下肢骨折2课件

1、3、股骨干骨折教学目的了解：股骨干骨折的移位特点、现场急救要点熟悉：股骨干骨折的早期并发症失血性休克掌握：股骨干骨折的复位手法及固定方法、陈旧性骨折及畸形愈合处理方法。 基本概述股骨干骨折：股骨粗隆下2-5cm到股骨髁上2-4cm之间的骨折。约占全身骨折的6%。男性多于女性，约为2.8:1，青壮年及儿童为多，且以10岁以下儿童最多见。股骨干解剖特点 骨皮质坚固、厚（承受较大的应力） 肌肉附着点多（收缩移位，易生长） 血管丰富（易损伤A、V、N）股骨干股骨干骨折解剖特点股骨是人体中最长的管状骨，骨干由厚而坚强的圆柱形皮质骨构成。骨干表面光滑，后方有一粗线，为肌肉附着处，在手术切开时用作对位的标志

2、。骨干的髓腔略呈圆形，上中1/3的内径大体均匀一致，有利于髓内钉的固定。股骨干有轻度向前向外突出的弧度(5-7)，这样有利于股四头肌发挥其伸膝作用，整复骨折时应尽可能保持此弧度。 解剖特点股骨干周围有三组丰厚的肌肉包围，伸肌群（股四头肌）最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于肌群太厚，股骨干的直径较小，单纯外固定不可能保持骨折整复后的位置。所以除不全骨折外，手法复位、夹板固定后应加用牵引治疗。解剖特点在股骨干周围的肌群中，伸屈肌群互相拮抗保持平衡，但却没有足以与内收肌群相对抗的外展肌群（仅为臀中、小肌，位于臀部附着在大粗隆上，不足以与内收肌拮抗），所

3、以骨折远端有内收移位的倾向。当骨折对位后，又经常有向外侧凸出成角的倾向，因此在骨折治疗中，要注意纠正和防止这种倾向。 病因病理股骨干骨折多由直接或间接暴力引起。如高处坠落，车祸或重物打击等暴力形式。 直接暴力引起的多为横断或粉碎骨折，间接暴力引起的多为斜形或螺旋形骨折，儿童则可能为不全或青枝骨折。 一般健康人的股骨干比较坚强，非强大暴力不易造成骨折，因此，骨折断端移位明显，软组织损伤也比较明显，成人股骨干骨折后，内出血多的可达5001500毫升，加之疼痛剧烈，故早期可出现休克现象。股骨干下1/3骨折还有损伤腘动、静脉的危险。股骨干骨折多发生于中段，除不全骨折或青枝骨折外，均为不稳定性骨折。股骨

4、干骨折病因病理直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折 间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折儿童受伤：青枝骨折病因病理骨折断端因受暴力作用，肌肉收缩及下肢本身的重力和搬运的影响，可以发生各种不同的典型移位。1.股骨干上1/3骨折：骨折近段由于髂腰肌、臀中、小肌及外旋肌的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位。 骨折远端由于内收肌群的牵拉而向后、上、内移位。 股骨干骨折移位情况上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折诊断要点1. 症状：局部肿胀、疼痛、压痛、功能活动丧失。2. 体征：患肢短缩、成角及旋转畸形，有骨擦音、异常活动，纵轴叩击痛阳性。3. 并发症：有末梢血运障碍者应考虑为血管神经损伤。4. X线

5、片可明确骨折的类型及移位的方向。股骨干骨折并 发 症 失血性休克 ： 肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现以肿胀、肌红旦白尿，高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。股骨干骨折内出血较多，可达5001000ml，甚至更多。可合并创伤性休克。 挤压综合征：并 发 症脂肪栓塞综合征：有严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。 1、机械学说游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管。 2、化学学说应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺。治疗方法股骨干骨折的治疗应开始于急救处理阶段。因下肢重而长，杠杆作用大

6、，如果不适当的搬运和扭动能引起更多的软组织损伤。现场严禁给伤员脱鞋、脱裤或作不必要的检查。最简单的方法是将患肢与健肢用布条或绷带绑在一起，急送医院。如有合适的木板可在患肢的内外侧各放一木板，内侧抵住会阴部，外侧超过骨盆平面，用布条捆绑住，固定时仍不要脱鞋、脱裤。有一人应抓住患踝略加牵引。 股骨干骨折初处理： 现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）优先处理并发症（休克、挤压综合征）治疗方法目前常用的方法： 手法复位、夹板固定配合持续牵引 持续牵引复位加夹板固定 切开复位和内固定配合外固定整复方法手法复位适用于横断、斜形骨折，骨折碎片不多者。患者

7、仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手用双手握小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将患肢屈髋90，屈膝90，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，再按骨折不同部位分别采用以下手法。 整复方法 1、上1/3骨折：将患肢外展，并略加外旋，然后由助手握近端向后挤按，术者握住远端由后向前端提。 2、中1/3骨折：将患肢外展，同时以手自断端的外侧向内挤压，然后以双手在断端前后、内外夹挤。3、下1/3骨折：在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在腘窝内的双手作支点将骨折远端向近端推送。股骨干骨折手法整复整复方法若股骨干骨折重叠移位较多，手法牵引未能完全矫正时，可用折顶的手法；若斜行、螺旋骨折呈背向移位者，可用回旋手法矫

8、正；若侧方移位较多，可用端提捺正的手法进行矫正。固定方法儿童股骨干骨折：由于儿童生长能力强，塑形能力大，其生长速度也较成人快，故在治疗过程中主要纠正和防止成角和旋转两种畸形即可。其治疗方法与成人略有不同。 1、竹帘固定法：对于无移位或移位不多的新生儿产伤骨折，仅将患肢用竹帘固定2周3周即可，或用软纸板固定。移位较大或成角大的可略加牵引，复位后再行竹帘固定。 固定方法2、悬吊皮牵引：适用于3岁以下儿童。可用粘膏四条分别贴在两下肢内、外侧，长度应达大腿根部，患、健两侧同时牵引，两腿同时垂直上吊，其重量以患儿臀部稍离床为度，健侧应稍重于患侧。牵引数日待疼痛消失后患儿开始在床上转动，为了防止骨折断端向

9、外成角，可使患儿面向健侧躺卧，牵引时间约为3周，后期改用木板外固定2周3周。3、水平皮牵引：又叫鲁色尔氏牵引（Russell），适用于4岁8岁的患儿，牵引重量为2公斤3公斤，时间为4周左右。悬吊皮肤牵引固定方法成人股骨干骨折骨牵引：股骨髁上牵引适用于股骨干中1/3及远端向后移位的下1/3骨折。胫骨结节骨牵引适用于上1/3及远端向前移位的下1/3骨折。 固定后上1/3骨折应置于屈髋外展位；中1/3骨折应置于外展中立位；下1/3骨折应置于屈髋屈膝中立位。手法整复、骨牵引、夹板固定：适用于横断骨折。此法复位满意，愈合快，功能恢复好股骨干骨折骨牵引：适用不稳定骨折（斜形、粉碎）手术适应征 （1）牵引失

10、败 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定 （4）骨折畸形愈合或不愈合者股骨干骨折手术治疗 手法整复未成功 开放性骨折 合并A、V、N损伤 适应症 多段骨折 陈旧性骨折、畸形愈合股骨干骨折手术方式外支架髓内针钢板螺丝钉髓内针固定 开放复位 闭合复位外固定架功能锻炼较大儿童、成人患者的练功活动应从复位第2天开始，先练习股四头肌收缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动。如小腿出现肿胀可适当配合按摩。功能锻炼从第3周起用健足蹬床，以两手扶床练习抬臀，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的。功能锻炼第5周开始则

11、可两手提杆，健足踩在床上支撑、收腹、抬臀，臀部完全离床，使身体、大腿与小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。功能锻炼拍摄X线片证实骨折端无移位，可从第7周开始扶床架练习站立。功能锻炼解除牵引后对上1/3骨折加用外展夹板以防止内收成角，在床上活动1周后即可扶双拐下地作患肢不负重的步行锻炼。经X线片证实骨折端稳定，有连续骨痂时，或改用单拐，之后1周2周后方可弃拐步行。X线检查若骨折无异常变化，且愈合较好，方可解除外固定。4、股骨髁上骨折教学目的了解：股骨髁上骨折的药物治疗熟悉：股骨髁上骨折解剖特点掌握：股骨髁上骨折的病因病机、诊断要点、复位手法及固定方法。发生在股骨髁上24cm的范围的骨折 多发

12、于青壮年 间接暴力 骨折易损伤A股骨髁上骨折概 述解剖特点股骨下端向侧后方膨大成内髁和外髁，呈凸状，其间为髁间窝。因股骨下端干骺端松质骨和髁间窝骨质结构脆弱，故容易骨折。内髁上方有突起的内收肌结节，是内收肌的止点，内外髁侧面有内外侧副韧带，骨折时可合并其损伤。股骨下端前方有股四头肌，后方有腘绳肌群和腓肠肌内外侧头附着处，外侧为阔筋膜张肌移行的髂胫束，内侧为内收肌群。加上暴力的作用，容易发生骨折多向移位。股骨下端临近腘窝内有腘A、V和坐骨N、腓N通过，故损伤严重时可受到骨折端刺伤或挤压。解剖特点病因病理直接暴力和间接暴力均可造成股骨髁上骨折。直接暴力多见于高速撞击伤，常造成股骨髁部粉碎骨折或开放

13、性骨折。间接暴力多见于高处坠落，通过足部或膝部，暴力作用于股骨髁上而致骨折。股骨髁上骨折可分为屈曲和伸直两型，一般以屈曲型多见。股骨髁上骨折骨折分型1屈曲型：骨折远段因受腓肠肌的牵拉和关节囊的紧缩而向后移位，骨折线多由后上斜向前下方，呈斜形骨折或横断骨折，此型易造成腘动脉、静脉、神经损伤。2伸直型：骨折线从前上斜向后下，远段向前移位。股骨髁上骨折分 型屈曲型伸直型股骨髁上骨折诊断要点外伤史。症状：膝部肿胀、疼痛、压痛。体征：关节内积血，功能活动障碍，可扪及骨擦音及异常活动。由于骨折类型不同，可有各种畸形。X线正侧位片可以显示骨折的类型及移位的方向。检查时应注意防止膝关节过伸而造成血管神经损伤。

14、（足背A搏动减弱或消失，皮肤感觉、温度等）股骨髁上骨折治疗方法青枝骨折或无移位骨折，抽吸净膝关节内积血，用夹板（前、后、内、外四块）超膝关节固定，或石膏托固定46周。有移位的骨折：骨牵引后只要稍配合手法即可复位，整复时要注意保护窝神经血管，用力不宜过猛；复位困难者，可加大牵引重量后再整复。复位后加夹板固定。（骨牵引复位夹板固定） 屈曲型股骨髁部冰钳或细钢钉牵引 伸直型胫骨结节牵引股骨髁上、髁间骨折牵引方法功能锻炼骨折固定后即可作股四头肌收缩及踝、趾关节屈伸活动。第二周行膝关节自动屈伸活动。4-6周后，可参照股骨下1/3骨折方法锻炼。解除牵引后，膝关节可在超关节带轴夹板固定下进行，先作扶拐下地不

15、负重行走，直到X线片显示骨性愈合，才可负重行走。5、髌骨骨折教学目的了解：髌骨骨折的手术治疗熟悉：髌骨骨折病因病机掌握：髌骨骨折的诊断要点、治疗要求。 解剖特点髌骨是人体中最大的籽骨，能起到保护膝关节，增强股四头肌的力量，伸直膝关节最后1015的滑车的作用。髌骨倒呈三角形，底边在上，尖在下，后面是软骨关节面。股四头肌肌腱连接髌骨上部，并跨过其前面，移行为髌韧带止于胫骨结节。髌骨 最大的籽骨Anatomy髌骨伸膝作用增强肌力保护膝关节髌骨骨折病因病理髌骨骨折多见于成年人和老年人，儿童极少见。髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力引起。直接暴力多因外力直接冲击髌骨，如踢伤、撞伤、跪倒在地，骨折多为粉碎型。

16、股四头肌和髌骨两侧的腱膜和关节囊一般保持完整，对伸膝功能影响较小。间接暴力及由股四头肌强力收缩可导致牵拉性损伤。当膝关节于半屈曲位时，髌骨与股骨滑车顶点密切接触成为支点，股四头肌骤然收缩，髌骨即发生骨折，多伴有髌旁两侧的腱膜和关节囊的破裂。如不正确的治疗，可影响伸膝功能。骨折类型1. 髌骨骨裂：可为纵形、横形或髌骨下极骨折。2. 横形骨折：在髌骨中部或下极，由于股四头肌猛烈收缩与肌张力，使近端骨片向上移位，分离可达1.5厘米以上。3. 粉碎骨折：多由直接暴力造成。骨折线呈星状放射，骨折片为三块以上。髌骨骨折骨折类型诊断要点根据受伤史、临床表现和X线检查即可作出诊断。1. 伤后膝部肿胀、疼痛、膝

17、关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤。2. 骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。3. 膝关节X线侧、轴位片可以明确骨折的类型和移位情况。治疗方法治疗髌骨骨折时，要求恢复伸膝装置的功能，并保持关节面的完整与光滑，防止创伤性关节炎的发生。因此对于髌骨骨折可根据不同情况进行治疗。1. 对无移位或移位不多的骨折：由于其关节面仍保持完整光滑，筋膜扩张部及关节囊亦未损伤，因此可采用抱膝圈固定即可。即在患肢后侧用单夹板固定膝关节于伸直位。治疗方法2. 对两骨折端分离2厘米以上的骨折：可分别在两骨折片水平方向闭合钻入细骨圆针，针的两端均露在皮肤外，手法复位后把两支细骨圆针互相靠紧，捆扎橡皮筋予以固定，至临床愈合后拔针，也可采用切开复位与钢丝内固定。 3. 对于粉碎骨折：对于难以整复及内固定的上、下极粉碎骨折可作髌骨切除术，术后固定膝关节于伸直位4周5周。功能锻炼凡髌骨骨折固定期间，应逐步加强股四头肌舒缩活动及踝、趾关