甲状腺癌诊疗课件

1、甲状腺癌外科治疗的进展Henning Dralle德国哈雷大学医院外科默克雪兰诺甲状腺论坛, 成都, 中国, April 20, 20132/57 HD背景甲状腺癌(TC) 有几种不同类型的细胞来源，包括滤泡细胞和非滤泡细胞，而且，其下还有多种亚型可以影响个体的预后。对绝大多数患者来说，手术是治疗的基础，也是多科协作治疗的第一步。但是，基于肿瘤不同的生物学特性和个体不同的危险因素，术后存在相当大的局部复发的风险。尽管通过FNA和降钙素的测定，TC的术前诊断有了很大的进步，但是初次手术需分两阶段进行仍然是治疗效果不佳的重要原因，并且造成了二次手术后致残率的增加。甲状腺癌外科治疗的进展 低危的分化

2、型TC可以采用更局限的外科手术 侵犯淋巴结的TC可以采用择区性微清扫来控制局部病情局部侵袭性TC可以采用气管切除治疗遗传性甲状腺髓样癌无症状的基因携带者预防性手术的最佳时机和范围 3/57 HD4/57 HD低危的分化型TC可以采用更局限的外科手术5/57 HD低危分化型甲状腺癌大多数指南同意对于没有淋巴结转移、甲状腺外侵犯和远处转移的乳头状微小癌(PTMC)，以及没有血管侵犯的微小侵犯滤泡状癌可以采用更局限的手术。甚至有人建议在cN0M0-PTMC的老年患者中只采用定期观察的方法。低危PTC患者的预防性中央区淋巴结清扫意外发现的微侵袭性FTC的甲状腺全切?“因此，针对cNO PTC患者 进行

3、预防性中央区淋巴结清扫的前瞻性随机对照试验目前尚不可行”Carling et al., Thyroid 2012; 22: 237 244 6/57 HDPTC患者中进行预防性中央区淋巴结清扫后肿瘤的结局仅甲状腺全切(868)甲状腺全切加预防性中央区淋巴结清扫(396)复发率 (%)3.92.0ns中央区淋巴结复发率(%)1.71.9ns侧颈区淋巴结复发率 (%)3.83.7nsMetaanalysis: Roh et al. 2007; Sywak et al. 2006; Bardet et al. 2008; Gemsenjger et al. 2003; Wada et al. 200

4、3Zetoune et al., ASO 2010; 17: 3287 - 32937/57 HD临床淋巴结阴性PTC患者甲状腺全切对甲状腺全切加中央区淋巴结清扫和RIA后肿瘤的结局TTTT + CNDp中央区无复发生存率C (%) 5 y10y97.697.698.298.2ns总无复发生存率 (%) 5 y10 y95.994.695.689.0ns疾病特异生存率 (%) 5 y10 y99.192.799.290.4ns总生存率 (%) 5 y10 y97.491.198.182.6nsMoreno et al., Thyroid 2012; 22: 347 - 558/57 HD*/*

5、 ns*/* p 0.001Hypopara transient: Calcium i.s. POD 1 - 3: 2.0 mMHypopara permanent: Calcium and Vit D substitution at 6 m postopPostop larnygoscopy was routinely performed在临床淋巴结阴性PTC患者中甲状腺全切对甲状腺全切加中央区淋巴结清扫后的手术并发症TT(394)TT + 单侧CND(385)TT + 双侧CND(308)喉返神经麻痹(%)暂时性永久性3.61.03.90.55.52.3nsns甲旁减 (%)暂时性永久性2

6、7.7*6.3*36.1*;*7.0*;*51.9*16.2*Giordano et al. Thyroid 2012; 22: 911 - 9179/57 HD低危PTC患者是否行预防性中央区淋巴结清扫?即使由经验丰富的外科医生进行手术，预防性中央区淋巴结清扫与仅进行甲状腺切除相比仍然可以使暂时性和永久性的甲旁减风险加倍。由于低危PTC患者的结局在中央区淋巴结清扫后并没有改善，中央区淋巴结清扫应该不能作为低危PTC患者治疗的常规。低危PTC不需要行预防性中央淋巴结清扫 10/57 HD微小侵犯滤泡状癌(MIFTC)11/57 HD无病生存率 肿瘤特异生存率 Asari et al., Ann

7、 Surg 2009; 249: 1023 - 1031合并或不合并血管侵犯的微小侵犯FTCONeill et al., ESJO 2011; 37: 181 185 KaplanMeier生存曲线对比了不同肿瘤类型的无病生存率，组1（蓝色）为不合并血管侵犯的微小侵犯肿瘤，组2（绿色）为合并血管侵犯的微小侵犯肿瘤，组3（褐色）为广泛侵犯的肿瘤， p = 0.00712/57 HD远处转移(13/124)多变量 p原发肿瘤病灶大小(mm) 404/30血管侵犯无2/62*0.03有11/62*both pts 45 y, and presented initially with symptoma

8、tic metHistology included examination of a minimum of 10 tissue blocksONeill et al., ESJO 2011; 37: 181 185 MIFTC中原发肿瘤病灶的大小、包膜和血管侵犯13/57 HDMIFTC是否需要甲状腺全切 ?MIFTC如果开始时没有血管侵犯和远处转移在随访时发生淋巴结转移或远处转移的风险接近于0。为了准确判断是否有血管侵犯需要有经验的病理学专家。如果MIFTC可以除外侵犯血管，那么既不需要行淋巴结清扫，也不需要行甲状腺全切 。没有血管侵犯的MIFTC既不需要行淋巴结清扫，也不需要行甲状腺全切

9、14/57 HD15/57 HD侵犯淋巴结的TC可以采用择区性微清扫来控制局部病情甲状腺癌中淋巴结播散的模式甲状腺癌的淋巴结播散是通过静脉回流，这与颈部表皮肿瘤的播散途径不同。甲状腺上极的PTC和MTC在1/3的病例中不向中央区淋巴结转移；它们淋巴结转移的第一站是上颈外侧淋巴结。甲状腺中下极的PTC和MTC容易转移至中央区、颈侧区和上纵隔的淋巴结。16/57 HDRubin and Hansen, TNM Staging Atlas, 2008甲状腺癌的局部播散的部位17/57 HD甲状腺癌局部转移淋巴结的分区C1a C3 C2 C1b C4b C4a LTL RTL C1b C1a 左头臂静

10、脉水平C4b C4a Dralle et al., Surg Today 1994; 24: 112 - 121 局部淋巴结转移靠外侧的特殊区域颈1 咽旁间隙2 腋途径上纵隔3 腔静脉旁，头臂静脉下方4 主动脉旁19/38 HD1234CB *070562 Redo 141011右咽旁淋巴结转移20/57 HD右咽旁淋巴结转移21/57 HDMH *080239 Redo 180213右咽旁淋巴结转移22/57 HDMH *080239 Redo 180213KZ *110844 Redo 160212右腔静脉旁上纵隔23/57 HDJW *300964 Redo 090211左主动脉旁淋巴结

11、转移24/57 HD有中央区淋巴结转移的PTC患者颈外侧淋巴结的受累情况Machens et al., Surgery 2009; 145: 176 - 81中央区淋巴结转移数量(n)1 5 6 10 10p同侧颈外侧受累 (患者, %)69100100 .001受累的淋巴结 (平均, n)368 .001切除的淋巴结(平均, n)212331.07对侧颈外侧受累 (患者, %)337160.009受累的淋巴结 (平均, n)137.003切除的淋巴结 (平均, n)191728.5625/57 HDMachens et al., JCEM 2010; 95: 2655 2263 根据术前降钙

12、素水平不同甲状腺髓样癌颈外侧淋巴结的受累情况 500 pg/ml中央区、双侧颈外侧、纵膈和远处26/71 HD乳糜漏(0.5 8 %)*大多数在左侧;由于感染或出血再次手术风险增加肩功能障碍 (30 50 %)*双侧均可发生;工作能力受损风险增加;理疗反应不佳27/57 HD* Spiro 1990; Kupferman 2004; Roh 2008; Lorenz 2010* Schuller 1983; van Wilgen 2004; McGarvey 201129/57 HDPTC和MTC中单侧和双侧颈外侧区清扫的风险获益平衡上极肿瘤在大约1/3的病例中不会转移到中央区淋巴结：考虑颈外

13、侧区清扫有广泛中央区淋巴结转移的中下极肿瘤在大部分病例中有同侧颈外侧区转移，并且经常有对侧颈外侧淋巴结转移。在甲状腺髓样癌病例中，可以通过术前的降钙素水平预测局部侵犯和转移的情况。由于手术并发生的风险，是否需行预防性对侧颈外侧区清扫需要慎重考虑对二次手术的病人PET/CT是一个有前途的检查，确定病灶后可以进行定向手术预防性经胸骨纵膈清扫没有意义 30/57 HD31/57 HD局部侵袭性TC可以采用气管切除治疗甲状腺癌中呼吸消化道(ADT)的侵犯呼吸消化道侵犯很罕见 ( 4 %), 但是却占了死亡病例的大约1/3。大多数手术病例( 70 %) 是第一次手术未完全切除病灶后的再次手术。临床上，呼

14、吸消化道侵犯通常发生在老年同时肿瘤类型为预后不佳的类型的患者中，可能合并局部和远处的转移。呼吸消化道侵犯患者的手术需要多科合作并且经验丰富的团队。32/57 HD呼吸消化道侵犯的治疗选择根治性切除(74 %) 肿瘤削除术(18 %)非手术性姑息治疗(8 %)腔道内/外的侵犯局限于颈中央区，长度 4 cm 有进展性的系统性疾病病灶无法切除有进展性的系统性疾病患者条件不适合* n = 190Brauckhoff et al., Surgery 2010; 148: 1257 1266 33/57 HD根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来决定切除和重建的类型1型：窗式切除喉部环状软骨，单侧，长度

15、 2 cm, 周径的 :窗式切除，胸锁乳突肌瓣2型：窗式切除气管，单侧，长度 2 cm, 周径的 :窗式切除，胸锁乳突肌瓣Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edition, 318 333Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)34/57 HD窗式切除 (1型，2型) Dralle et al. 2011;

16、 In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)35/57 HD根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来决定切除和重建的类型3型：袖式切除喉部环状软骨，单侧，长度 2 cm, 周径的；斜袖式切除， 一期吻合，胸锁乳突肌瓣4型：袖式切除气管，单侧或双侧，长度 2 cm, 周径的 ； 袖式切除，一期吻合，胸锁乳突肌瓣Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edi

17、tion, 318 333Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)36/57 HD袖切除(类型3、4)Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)37/57 HD根据甲状腺癌呼吸消化道侵犯的水平和程度来决定切除和重建的类型5型：喉切除术Ty

18、pe 5: 喉部环状软骨，双侧：喉切除术，永久气管造瘘 6型：颈部去脏器术喉部环状软骨，双侧加上下咽部/食管：颈部去脏器术，气管造瘘，游离空肠移植Dralle et al. 2005; In: Clark et al. Textbook of Endocrine Surgery, 2nd Edition, 318 333Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)38/57 HD喉切除术 (5型) Dralle et

19、al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)39/57 HD颈部去脏器术 (6型) Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)40/57 HD气管和食管联合窗式切除Dralle et al. 2011; In: Oertli, Udelsman, Surgery

20、 of the thyroid and parathyroid glands, 2nd Edition (in prep.)41/57 HD174例呼吸消化道侵犯的甲状腺癌手术后的疾病特异性生存率Brauckhoff et al., Surgery 2010; 148: 1257 1266 Brauckhoff, Dralle, Chirurg 2011; 82: 134 140 42/57 HD甲状腺癌中的呼吸消化道侵犯在大约75%的病例中根治性切除是可能的，只要达到以下条件： 对该手术富有经验的专家选择正确的病人进行正确的手术类型外科手术是有经验的多科协作团队的一部分，该团队可以很好地进行

21、围手术期监测 43/57 HD44/57 HD遗传性甲状腺髓样癌无症状的基因携带者预防性手术的最佳时机和范围45/57 HD遗传性甲状腺髓样癌无症状的基因携带者的预防性手术对遗传性甲状腺髓样癌的无症状基因携带者进行预防性甲状腺切除的概念在90年代中期被引入，这是在发现甲状腺髓样癌的致病基因是RET原癌基因突变 (Wells 1994; Lips 1994; Dralle 1996)今天，对无症状的基因携带者进行预防性甲状腺切除已经在全世界被接受为最佳治疗选择，这是因为超声不能在足够早的阶段发现肿瘤已经出现。基于基因诊断，目前对预防性手术的最佳时机和范围还有争议，希望能够在治疗不足使肿瘤风险增加

22、和过度治疗造成手术并发症增加之间找到最佳平衡。甲状腺髓样癌的最早描述1900年蒂宾根大学外科对一个12岁男孩的尸解。尸解显示这个男孩有局部侵犯和远处转移的甲状腺髓样癌。他的身体很瘦弱(schmchtig) ，但嘴唇很厚 (wulstig), 他的胸廓狭窄，上腹角小。46/57 HD甲状腺髓样癌原发肿瘤大小对预后的影响原发肿瘤大小(mm)n(散发/遗传MTC)生化治愈率(%) 散发 遗传 215/5185963 4 15/2969805 6 26/2688797 8 28/1362629 10 23/77771Machens and Dralle, JCEM 2012; 97: 1547 1553 47/57 HD我们如何确定遗传性甲状腺髓样癌从C细胞增生发展为N0和N1期?48/57 HD基因类型和年龄是否对确定预防性手术时机有帮助?ATAn诊断年龄正常/C细胞增生MTC pN0MTC pN1A1113 62 12 70 10 81 B/C1752 45 1 67 9 70 D23-0.5 14 5 31 Machens et al., Ann Surg 2009; 250: 305 310 49/57 HD在遗传性甲状腺髓样癌的无症