慢性病预防与控制 2013.04.16课件

1、 慢性病预防与控制浦东新区疾病预防控制中心慢病科2013/4/16主要内容一、慢性病预防与控制二、浦东新区慢病防治工作简介一、慢性病预防与控制（一）、基本概念慢性非传染性疾病： 慢性非传染性疾病(noncommunicable diseases, NCDs)简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。 例如冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病为常见慢性非传染性疾病。生活方式疾病 ： 生活方式疾病是与生活方式密切相关的疾病。比如高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等通过改变不良生活方

2、式能预防和控制的疾病。健康危险因素： 指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素。（二）、慢性病的基本特点1属于常见病、多发病 2发病隐匿，潜伏期长 3多因素致病，一果多因， 4一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨牌效应 5增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势（三）、慢性病流行的主要影响因素1、人口老龄化 据我区2010年的平均人口统计数据显示，我区60岁以上人口比例为21.8%，65岁以上人口比例为14.8%，我区人口已经远远超过了老龄化社会的标准。2、生活行为方式改变静坐的生活方式增多、缺乏运动、饮食结构改变（高脂饮食）、生活节奏加快压力加大、吸烟饮酒3、环境因素工业化和城市化

3、，生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。4、社会因素卫生政策、社会心理、传统生活习惯等5、个体因素遗传、基因突变、心理（四）、慢病流行特点1、发病和死亡居高不下据最新上海市流行病学的调查显示，上海市成人高血压患病率为23.6%，糖尿病患病率为8.6%。据2010年卫生统计年鉴，2009年我国城市居民肿瘤标化死亡率为158/10万，心脏病标化死亡率为128.2/10万，脑血管病标化死亡率为123/10万。占总死亡原因的27%、20.7%和20.4%。分别较2000年90/10万、58/10万、70.7/10万的死亡率增加了76%、120%和74%。122010年上海三类死因构

4、成比 (%)我国历年卫生费用增长情况年份卫生总费用(亿元)卫生总费用占GDP%合计政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出1980143.23 51.91 60.97 30.35 3.15 1990747.39 187.28 293.10 267.01 4.00 20004586.63 709.52 1171.94 2705.17 4.62 200917204.81 4685.60 5948.39 6570.83 5.13 3 、慢病危险因素水平持续上升 人口老龄化、不良的生活方式、环境和遗传等因素是导致慢病高发的重要危险因素，而危险因素水平持续上升。 世界卫生组织预计,至2020年发展中国家约3

5、/4的死亡与老年病有关,其中最主要的是循环系统疾病、肿瘤和糖尿病。 2008年调查显示，我国60岁以上人口占总人口的14%,我国65岁以上人口占总人口的9.5%, 21世纪3040年代,中国将迎来老年人口高负担期。 我国高血压存在“三高三低情况”：三高：高患病率、高致残率、高死亡率三低：低知晓率、低治疗率、低控制率高血压 三“高”患病率高1998年我国患病人口1.1亿致残率高现有脑卒中患者600万，其中75%不同程度丧失劳动力每年150万人新发脑卒中死亡率高心、脑血管疾病死亡高血压 三“低”知晓率低服药(治疗)率低控制率低来源：1991年全国30省事95万人调查知晓率治疗率控制率3、糖尿病流行

6、情况 2002年,我国大城市、中小城市和农村18岁及以上成人糖尿病患病率分别为6.1%、3.7%和1.8%。 与1996年比，6年时间我国大城市人群糖尿病患病率上升了40%；上海市2004年的流调显示：上海市成人患病率为：8.6% 1992-2002年10年间,我国居民超重和肥胖患病人数增加1亿人，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了40.7%和97.2% （六）、慢病的三级预防一级预防，其目的是通过降低与疾病发生有关的危险因素，改变疾病的发生率；二级预防的目的是早诊早治，对高危人群开展筛查，早发现病人，减低疾病的严重性，缩短周期，从而降低疾病带来的严重后果；三级预防（临床策略）的目的是

7、提高治疗效果，促进患者的生理、心理和社会功能的恢复。慢性病防治关键点 “3个环节”和“3个人群”慢性病连续性预防保健模式二、浦东新区慢病防治工作现况浦东新区疾控：慢病防治任务主要由慢性病防治科、肿瘤伤害科、健康教育科等科室负责。具体防治条线有心脑血管条线、糖尿病条线、肿瘤条线、健教条线等慢病防治科：心脑防治、糖尿病防治、危险因素监测、其他项目工作（COPD等）（一）、心脑血管条线主要工作内容：1、高血压患者随访管理2、35岁首诊测压3、心脑血管疾病发病监测4、高血压高危人群管理5、高血压防治健康教育高血压随访管理基本流程首诊、门诊、筛查确诊患者建卡、初次定组、系统录入按照组别定期随访、监测血压

8、、做好记录并录入电脑管理效果评估、重新定转组年报制作、季报统计 分组管理基本内容 综合考虑患者的血压级别、具有的危险因素以及全年的血压控制情况，把高血压患者纳入不同的管理组别（一组、二组、三组）进行管理。 不同管理组别的病人随访要求不同。确认患者高血压、建卡确定患者血压级别确定患者危险层次确定患者管理组别确定管理组别的基本步骤+血压高低水平+危险因素数量+全年管理效果第一步:发现高血压病人第二步:根据病人血压水平进行分级第三步:再结合患者所具有危险因素、靶器官损害、临床症状等因素数量进行危险分层第四步：再根据患者危险分层情况及全年管理效果，进行定转组。血压分级的标准1级高血压：140-159/

9、90-99mmHg2级高血压：160-179/100-109mmHg3级高血压：180/110mmHg（血压分级按收缩压和舒张压两者中取其高者定级） 高血压患者危险分层： 根据患者的血压分级情况，结合病人所具有的危险因素、靶器官损害及并存的临床症状，把病人分为四个危险层次： 低危层、中危层、高危层、很高危层危险因素计算：1、年龄：男性55岁；女性65岁2、吸烟3、糖尿病4、高脂血症（总胆固醇5.72mmolL（220mg/dl）5、家族史靶器官损害1、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）2、蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高 106177molL（1.22.0mg/dl）3、动脉粥样斑块（颈、髂

10、、股或主动脉）4、视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床情况1、脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA）2、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）3、肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度177molL或2.0mg/dl）4、血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无危险因素低危中危高危 12个危险因素中危中危很高危 3个危险因素 或 靶器官损害 或 有 糖尿病

11、高危高危很高危 并存临床情况很高危很高危很高危高血压危险分层表 管理分组 根据病人血压危险分层情况及血压控制效果，把病人分为三组进行管理。一组（重点组）：每1-4周随访一次二组（好转组）：每1-3月随访一次三组（稳定组）：每3月随访一次高危、很高危层中危层低危层控制优良控制尚可控制不良控制优良控制尚可控制不良控制优良控制尚可控制不良一组二组三组高血压管理分组表初次定组 新发患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层次。 A、 高危层和很高危层患者纳入一组管理； B、 中危层患者纳入二组管理； C、 低危层患者纳入三组管理。 年度评估和转组 管理满一年的患者，根据其危险因素分层及血压控

12、制结果（良好、尚可、不良），进行再次分组，确定下年随访组别。 不定期转组 二组、三组管理患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。 随访主要内容 监测血压；了解患者和自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，根据情况调整治疗方案等；开展健康教育，开具健康处方；建议患者每年进行一次常规检查（血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查等）；督促患者规范服药。转归由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在上海市社区高血压患者管理卡中注明，分类存放档案资料并统计汇总。 管理效果评估A、个体

13、指标：优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间内（但少于全年四分之三的时间）的血压记录在140/90mmHg以下（6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。B、总体指标:(1)随访率：随访1次以上患者人数/社区建卡总人数*100% (2)规范管理率：规范随访人数/管理满1年患者总数*100%（3）控制率：指血压控制效果为“优良”及“尚可”的高血压人数/规范管理的高血压患者人数*100%（4）建卡率：也叫管理覆盖率，即社区建卡人数/社区高血压患者总人数*100%指标具体要求1.建卡率 60%

14、实际建卡人数/应建卡人数100%应建卡人数=常住人口数* 0.91*0.236（沿用2012年应建卡人数）2.随访率 95纳入管理人数/实际建卡人数100%纳入管理：年内至少有1次随访3.管理率 35纳入管理人数/应建卡人数100%指标的具体要求4. 规范管理率 60% 年内随访满4次人数/纳入管理人数100%5. 全年血压可评估比例（原规范管理率） 60全年血压可评估的人数/年初登记高血压管理人数100%全年血压可评估：随访次数达到二、三组4次、一组12次6. 全年血压控制率（原血压控制率）40全年血压控制优良+尚可人数/全年血压可评估的人数1007. 末次随访血压控制率30%末次血压正常人

15、数(重点+一般)/纳入管理人数100% 2、35岁首诊测压工作本年度35岁以上本地居民首次到本社区卫生服务中心进行就诊的患者，必须对其进行血压测量。社区需要每月（或每季度）对本社区内进行测压登记情况进行统计上报。对测压登记中发现的首次血压高者，进行随访复测，确认为高血压患者，进行建卡，纳入高血压患者随访管理。首诊测压率90%高血压管理系统目前已经开发运用新的高血压管理系统，旧的系统不再进行录入。部分社区尚有高血压卡未转入新系统，一是结合健康档案一起手工录入，二是请软件公司导入（自行联系协商）。高血压季报、年报均可从信息系统导出。未使用高血压新系统者，年底必须提供疾控需要的电子录入数据。3、心脑

16、血管疾病监测定期监测、收集本地区的心脑血管疾病发病、死亡情况监测疾病：脑卒中、心梗七家监测点：上钢、维坊、机场、陆家嘴、新场、航头、祝桥4、高血压高危人群管理对具有高血压高危因素的人员每年进行1次血压测量，发现的新发高血压患者及时建卡并纳入随访管理。高危因素：肥胖、家族史、高脂血症等每年每社区新增50人，2012年每社区管理300人。5、高血压健康教育10月8号14号：全国高血压防治宣传日及上海市心脑血管疾病防治宣传周活动社区每季度开展1次高血压防治工作培训与讲座（二）、糖尿病条线1、糖尿病患者随访管理2、糖尿病前期患者随访管理3、糖尿病高危人群筛查管理4、糖尿病防治健康教育1、糖尿病患者随访管理对每年新发的糖尿病患者进行建卡登记，建卡率 60%，管理率100%对于纳入随访管理的糖尿病患者，每3个月进行1次随访随访资料的电脑录入，随访率90%（实际上要求100%随访，数据月月清、季季清）糖尿病社区管理软件2、糖尿病前期患者的管理也即糖耐量异常患者：空腹血糖介于5.66.1之间,餐后血糖介于7.811.1之间