐ)history

体格检查physicalexamination

实验室检查labtests

第三十八页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)36（四）营养不良的分型蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM），亦称为(chēnɡwéi)蛋白质-热卡营养不良。（1）蛋白质营养不良（kwashiorkor，恶性营养不良）

（2）蛋白质-能量营养不良（marasmus，消瘦）

（3）混合型PEM又称为marasmickwashiorkor

第三十九页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)38第二节肠内营养(yíngyǎng)

enteralnutrition概念：肠内营养或称经肠内营养（enteralnutrition,EN）是经胃肠道以口服(kǒufú)或管饲的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。

第四十页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)39优点：1、营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白质与代谢调节。

2、可以改善和维持肠道黏膜细胞结构(jiégòu)完整性，维持肠黏膜的屏障功能。

第四十一页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)403、在同样的热量和氮摄取条件(tiáojiàn)下，应用EN的病人体重的维持和增加优于全静脉营养。

4、技术和设备要求低。

5、可营养肠道本身。

第四十二页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)41一、肠内营养(yíngyǎng)制剂的某些特性

1、肠内营养素的成分蛋白质碳水化合物脂肪维生素和矿物质水2、残渣

3、渗透(shèntòu)浓度

第四十三页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)42二、

肠内营养配方的种类(zhǒnglèi)及选择1、肠内营养配方的种类（1）要素饮食（elementaldiet）是指人工制成的自然食物(shíwù)中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。

特点：

分类：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、由蛋白质提供氮源。

用法：

第四十四页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)44（2）匀浆饮食由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。

（3）混合奶配制(pèizhì)时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用水调成糊状，漫漫加入已煮沸的牛奶、豆浆中，搅拌、过滤。第四十五页，共九十六页。危重病人的营养支持6肠内营养(yíngyǎng)泵及肠内营养(yíngyǎng)剂第四十六页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)462、肠内营养(yíngyǎng)配方的选择

（1）根据营养状况（2）根据消化吸收能力和部位

（3）喂养途径

（4）过敏与耐受

（5）肠内营养配方(pèifāng)种类。

第四十七页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)47三、肠内营养的输入途径(tújìng)与投给方式

1、肠道营养的输入途径2、肠内营养的投给方式

一次性

间歇(jiànxiē)重力滴注

连续输注第四十八页，共九十六页。危重病人的营养支持6三肠内营养(yíngyǎng)的实施

途径：基本上经导管输入；管道：胃管、空肠(kōngcháng)或胃造瘘管；第四十九页，共九十六页。危重病人的营养支持6管饲途径(tújìng)鼻胃管 鼻十二指肠(shíèrzhǐcháng)鼻空肠管胃造口

手术，经皮胃镜造口(PEG)

腹腔镜胃造口肠造口

手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ) 腹腔镜肠造口鼻饲(bísì)管胃管第五十页，共九十六页。危重病人的营养支持6经肠营养(yíngyǎng)肠吸收(xīshōu)状况较差良好(liánghǎo)要素膳整蛋白膳管饲>6w肠造口是否鼻肠管第五十一页，共九十六页。危重病人的营养支持6管饲喂养(wèiyǎng)误吸可能(kěnéng)有否鼻十二指肠(shíèrzhǐcháng)管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适量继续可以不足加肠外营养第五十二页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)50四、危重病人的肠内营养(yíngyǎng)支持

1、危重病人的肠内营养(yíngyǎng)的注意事项2、肠内营养的的途径和输注方式3、不同危重病人肠内营养配方的特点第五十三页，共九十六页。危重病人的营养支持6应用(yìngyòng)方法及要求：

1初期用12%浓度50ml/h，q8-12h;以后逐渐增加浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h全天(quántiān)总量2000ml.2输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度；3适当加温第五十四页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)51（1）肝功能衰竭配方

纠正(jiūzhèng)与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障

—含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。（2）肾功能衰竭配方

维持或改善营养状态的同时减少含氮物质(wùzhì)、电解质和水的蓄积。

—供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。（3）应激配方

高分解代谢

—增加支链氨基酸第五十五页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)54适应症1、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症(bìngzhèng)，非胃肠道疾病；

2、胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，原则上仍需用EN：肝、肾衰竭等

3、胃肠道功能不良者：第五十六页，共九十六页。危重病人的营养支持6肠内营养(yíngyǎng)的禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血、严重(yánzhòng)肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。第五十七页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)55五、肠内营养(yíngyǎng)的并发症complications

1、机械性并发症2、感染性并发症

3、胃肠道并发症

4、代谢性并发症

第五十八页，共九十六页。危重病人的营养支持6机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤

喂养管质硬、管径粗、置管时用力(yònglì)不当

喂养管阻塞

营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等

第五十九页，共九十六页。危重病人的营养支持6感染(gǎnrǎn)并发症误吸或吸入性肺炎多见于经鼻胃管喂养者原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射(fǎnshè)受损等。腹膜炎

偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。第六十页，共九十六页。危重病人的营养支持6胃肠道并发症最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5％－30％。原因：伴同用药、肠内营养剂的类型(lèixíng)、渗透压、污染、输注速度过快。第六十一页，共九十六页。危重病人的营养支持6代谢(dàixiè)并发症高血糖水电解质代谢(dàixiè)紊乱第六十二页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)58

第三节

肠外营养(yíngyǎng)parenteralnutrition

胃肠外营养支持的想法由来已久。在三个世纪以前，wren首次尝试了静脉注射，但未能推广。直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染有了足够的认识后，真正的静脉输液才有可能(kěnéng)成为现实。第六十三页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)59概念(gàiniàn)完全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良、增强病人体质和对创伤(chuāngshāng)的耐受力，促进病人早日康复。胃肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要依据。

第六十四页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)60中心(zhōngxīn)静脉营养与周围静脉营养，比较如下：一、分类(fēnlèi)

输注静脉中心静脉周围静脉投与时间长短投与能量能给高热量有限导管插入要求高容易活动限制比较自由受限导管并发症气胸、血栓形成、败血症血管痛、血栓性静脉炎、频繁穿刺代谢性发症高血糖、渗透性利尿水分输入过多、高脂血症第六十五页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)61锁骨(suǒgǔ)下静脉置管第六十六页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)62二、TPN营养液的成分(chéngfèn)、配制和输注1、TPN营养液的成分(chéngfèn)应包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水。

第六十七页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)63（1）糖类(tánɡlèi)

葡萄糖最为常用。等渗（5%）和高渗（10%、25%、20%和50%）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素。①

优点(yōudiǎn)：A、肠外营养的主要能源物质；B、来源丰富、价格低廉；C、监测方便。②

缺点：A、用TPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大；B、机体利用糖有限，5mg/kg/min；C、产生大定CO2、消耗大量O2，加重肺负担。

第六十八页，共九十六页。危重病人的营养支持6

(2)脂肪乳剂10%脂肪乳剂1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径与天然乳糜(rǔmí)微粒相当，分长链和中链甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者无。优点：①10%为等渗可经周边静脉输入，②安全、无毒性，③可应用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)第六十九页，共九十六页。危重病人的营养支持6（3）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。１平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。2特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香(fāngxiāng)氨基酸少②肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA③危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺二肽(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第七十页，共九十六页。危重病人的营养支持6(4)电解质(5)维生素水溶性和脂溶性(6)微量元素如锌、铜、锰、铁、铬、碘等(7)生长激素有明显(míngxiǎn)的促合成代谢作用，由于费用昂贵应用时要掌握指征。第七十一页，共九十六页。危重病人的营养支持6谷氨酰胺（Gln）作用(zuòyòng)

1小肠粘膜、淋巴细胞(xìbāo)及胰腺腺泡细胞(xìbāo)重要能源物质，促进细胞增殖。2抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降,导致脂肪肝.第七十二页，共九十六页。危重病人的营养支持6精氨酸

1可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成2是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与(cānyù)伤口愈合的细胞的能源第七十三页，共九十六页。危重病人的营养支持6支链氨基酸（BCAA）

（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过(tōngguò)血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质第七十四页，共九十六页。危重病人的营养支持6三全营养(yíngyǎng)混合液：

将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。优点：1各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边(zhōubiān)静脉输注;3混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应;4减少污染机会;第七十五页，共九十六页。危重病人的营养支持6

全营养(yíngyǎng)混合液的基本组成（60kg)

全量配方ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000）

20%脂肪乳 250 2090（500）

10%葡萄糖 500 836（200）

5%糖盐水 500 418（100）

复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4第七十六页，共九十六页。危重病人的营养支持6

全营养(yíngyǎng)混合液的基本组成（60kg)

部分量配方 ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖盐水 1000 836(200)

复方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200)4.7

复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同第七十七页，共九十六页。危重病人的营养支持6四肠外营养(yíngyǎng)输注途径：

1周边(zhōubiān)静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不超过2周。2中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需12-16h输完，也可24h滴注。

第七十八页，共九十六页。危重病人的营养支持6输注方法(fāngfǎ)全营养(yíngyǎng)混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又称为“全合一”allinone,AIO）单瓶输注第七十九页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)68三、TPN的监测(jiāncè)

目的：了解TPN的效果，及时调整方案；及时发现、预防和处理并发症。1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；2、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始每天测，3天后视情况，稳定1~2次/周；3、肝肾(ɡānshèn)功能测定1次/1~2周；4、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定1次/1~2周，有条件者可测氮平衡。第八十页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)69四、危重病人的肠外营养(yíngyǎng)（一）、危重病人的肠外营养的策略1、代谢支持（metabolicsupport）作用(zuòyòng)：（1）着重保护和支持器官的结构和功能（2）防止和消除底物限制性代谢（3）推进各种代谢通路（4）减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。第八十一页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)70代谢支持的应用原则（1）支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸组成（2）减少葡萄糖负荷（3）蛋白质2-3g/d（4）非蛋白(dànbái)能量为146J/kg，非蛋白能量:氮比值不超过418J:1g。

第八十二页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)712、代谢调理（metabolicintervention）

(1)概念：是指应用药物或生物(shēngwù)抑制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。(2)方法：

使用合成激素(jīsù)

拮抗分解激素(jīsù)

拮抗细胞因子

拮抗细胞内机制第八十三页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)73（二）、危重病人肠外营养(yíngyǎng)的注意事项1、肠外营养(yíngyǎng)的时机

2、肠外营养的适应症第八十四页，共九十六页。危重病人的营养支持6危重病人的营养(yíngyǎng)74肠外营养(yíngyǎng)（TPN）的适应证凡不能或不宜经口摄食超过5~7天的病人，都是TPN的适应证。常见指征：（1）术后至少有4~5天不能经口服鼻胃管进食者；（2）短肠综合征；（3）消化道瘘；（4）麻痹性肠梗阻；（5）急性胰腺炎；（6）其它：多发性内脏损伤、败血症、严重感染(gǎnrǎn)，大面积烧伤、炎性肠道疾病等第八十五页，共九十六页。危重病人的营养支持6五肠外营养(yíngyǎng)的并发症：

分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：1穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经及胸导管(dǎoguǎn)损伤、空气栓塞等。第八十六页，共九十六页。危重病人的营养支持6感染(gǎnrǎn)并发症穿刺(chuāncì)部位感染导管性感染或脓毒症第八十七页，共九十六页。危重病人的营养支持6代谢(dàixiè)并发症（1）1、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡