慢性肾病矿物质及骨代谢异常

关于慢性肾病矿物质及骨代谢异常第1页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三什么是CKD-MBD曾用语：肾性骨病、肾性骨营养不良（ROD）2005：慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）

----KDIGO

是CRF时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的矿物质和骨代谢紊乱。第2页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三慢性肾功能衰竭（GFR减少至30-50ml/min）肾排泄功能肾内分泌功能高磷血症骨外钙化1，25（OH）2D3合成肠钙吸收低钙血症甲状旁腺激素（PTH）分泌钙调定点上移继发性甲旁亢骨吸收肾性骨营养不良CKD-MBDCKD-MBD发病机制第3页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三内容提要CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结第4页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三CKD-MBD----临床表现是全身性疾病，通常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。SHPT皮质下骨吸收颅骨板障异常血管钙化第5页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三SHPTPTHPTH加重Ca.P代谢异常皮肤搔痒贫血神经系统异常心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症CKD-MBD----SHPT颜面部畸形骨盆畸形第6页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三内容提要CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的分类及临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结第7页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化

K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinCKD，2002第8页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三

很少早期监测与治疗大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性VitD制剂治疗方法、药物剂量、疗程不统一缺乏严密的监测（尤其是PTH等）若PTH过度抑制，ABD（无动力骨病）随之发生血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生PTX（甲状旁腺全切除）未得到普及CKD-MBD----我国的治疗现状：第9页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三CKD-MBD治疗的目的控制血清磷的水平将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷抑制甲状旁腺过度增生抑制继发性甲旁亢防止或逆转治疗的并发症防止维生素D引起－钙增高－磷潴留早期治疗，避免严重继发甲旁亢掌握合适剂量的活性维生素D3避免PTH过度抑制引起无动力骨病第10页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三内容提要CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的分类及临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结第11页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三活性最高的维生素D3制剂普通维生素Ｄ25羟化酶1a羟化酶活性维生素Ｄ３25羟化酶活性维生素Ｄ３活性维生素Ｄ３阿法骨化醇盖三淳盖三淳无需肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3第12页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三盖三淳治疗CKD-MBD作用机理直接作用降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺增殖，直接抑制PTH的合成与分泌；增加甲状旁腺维生素D受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。间接作用促进钙吸收，纠正低钙血症，间接抑制PTH的分泌对骨作用调节骨代谢，抑制骨吸收第13页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三

CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml

）治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca×P<55mg2/dl2

（4.52mmol2/L2）I、适应症活性维生素D应用我国专家共识第14页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三II、使用方法小剂量持续疗法主要适用于CKD3、4期,轻度继发性甲旁亢患者或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服第15页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三II、使用方法大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,

0.5－1.5ug，每周2次（1－3ug/w）PTH600-1000pg/ml,1－4ug，每周2次（2－8ug/w）PTH>1000pg/ml,3－7ug，每周2次（6－14ug/w）第16页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三III、剂量调整若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围.若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗4－8周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P在合适的目标范围，并避免不良反应。第17页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三IV、目标范围分期

PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平*血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)**CKD5期患者血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)

第18页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三V、监测CKD分期监测频率PTHCaP3、4期6月内至少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月5期3月内至少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月1月内1次/2周1月后1次/月治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。第19页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三继发性甲旁亢对活性维生素D3低反应原因对活性维生素D有反应，通常在用药后的6-8周,iPTH水平下降大约30%-50%无反应高磷血症伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素D受体的表达减少第20页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三早期，监测要早，治疗要早。适当，活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。治疗前，治疗中，PTH不要抑制过度，Ca，P之值不要维持过高。部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗,达标后也要追踪.盖三淳的应用注意事项第21页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三内容提要CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的分类及临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结第22页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三OlafurS.etal.KidneyInternational2000,57:282-29231名中度继发性甲旁亢患者随机分为两组，骨化三醇组（0.25-0.5ug/d）20人，对照组（碳酸钙组5.8-18g/d）11人，10月后比较两组的血清PTH及血钙水平骨化三醇小剂量持续治疗3月后，血iPTH水平显著下降，接近正常范围，而且维持疗效至10月后，同时，骨化三醇组的血清钙变化水平与碳酸钙组无显著差异临床疗效－小剂量持续疗法(1)第23页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三骨化三醇治疗慢性肾功能不全肾性骨病疗效观察患者除基础治疗、补充钙剂外,同时口服骨化三醇0.25μg/d,根据血清钙、磷监测调整药量，共治疗3个月。p<0.05p<0.05p<0.05临床疗效－小剂量持续疗法(2)第24页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三患者除基础治疗、补充钙剂外,同时口服骨化三醇0.25-1μg/d,根据血清钙、磷监测调整药量，共治疗3年。骨化三醇治疗肾性骨病疗效观察p<0.05临床疗效－小剂量持续疗法(3)第25页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三盖三淳治疗肾性骨病的冲击疗法盖三淳使增生的甲状旁腺明显缩小第26页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三血液透析继发甲旁亢患者骨化三醇冲击治疗与常规治疗效果临床观察

目的:评价骨化三醇冲击治疗与常规治疗对血液透析患者继发甲旁亢的安全性和有效性。方法:选择63例维持血透患者血全段甲状旁腺激素(iPTH)水平>300pg/ml,随机分为冲击组和每日组,分别采用骨化三醇2ug,每周2到3次口服和0.5ug每日一次口服。总共观察周期为12周。并比较治疗前后血iPTH水平及钙磷代谢等指标,对不良反应进行检测。结果:①冲击组治疗4周达标率明显高于每日组。治疗终点时两组达标率比较无明显差异。②两组患者不良反应均轻微。结论:骨化三醇冲击和每日口服均能有效控制透析患者继发甲旁亢,安全性好,对于中重度继发甲旁亢患者早期冲击治疗更有效。

山西省运城市中心医院肾内科第27页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三

经齐鲁医院验证，盖三淳单剂给药人体生物利用度为99.14%±11.25%.即盖三淳和进口参比制剂罗盖全具有生物等效性，为生物等效制剂。盖三淳----生物等效性T盖三淳R罗盖全第28页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三内容提要CKD-MBD的概念及机制CKD-MBD的分类及临床表现CKD-MBD的治疗建议骨化三醇的治疗价值分析小结第29页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，星期三盖三淳治疗肾性骨病的最佳选择2个羟基，最高活性低剂量有效、安全无须肝肾代谢剂量容易控制，使用方便半衰期短体内不易蓄积，安全口服胶囊病人顺从性增加直接抑制甲状旁腺素分泌迅速改善症状，保证疗效调节骨代谢改善骨痛，增加骨密度第30页，共33页，2022年，5月20日，19点23分，