侯凡凡全国年会急性肾衰的诊断与防治课件

1、急性肾衰的诊断与防治共识和争议侯凡凡南方医科大学肾脏病研究所南方医院肾内科急性肾衰的诊断与防治急性肾损伤（AKI）见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因已报告的发生率（0.635）和死亡率（585）变异很大造成差异的原因除与原发病有关外，AKI的诊断标准不统一是主要原因尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善急性肾衰的诊断与防治AKI的诊断标准AKI防治中的问题AKI的肾脏替代治疗AKI的RIFLE诊断标准Crit Care, 2006；8：R204 2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定按AKI程度分层进

2、行分类 危险（Risk） 损伤（Injury） 衰竭（Failure） 肾功能丧失（Loss of kidney function） 终末期肾脏病（End-stage kidney disease）RIFLE分类标准Crit Care 2004：8：R204分类GFR标准尿量标准危险Scr 50或GFR 25尿量0.5ml/kg/h6h损伤Scr 75或GFR 50尿量0.5ml/kg/h12h衰竭Scr 100或GFR 75或Scr350mol/L（增加至少44mol/L）尿量4周ESRDESRD3月Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性修订

3、的RIFLE标准AKIN（2007）近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准Crit Care 2007； 11：R31修订的RIFLE标准AKIN（2007） AKI诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退 以Scr绝对值增加0.3mg/dl(26.4mol/L)或较基线增加50以上或尿量减少（160mg/天；氢氯噻嗪50mg/天；氯噻嗪1000mg/天）的最大剂量，再增加剂量不会有额外效应Neuberg GW，Am Heart J

4、 2002：114：21利尿剂对AKI发生的影响过度使用利尿剂导致容量，心输出量，GFR 增加其他治疗药物对肾脏的毒性反应（造影剂、利尿剂、抗生素等）SDLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭的死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s17急性肾衰的诊断与防治AKI的诊断标准AKI防治中的问题AKI的肾脏替代治疗肾脏替代治疗在AKI的应用危重症AKI 56患者需要RRT，院内死亡率5080自60年前开始用血透治疗第1例ARF以来，目前对于RRT治疗AKI的最佳时机、模式和剂量仍有争议JAMA 2008：299：793AKI患

5、者开始RRT的指征CJASN 2008：3：876指征特点绝对/相对代谢异常BUN76mg/dl（27mmol/L）相对BUN100mg/dl（35.7mmol/L）绝对高钾血症6mEq/L相对高钾血症6mEq/L伴ECG异常绝对血钾紊乱相对高镁血症8mEq/L（4mmol/L）相对高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失绝对AKI患者开始RRT的指征CJASN 2008：3：876指征特点绝对/相对酸中毒pH7.15相对pH100mg/dl时RRT死亡率低，有研究有不同结论严重高钾血症是RRT的绝对指征AKI何时停止RRT？尚无研究回答何时应停止RRT或CRRT决定停止治疗或改变治疗模式取决

6、于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）需要研究的主要问题RRT开始时间是否影响AKI预后？停止RRT的时间是否影响AKI的预后和肾脏恢复？ 需至少1600例，接受RRT并达到一定的kT/V，尿素下降率，时间平均尿素，或CRRT的剂量（ml/kg/h）AKI的RRT什么是最佳剂量？前瞻性随机对照研究425例伴ARF的ICU患者超滤量20ml/h/kg（Group 1）、35ml/h/kg（Group 2）或45ml/h/kg（Group 3）CVVH治疗主要终点是停止CVVH 15天后的生存率Lancet 2000：355：26AKI的RRT什么是最佳剂量？Lance

7、t 2000：355：26AKI的RRT什么是最佳剂量？ 危重患者伴ARF时，超滤量应根据病人体重决定，且至少应达到35ml/h/kgLancet 2000：355：26AKI的RRT什么是最佳剂量？前瞻性随机对照研究1,124例AKI并伴有至少1个非肾器官衰竭或脓毒血症接受高强度（CVVHDF 35ml/h/kg或IHD 6次/周）或低强度（CVVHDF 20ml/h/kg或IHD 3次/周）主要终点：60天的全因死亡率N Engl J Med 2008：359：7AKI的RRT什么是最佳剂量？N Engl J Med 2008：359：7AKI的RRT什么是最佳剂量？N Engl J Med 2008：359：7AKI的RRT什么是最佳剂量？增大RRT的剂量并没有降低伴ARF危重患者的死亡率，也没有促进肾功能恢复或改变非肾器官的发生率血流动力学稳定者增加透析次数（3次/周），Kt/V 1.21