凝血机制新观点与抗凝治疗策略-共18张课件

凝血机制新观点与抗凝治疗策略_霍勇凝血机制新观点与抗凝治疗策略_霍勇凝血机制新观点与抗凝治疗策略_霍勇凝血机制新观点与抗凝治疗策略霍勇北京大学第一医院对传统凝血模式的质疑内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832XII因子缺乏患者无出血倾向?体育课分项教学是指在体育教学过程中，教师依据教学目标、教材、学生的需要、场地器材等实际情况，向学生提供多项体育学习锻炼的内容，由学生根据自己的兴趣、爱好和特长，自主地选择学习锻炼内容、项目，结合教师的指导性目标计划，按照适合个人和合作小组的学习锻炼目标进行自主性学习、自觉性锻炼的一种教学模式。近年来我在体育课上实行分项教学，通过优化课程教学结构，采用选修课教学来开拓学生的体育视野，丰富学生的体育知识，培养了学生对体育的兴趣和爱好。但是，在体育课选项教学实践活动中，由于教材使用的不恰当出现了一些问题，在这里提出加以探讨：１.新的课程标准给了各校选择体育与健康课程具体内容、开设运动项目很大的选择权，各校可以根据本校的实际条件选择具体的开设项目。在实施过程中，教师往往以专项运动技术的学习为主，过分按学生体育兴趣选择教学内容，随意减少或去掉必修教材内容，易造成学生综合素质“营养不良”。由于教材性质的不同，对于促进学生身体素质发展的功能是不同的。２.课前，各班对选项班在教学模式、教学目标、教学过程介绍不足，使不少学生的兴趣随时发生变化，要求转班上课，有的甚至频繁换班。对于此种情况，一方面，给教师上课管理带来了麻烦；另一方面，对这部分学生来说，学习技术动作犹如“蜻蜓点水”，到最后还是一项运动技术也没能很好的掌握。达不到在体育课上掌握一至二项体育专长，为终身体育打基础的目标。３.由于上课以专项技术为主，并要求体育教师在上课中结合专项运动的特点，以教学目标为依据，对必修教材内容加以拓宽和提高，现成的教材是没有的，且每个教师各管一个专项班，所选教学内容各不相同，教师之间缺乏横向联系。上课过程中，往往会想到什么，上什么，教学缺乏系统性。不利于教学内容的掌握。针对上面的问题，在教材的使用上应注意以下几点：1.体育教学总目标是不可能一次实现的，而要靠滚动的、不断地积累来实现。但每堂课，每个学期和学年，又都有一些具体的目标，这些要有较明确的规定性，每个具体目标都是完成总目标的一部分，是向着总目标滚动前进的一个环节、一个层级。这就要求教师不仅要让学生了解本班的总目标和每学期具体目标，还要指导学生学会如何设计自己的一系列学习目标。２.为了完成总目标，具体目标和教材内容的重复是不可避免的，有时是必须强调的。有人认为可实行单元教学，一个年级教过的单元(如跑、跳、投或各种球类)就不必在下一个年级重复，实际上这是不可能，也是不科学的。有的体育教材内容就必须重复，这是体育的特点，几乎没有一项活动只学一次，因为练一次既锻炼不好身体，也掌握不了运动技术。因此，体育教材内容，要区分传授技术、提高熟练技巧与用已学会的动作锻炼身体的关系。螺旋式排列教材内容，通过不断地重复，以提高技术水平，取得理想的锻炼身体的实际效果，这是体育教材和体育教学的特点之一。我们反对的是原地踏步机械重复。３.必须立足于面向全体学生。体育教学与运动员的训练不同。因此，在精选和讲授教材时，要使每个学生都能学习与锻炼。但是，学生的身心发展又是有差别的，所以教材内容又要有弹性，教材难度一般以75%为中线，另有15%可能超过中线，还有15%需要通过较大的努力才能达到中线。在面向全体学生的基础上，加强区别对待，使每个学生在原有的基础上都能有所提高。这75%和上下线的各15%不是凭空设定的，它是根据对学生测验、检查的大量数据而得出的结论。４.把改善学生身心健康作为选材的主线。《体育与健康课程标准》中明确指出：通过本课程的学习，学生将提高体能和运动技能水平，加深对体育与健康知识和技能的理解；学会体育学习及评价，增强体育实践能力和创新能力；形成运动爱好和专长，培养终身体育的意识和习惯；发展良好的心理品质，增强人际交往技能和团队意识；具有健康素养，塑造健康体魄，提高对个人健康和群体健康的社会责任感，逐步形成健康的生活方式和积极进取、充满活力的人生态度。“增强学生体质”是最能反映体育教学特殊性的目标，这与新课程所重申的“健康第一”的指导思想是一致的。它既是教育的指导思想，更是体育课程的指导思想。５.体育学科与其他学科不同，有了教学目标和教材，仍不能按教学目标、教材直接上课，还必须制订学期、学年的计划和项目的单元计划。因此，体育的教材内容，不能编得太多、太满，必须要为学校留有余地。６.体育教材内容的广度、深度是受授课时数制约的，教材内容的多少是相对的。新中国成立后，体育课授课时数一直定为每周2～３课时，大部分年级是2课时。授课时数少，教材内容偏多，一直是难以解决的矛盾。因此，许多教材内容，如跑、跳、投、球类等，不是“教会”需要用多少时间，而是能有多少时间去教、学、练某项教材。也就是说教材的教学目标的达成程度是受教材的授课时数制约的。所以目标与要求应当从实际出发，不能规定得过高。责编/董璐1.教学中存在的问题1.1专业划分过细，专业培养方向与口径过窄。专业划分依然未能摆脱有色、黑色分家束缚而教学过程又把有色金属按轻冶、重冶、贵金属冶炼等方向来进行培养。这些问题虽经改进，但至今仍对现阶段冶金工程专业的课程设置有所影响。1.2在文化基础课――专业课――专业基础课的课程体系中，有重专业课轻专业基础课的倾向。这种倾向最终造成了专业基础课学时数偏少，学生专业基础知识不牢，对专业课中过细过精的教学内容难以理解的被动局面。经常形成在专业课教学中给学生补专业基础课的情形。近年来，随着教育体制改革的深化和社会对冶金高技能人才需求的转变，大部分高等专科学校为了适应这一变化，先后转型成为高等职业技术学校。这一变革过程中又凸显了原有课程体系中的另一个问题：实践性的课程所占比例很小，尤其是专业基本技能课程较少，严重影响到了学生对基本职业技能的训练和培养。1.3缺少教材。职业技校冶金工程专业的教学中遇到的另一个带有普遍性的问题是缺少适用的教材。由于缺少经过统编的教材，很多院校只有仍沿用过去冶金部统编的专科教材。使用专科教材，给教学带来了一些不利影响：（1）这些教材过于侧重理论知识的教学，对实践性的冶金职业技能的培养问题探讨不够充分；（2）教材编写时间较早，更新速度慢，不能满足教学需求。另外，为了满足教学需求有时采用的是本科教材或中专的教材，从而造成了教材内容深浅不一，影响了教学效果。1.4教学内容陈旧单一，教学手段单调。职业技校冶金工程专业的教学内容过于陈旧单一，内容陈旧突出反映在专业技能训练课程中讨论的仍然是而是甚至三十年前的工艺、流程，未能紧跟上现代冶金工业发展的步伐。内容单一集中体现在仍然只注重分专业的冶金知识的传授，没有与采、选、加工等相关学科进行串联教学，教学手段和教学方法过于单调。仍然以讲授为主，没有从根本上改变传统教学方式。很少把现代化的多媒体教学工具应用到教学中，也很少进行实践性教学，从而没能有效激发学生学习的兴趣，也不能培养学生的专业技能和创造性。2.教学方法的改革专业英语应强调专业方面语言的应用，力求达到以英语为工具获取和交流信息的教学目的。因此教学宜采用教师课堂讲授和学生课下训练相结合的方法，做到教师指导和学生研读相结合，语言学习和专业应用相结合、阅读文献和学术交流相结合。在教学过程中使用下述的教学方法：2.1将课堂变成学生畅所欲言的讨论场所。在每次讲授新课程之前，让学生自己收集与本课程内容相关的英文资料。英文资料的获取途径可以是利用图书馆纸质版英文期刊和从网上下载相关资料。学生收集资料后，用英文配备简单的解说词。鼓励学生利用现有设备将准备好的材料作成ppt，或利用投影仪在课堂上讲解，其他学生可根据其讲述的内容进行提问。教师根据每个学生的课堂表现给出平时成绩，这将极大地促进学生的学习兴趣和提高学习效果。虽然准备资料要占用学生很多课余时间，但这种方法将培养和锻炼学生的口语、语言表达和反应能力。2.2在每一节课之前，在多媒体课件中专门设计学生对前一次课所讲内容掌握程度的知识问答。包括单词、短语、英译汉等内容，并限制学生的回答时间。这种教学方法，可以使学生温故知新，牢固掌握所学知识。在目前设置的课时内讲授专业英语写作是不可能的。然而，专业英语写作的基础之一是熟悉科技英语，熟读专业英文期刊上的文章是一种很好的训练专业英语写作的方法。可以向学生推荐相关专业重要的英文期刊，如冶金工程专业的JOURNALOFIRONANDSTEELRESEARCH，PowderTechnology，IronandSteelmaking等。通过阅读，学生可以熟悉科技英语的写作格式，对于将来的学习和工作大有益处。3.重视教学方法与手段的丰富和创新教学内容要根据市场对人才的需求和冶金技术发展趋势来进行灵活的安排与调整，做到"一进一退"来适应学生就业的需要。"一进"是指把教学延伸到采矿、选矿的部分，使冶金专业的学生能了解采矿、选矿的基础知识，掌握从采矿、选矿到冶金的整个过程必须的一些知识与技能。"一退"则是指还冶金工程材料科学分支的本来面目，把物理冶金学及新材料研究与应用的相关内容纳入到教学中来，推动学科的发展。在具体的教学过程中可把教学内容分为几个平行的模块，根据实际需要来加以选用。例如，在专业技能训练课程中可按照专业知识结合技能训练的模式，也可按照专业知识或专业技能三个模块中的任意一个来组织教学内容。教学方法与手段的丰富和创新，应该遵循的原则是：3.1加强实习实训基地建设，高职院校的职教特点，决定了它必须重视职业技能训练，这是高职院校的根本特点和优势。只有建立先进和完善的实习实训基地才能落实职业技能的训练。使学生在校内外的实习实训基地迅速提高职业技能，增强其在就业市场上的竞争能力。3.2利用新技术，尤其是计算机技术来丰富和创新教学方法与手段。在课堂教学中多采用多媒体的教学手段能激发学生学习的积极性，提高教学的效率。在实践性教学环节中，可采用建立在计算机基础上的现代虚拟、仿真技术这一新的教学手段，可引进一批仿真软件，加以消化、创新、再开发，进行课程的实践教学，特别是演示性的实验教学，以部分取代传统的实物实验手段。3.3与职业技能鉴定相结合。由于国家就业制度的改革和职业资格准入制度的推行，给高职院校冶金工程专业的发展带来了前所未有的机遇。为了适应职业技能鉴定的考核要求，针对考核工种目录采取分方向、小篆体的专题讲座或采用多个选修课模块的教学方法开满足学生同时取得"双证"的需要，并在该过程中引入专题讲座、选修课模块、模拟实作等教学方法与手段来促进冶金工程专业的发展。总之，只有充分认识当前职业技校冶金工程专业教学存在的问题和困难，从根据职业教育特点，合理进行课程设置；开发适合职业教育特点的特色教材，尤其是实训教材；灵活安排教学内容，重视教学方法与手段的丰富和创新等几个方面加以努力，才有可能培养出符合冶金工业发展和职业教育特点的"下得去，上手快，留得住，用得上"的创新型冶金高技能人才。凝血机制新观点与抗凝治疗策略_霍勇凝血机制新观点与抗凝治疗策凝血机制新观点与抗凝治疗策略霍勇北京大学第一医院凝血机制新观点与抗凝治疗策略对传统凝血模式的质疑内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832XII因子缺乏患者无出血倾向?对传统凝血模式的质疑内源性凝血途径外源性凝血途径X接触性凝血途径的提出外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIaLori-AnnLinkins,etal.ThrombosisResearch.2002;107:241–244CavusogluE,etal.JInvastveCardiol.2005;17:416-421组织因子ACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆接触性凝血途径的提出外源性凝血途径XIaIXaXaIIIIa因子在凝血机制中的作用接触性凝血途径外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活激活激活激活激活VIIa组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832MonroeDM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2006;26:41-48IIa因子在凝血机制中的作用接触性凝血途径外源性凝药物对接触性凝血的作用

主要与其抗IIa的活性有关药物对接触性凝血的作用

主要与其抗IIa的活性有关ACT实验反应抗凝药物抗IIa活性外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白XIIa接触性血栓途径激活激活激活激活激活VIIaLori-AnnLinkins,etal.ThrombosisResearch.2002;107:241–244CavusogluE,etal.JInvastveCardiol.2005;17:416-421组织因子ACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆ACT实验反应抗凝药物抗IIa活性外源性凝血途径XIaIXa肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组织因子普通肝素低分子肝素

水蛭素

磺达肝癸钠

纤维蛋白原纤维蛋白XIIa肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXa抗IIa活性随分子量增加而升高各类肝素分子量抗IIa活性与肝素分子量相关抗Xa活性1IU/ml时的抗IIa活性GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–962抗IIa活性随分子量增加而升高各类肝素分子量抗IIa活性与肝肝素类抗凝药物及水蛭素抗凝特性抗凝药物代表药物抗凝特性普通肝素平均分子量15000d普通肝素有相似的抗Xa与抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-5000d法安明(达肝素)依诺肝素那屈肝素抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d磺达肝癸钠只有抗Xa活性水蛭素类比伐卢定只有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175肝素类抗凝药物及水蛭素抗凝特性抗凝药物代表药物抗凝特性普通肝ACT的延长与抗凝药物抗IIa活性相关普通肝素依诺肝素磺达肝癸钠氨基葡聚糖(抗Xa

U/ml)ACT比例Lori-AnnLinkins,etal.ThrombosisResearch.2002;107:241–244ACT的延长与抗凝药物抗IIa活性相关普通肝素依诺肝素磺达肝患者比例OASIS5导管相关血栓事件P=0.001OASIS5+6导管血栓TheOASIS-5Investigators.NEnglJMed2006;354:1464-76PCI前应用UFH导管血栓发生率减少所有PCIPCI前用UFH与UFH/LMWH相比，戊糖增加导管血栓发生率患者比例患者比例患者比例OASIS5P=0.001OASIS5+6The肝素、低分子肝素抗IIa活性差异药物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50

Dalteparin:达肝素6000100：40

Nadroparin:那屈肝素4500100：28

Enoxaparin:依诺肝素4200100：20

Fondparinux:磺达肝癸钠1725100：0肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62肝素、低分子肝素抗IIa活性差异药物平均分子量(D)抗肝素类对ACT影响可反映其抗IIa活性普通肝素、达肝素对ACT的影响药物浓度(U/ml)y=134.07x+136.58r=0.99y=60.6x+129.52r=0.99普通肝素MarmurJD,etal.JAmCollofCardiol.2003;14:394–4