院内获得性肺炎

1、2016 IDSA/ATS临床实践指南：成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理刘雅欣概念医院获得性肺炎(hospitalacquired pneumonia，HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院48 h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管。吸机相关性肺炎(ventilator-as-sociated pneumonia，VAP)是患者经气管插管4872 h后发生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似。医疗保健相关性肺炎(healthcareassociated pneumonia，HCAP)，2016新的指南删除了该概念。流行病学肺炎发生的时

2、间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。人院4 d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5 d后发生的HAP和VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养的结果,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果?建议：根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP（证据较弱）注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗BAL、保护性毛刷PSB）和盲法支气

3、管标本（微型-BAL)，非侵入性标本是指气管内吸出物。HAP和VAP微生物学的诊断方法II.如果对于疑似VAP的患者已经进行了侵入性标本培养，但是培养结果没有达到VAP的诊断标准(PSB：细菌数103 CFU/mL, BAL：细菌数 =5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物建议疑似 VAP 患者经验性治疗在下列情况下应包含一种抗 MRSA 活性药物：有一项抗菌药物耐药的危险因素（表2）；患者所在病区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药

4、率 10%20%；患者所在病区 MRSA 流行趋势未知。（弱推荐，证据较弱）如患者所在 ICU 金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药 10%；患者所在 ICU 抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐，证据质量低）如患者所在 ICU G-分离株对于认为可单用的药物耐药率 10% 且没有耐药的危险因素，则建议疑似 VAP 患者经验性治疗单用具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）对于疑似 VAP 患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用氨基糖苷类。（弱推荐，证据质量低）如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用黏菌素。（弱推荐，证据质量非常低）参考价值：这些建议的共同目标

5、是提供早期恰当抗生素治疗，可以避免多余的治疗导致的药物不良反应、艰难梭状芽胞杆菌感染、抗生素耐药以及成本的增加。注：如果病人患有阻塞性肺部疾病时感染G-的风险增加(即支气管扩张或囊性纤维化),推荐使用两种抗铜绿假单胞菌的抗生素。A、有抗MRSA活性的针对G+球菌的抗菌药物B、抗铜绿假单胞菌活性的针对G-的抗菌药物：-内酰胺类C、抗铜绿假单胞菌活性的针对G-的抗菌药物：非-内酰胺类万古霉素15mg/kg IV q8-12h(严重病例可考虑给1次负荷剂量25-30mg/kg)抗假单胞青霉素类b:哌拉西林/他唑巴坦4.5g IV q6hb氟喹诺酮类：环丙沙量400mg IV q8h,左氧氟沙量750

6、mg IV q24h或者或者或者噁唑烷酮类:利奈唑胺600mg IV q12h头孢菌素类b：头孢吡肟2g IV q8h头孢他啶2g IV q8h氨基糖苷类a.c：阿米卡星 15-20mg/kg IV q24h;庆大霉素 5-7mg/kg IV q24h;妥布霉素5-7mg/kg IV q24h 或者或者 碳青霉烯类b：亚胺培南 500mg IV q6hd 美罗培南 1g IV q8h多粘菌素类a.e: 粘菌素（多粘菌素E）5mg/kg IV（负荷剂量）接着2.5mg（1.5CrCl+30）IV q12h（维持剂量）。多粘菌素B 2.5-3.0mg/kg/d 在一天内分2次IV给予 或者 单环-

7、内酰胺类f：氨曲南2g IV q8hd表 2 MRSA、假单胞菌/G-临床疑似 VAP 患者初始治疗意见XI. 是否应根据本地抗菌药物耐药数据来指导经验性抗菌治疗 HAP（非 VAP）？1. 建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对HAP 人群的数据。2. 建议经验性治疗策略应根据当地 HAP 相关病原菌的分布和药敏来选择。XII. 临床疑似 HAP（非 VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？1. 建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，证据质量低）（见表3）（同VAP治疗）2. 若存在增加铜绿假单胞菌感染危险因素或其他G-感染可能性，或高死亡率

8、风险（包括由于 HAP 需要呼吸机支持和脓毒症休克），建议应用两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。经验性治疗其他 HAP 患者可选择一种药物。不建议单独使用氨基糖苷类作为抗铜绿假单胞菌药物（弱推荐，证据低质量）表 3 HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议无致死高风险因素a且无升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA可能的因素b,c有致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选两种，避免使用两种内酰胺类：哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 头孢吡肟d d 头孢他啶头孢吡肟d /头孢他啶左氧氟沙星左氧

9、氟沙星，环丙沙星左氧氟沙星，环丙沙星亚胺培南d 、美罗培南亚胺培南d 、美罗培南d亚胺培南d 、美罗培南d 氨曲南 阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素 氨曲南 联合万古霉素或利奈唑胺 联合万古霉素或利奈唑胺 如使用中的方案并未覆盖MRSA,则应覆盖MSSA。意见：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、苯唑西林、奈夫西林、头孢唑啉用于治疗已明确的MSSA更恰当，但是一般在经验性治疗HAP的方案中都不使用这些药物。如果患者既往有青霉素过敏史，可以选用氨曲南替代-内酰胺类抗生素,覆盖MSSA。药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗XIII. HAP/VAP 患者的抗菌药物剂量应依据药效

10、学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据 PK/PD 资料。（弱推荐，证据质量低）注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药,使抗生素达到治疗效果的血药浓度。吸入性抗菌药物治疗的地位XIV. G-导致的 VAP 治疗抗菌药物应吸入和全身联合使用还是抗菌药物单独全身性使用？建议：仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）敏感的G-导致的 VAP，建议吸入和全身联合使用抗菌药物，而不是单独全身性治疗。（弱推荐，证据低质量）注：不论感染的病原菌是否是多重耐药菌(MDR)，在单独静脉用药不应答时，考虑辅

11、助吸入抗生素疗法作为最后的治疗手段是合理的。特殊病原菌的治疗 XV. 感染MRSA的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？首选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。（强推荐，中等质量证据）注：万古霉素或利奈唑胺的选择要根据具体情况，如血细胞计数，是否合用5-羟色胺再摄取抑制剂(抗抑郁药)，患者肾功能、经济承受能力等。XVI. 感染铜绿的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？1. 建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量低）2. 不建议单用氨基糖苷。（强推荐，证据质量低）注：在泛耐药菌的流行率很高的医院，常规药敏试验应包括评估铜绿假单胞

12、菌分离株对多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B) 的敏感性。XVII. 治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治疗？1.患者无脓毒症休克或无高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗。（强推荐，证据质量低）2. 患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的 2 种药物联合治疗。（弱推荐，证据质量非常低）3. 不建议单用氨基糖苷。（强推荐，证据质量非常低）注：多元回归分析，高死亡风险被定义为死亡风险 25%;低死亡风险被定义为死亡率 15%。药敏结果已知且感染性休克已缓解，不推荐继续联合治疗。XVIII. 产超广谱内酰胺酶（ESBL）G

13、-杆菌导致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议依据药敏结果和患者个人因素选择一种药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量非常低）注：选择抗菌药物时应考虑患者的个人因素，若选择的抗菌药物导致过敏和并发症,可能带来副作用的风险会增加。XIX. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？1. 如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦敏感，建议任选其一。（弱推荐，证据质量低）2.如果不动杆菌属仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，证据质量低），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。3. 如果仅对多粘菌素类敏感，不建议辅助使用

14、利福平。（弱推荐，证据质量中等）4. 不建议使用替加环素。（强推荐，证据质量低）参考价值：这些建议在实现病原菌根除率增加同时,也避免了利福平和粘菌素联合应用带来的副作用，但根除率与临床结果的改善没有关系。注：选择适当的抗生素进行 (非经验性)治疗需要根据药敏试验来决定。XX. 碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP应用什么抗菌药物治疗？如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，证据质量中等），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。注：与吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的药代动力学效果，不建议使用吸入多粘菌素B。黏菌素吸入治疗应先用无菌水混合后立即

15、进行，这一建议是由美国食品和药物管理局(FDA)在一份关于囊性纤维化患者接受预混粘菌素配方治疗后死亡的报告中提出的。与粘菌素相比, 可能静脉用多粘菌素B的药代动力学更具有优势，但临床缺乏HAP / VAP患者的数据。治疗疗程XXI. VAP 患者应抗菌治疗 7 天还是 815 天？1. 对于 VAP 患者，建议抗菌治疗7天，而不是更长的疗程。（强推荐，证据质量中等）注：抗菌药物疗程的缩短和延长指征需依据临床症状改善、影像学和实验室指标。XXIII. 对于 HAP/VAP 患者抗菌治疗应降阶梯还是固定治疗？建议：抗菌治疗降阶梯，而不是固定治疗。（弱推荐，证据质量非常低）注：降阶梯指将经验性广谱抗菌药物策略改为窄谱抗菌药物，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。相对的，固定抗菌药物治疗是指维持广谱抗菌药物策略直到治疗结束。XXIV. 对于 HAP/VAP 患者，抗菌治疗终点应基于 PCT 水平联合临床标准还是仅仅依据临床标