中枢神经系统感染的抗菌治疗课件

1、中枢感染的抗菌治疗中枢感染的抗菌治疗CNS病原体细菌真菌病毒寄生虫螺旋体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜血管各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病中枢神经系统感染定义CNS病原体细菌脑膜各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等定义细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症。发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现脑膜炎球菌流感杆菌肺炎链球菌大肠埃希菌葡萄球菌李斯特菌厌氧菌等 等定义细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜4根据感染部位可分为脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜炎、脊髓膜炎或脑脊髓膜炎脑膜脑炎脑脓肿硬膜下脓肿和硬膜外脓

2、肿颅内化脓性血栓性静脉炎感染分类4根据感染部位可分为感染分类5感染途径血行：通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静脉逆行入颅直接侵犯：穿透性外伤或邻近结构感染后蔓延入颅，如外伤后感染神经干逆行：如狂犬病毒经脊神经、三叉神经等进入CNS脑脊液通路：经过腰穿或外伤，直接接种病原菌5感染途径血行：通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆虫叮咬后由血硬脑膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜颗粒软脑膜大脑镰上矢状窦脑膜结构硬脑膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜颗粒软脑膜大脑镰上矢状窦脑膜结构脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid 侧脑室室间孔脉络丛产生第三脑室脉络丛产生中脑水管第四脑室

3、 脉络丛产生正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜颗粒上矢状窦脑脊液及循环 Cerebral Spinal Fluid 侧细菌性脑膜炎发病机制发生于菌血症或败血症之后继发于海绵窦血栓性静脉炎血行播散头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰穿等直接感染邻近感染蔓延邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等细菌性脑膜炎发病机制发生于菌血症或败血症之后血行播散头部Current Opinion in Neurology 2010, 23:312318细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎病理生理Current Opinion in Neurolog

4、y 2细菌性脑膜炎概况全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑膜炎；幸存者中容易有神经系统后遗症UP TO DATE细菌性脑膜炎概况全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者U症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（Kernig）和布氏征（Brudzinski）阳性。临床表现细菌性脑膜炎临床表现临床表现细菌性脑膜炎临床表现细菌性脑膜炎临床表现Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609623细菌性脑

5、膜炎临床表现Infect Dis Clin N Am细菌性脑膜炎脑脊液典型表现UP TO DATE细菌性脑膜炎脑脊液典型表现UP TO DATE细菌性脑膜炎诊断流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径临床表现（症状及体征）发热：颈项强直：皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染局灶症状：抽搐脑脊液改变病原学诊断细菌性脑膜炎诊断流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵中枢神经系统感染鉴别诊断中枢神经系统感染鉴别诊断患者，男性，65岁，浙江义乌人，退休工人，于2015.9.24收住我院。主诉：发热1月余1月余前患者无明显诱因下出现全身发冷，伴有寒战，乏力，感头部胀痛，不剧能忍，无盗汗，无咽痛，无鼻塞流涕，

6、无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻，无全身关节疼痛，无淤血瘀斑，于当地诊所测量体温38；1月前患者就诊于余姚市第四人民医院，予查“CBC：WBC 5.6*109/L，NE% 57.9%。CRP 1.0mg/L；胸片示：支气管炎伴左肺感染”，考虑肺部感染，予“头孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g静滴 每天一次”抗感染，同时予地塞米松治疗6天后，体温可降至正常。体温降至正常后患者头痛症状可缓解，但多于午后体温复升，体温波动在37.4左右。患者，男性，65岁，浙江义乌人，退休工人，于2015.9.222天前患者就诊于余姚市人民医院，查“CT示：两肺散在感染灶，左肺陈

7、旧性结核灶”，诊断为：发热待查：肺炎？肺结核？，予“哌拉西林钠舒巴坦钠针5g静滴每天两次”抗感染，住院期间查T细胞检测定性阳性 ，定量144.30pg/ml，抗结核抗体 弱阳性，辅以“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗，治疗9天后仍时有发热，多在午后体温逐渐上升，最高体温曾达38.6，仍感头痛、乏力明显，其后改予中药治疗12天后，患者体温仍有反复，体温波动在37.3左右。自病以来，神清，精神欠佳，胃纳欠佳，睡眠一般，大、小便无殊，体重减轻5kg。患者40余年前曾患“肺结核”，药物治愈，其后未复查。查体无明显阳性体征。我院血常规示：白细胞5.3*10E9/L,NE% 64.6%,

8、L% 21.4%；CRP 0.2mg/L; PCT0.05ng/ml；脑电图：轻度异常；颅脑增强MR：1.双侧颞顶叶小缺血灶考虑； 2.左颞部皮下小结节，良性病变考虑。附见：鼻窦炎。22天前患者就诊于余姚市人民医院，查“CT示：两肺散在感染灶诊断？结核性脑膜炎，予抗结核治疗入院当天行腰穿，脑脊液检查示：诊断？结核性脑膜炎，予抗结核治疗入院当天行腰穿，脑脊液检查示case患者，男性，63岁，农民主诉：头痛40天，发热35天case患者，男性，63岁，农民诊治经过：当地医院：头颅MRI：脑膜强化，左额叶多个点状病灶。 胸部CT：右上肺结节样病变。 CSF检查：白细胞： 272 /L；中性62%；淋

9、巴 35%； 蛋白 1.95g/L； CSF培养阴性，压力不详。 诊断：肺癌伴颅内转移 治疗：激素 头痛减弱，5天后随着激素减量，体温再次升高结核病专科：CSF：压力 180mmH2O；WBC 340 /L；蛋白 3.86 g/L； CSF培养阴性； T-Spot：阳性 诊断：活动性肺结核伴结核性脑膜炎 治疗：抗结核治疗；甘露醇降颅压；激素诊治经过：当地医院：头颅MRI：脑膜强化，左额叶多个点状病灶诊治经过：随着激素的减量，头痛及发热症状再发，遂转至我院。查体：T 38，轻度颈强直，余查体无殊。个人史：否认酗酒吸烟史；否认药物史；否认动物接触史；实验室检查：脑脊液压力 160mmH20； HI

10、V阴性 墨汁染色（+）； 3天后脑脊液培养：新生隐球菌；诊断：隐球菌脑膜脑炎诊治经过：随着激素的减量，头痛及发热症状再发，遂转至我院。如何实现隐球菌脑膜脑炎早期快速确诊？联合检测真菌培养和鉴定墨汁染色荚膜抗原筛查 如何实现隐球菌脑膜脑炎早期快速确诊？联合检测introduction (胶体金法)结果判读：对照条带检测条带introduction (胶体金法)结果判读：对照条带检introduction结果 试验结果：introduction结果 试验结果：隐球菌荚膜多糖抗原的检测： 具有高达90%以上的敏感性及特异性sampleAuthor，placeYearNEnzyme Immunoass

11、aySensitivity Latex AgglutinationRolfes,UgandaserumBestrom,USA2012632100%(3/3)99.8%100%(7/7)99.8%(623/625) SpecificityClarke,Australia201255100%(8/8)95.7%(45/47)SensitivityHansen,USA2012589100%(41/41)96.3%(527/547)SpecificityVijayan,USA2012197100%(101/101)97.9%(94/96)Lindsley,Thailand201146495.6%(87

12、/91)99.5%(371/373)Jarvis,South Africa201162100%(62/62)CSFClarke,Australia201221100%(5/5)100%(16/16)Hansen,USA2012412100%(15/15)99.5%(395/397)Rolfes,Uganda201216196.2%(101/105)96.4%(54/56)2012102100%(56/56)93.5%(43/46)MLO Med Lab Obs，2013,45（3）：16-202011-2012年报道的荚膜抗原检测敏感性及特异性的结果：隐球菌荚膜多糖抗原的检测：sampleAu

13、thor，plac细菌性脑膜炎病原学与以下有关：发病场所：院内？ 院外？年龄：原发感染灶：基础疾病？疫苗应用？细菌性脑膜炎病原学与以下有关：细菌性脑膜炎病原学（社区）中国社区：约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌为 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌肺炎链球菌：47%51%。脑膜炎奈瑟氏菌：25%37%李斯特菌： 4%8%N Engl J Med 1997;337(14):9706.N Engl J Med 2004;351(18):184959.细菌性脑膜炎病原学（社区）中国社区：约80%社区获得性细细菌性脑膜炎原发病灶不同的病原体血

14、行播散直接感染邻近感染蔓延邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等肺炎链球菌流感嗜血杆菌厌氧菌发生于菌血症或败血症之后继发于海绵窦血栓性静脉炎肺炎链球菌葡萄球菌其他部位入侵导致血流感染的病原菌头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰穿等葡萄球菌链球菌流感嗜血杆菌细菌性脑膜炎原发病灶不同的病原体血行播散直接感染邻近感染细菌性脑膜炎病原学细菌性脑膜炎病原学细菌性脑膜炎和脑脓肿治疗尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏试验病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。脑脓肿：必要时的引流细菌

15、性脑膜炎和脑脓肿治疗尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细脑外科术后颅内感染病原菌分布Alicia IH, Jonathan RE, Jean P, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007.

16、Infection Control and Hospital Epidemiology Vol. 29, No. 11, 996-1011.脑外科术后颅内感染病原菌分布Alicia IH, Jonat多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The Lancet 细菌性脑膜炎治疗六大原则选用易透过血脑屏障的抗菌药物；尽量选用杀菌剂；根据药动学/药效学特点选用抗菌药物； 疗程？ 部分

17、患者早期合并使用激素：肺炎链球菌 部分需要外科引流或清除外科置管细菌性脑膜炎治疗六大原则选用易透过血脑屏障的抗菌药物；急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结果进行经验治疗急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结果进行经验治疗急性细菌性脑膜炎：按脑脊液培养结果治疗Ref: CID 43: 1233, 2006; CID 40: 908, 2005; CID 38:384, 2004急性细菌性脑膜炎：按脑脊液培养结果治疗Ref: CID 43抗生素透入脑脊液的情况抗生素透入脑脊液的情况成人细菌性脑膜炎给药剂量成人细菌性脑膜炎给药剂量细菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量（肝肾功能正常）细菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量

18、（肝肾功能正常）细菌性脑膜炎的经验治疗细菌性脑膜炎的经验治疗脑室内给药N Engl J Med 2010;362:146-54.脑室内给药N Engl J Med 2010;362:146 局部给药应尽量避免局部给药包括鞘内给药及脑室内给药给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物 局部给药应尽量避免局部给药包括鞘内给药及疗程因不同病原菌而异(相对) 疗程因不同病原菌而异(相对) 治疗停药指征脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常白细胞40mg/dl蛋白质4 mg/L：万古霉素单用或联

19、合利福平，利奈唑胺脑膜炎：头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素万古霉素联合利福平或利奈唑胺52成人肺炎链球菌感染抗菌治疗PSSP (penicilli是否是感染？ 脑膜炎or脑膜脑炎or脑脓肿感染病原体种类（细菌、真菌、结核、病毒等）（病史、症状、体征、外周血及脑脊液检查等）病情严重程度抗感染药物种类、剂量、给药方式（经验或目标）感染部位（神经系统症状和体征）社区获得中枢神经系统感染诊断与治疗思路尽早腰穿是否是感染？ 脑膜炎or脑膜脑炎or脑脓肿感染病原体一般资料患者，女性，38岁四川人，金华工作入院时间：2015-11-27主诉：反复发热伴头痛1月余一般资料患者，女性，38岁现病史患者1月余前因“

20、颈背部疼痛半年余”，颈椎及胸椎MRI提示脊髓病变，于2015.10.24在浙江某医院行Chiari畸形后颅窝减压+颈后路减压术，术后予头孢曲松钠2.0g 每日一次预防感染。术后第3天患者出现发热，最高体温达39度，伴畏寒，伴头痛，较剧，呈持续性胀痛，伴呕吐，为胃内容物，无其他不适 ，查血常规白细胞8.31x109/L，中性粒细胞百分比85.74%，CRP137.9mg/L，脑脊液提示蛋白1856mg/l，糖1.4mmol/l，氯化物117mmol/l，腺苷脱氨酶1.3u/l，脑脊液白细胞1700个/ul。现病史患者1月余前因“颈背部疼痛半年余”，颈椎及胸椎MRI提现病史考虑“中枢感染”予万古霉

21、素1000mg+磷霉素6g Q12H抗感染治疗27天(2015.10.31-2015.11.23)，期间患者体温降至正常（2015.11.5-2015.11.23），多次复查脑脊液提示感染好转。14天前（11.13）复查脑脊液提示蛋白636mg/l，糖2.8mmol/l，氯化物122mmol/l，腺苷脱氨酶0.3u/l，脑脊液白细胞50个/ul。现病史考虑“中枢感染”予万古霉素1000mg+磷霉素6g Q现病史3天前患者再次出现发热，体温达38.5度，伴畏寒、头痛、呕吐，性质基本同前查血提示白细胞3.27x109/L，中性粒细胞百分比54.4%，CRP 0.8mg/L，脑脊液提示蛋白1068mg/l，糖2.5mmol/l，氯化物121mmol/l，腺苷脱氨酶1.3u/l，脑脊液白细胞100个/ul治疗上予加用美罗培南1.0g Q8H，继续万古+磷霉素抗感染治疗，患者仍有发热，体温 最高39度 ，故 来我院就诊，拟“细菌性脑膜炎”收住入院。 现病史3天前患者再次出现发热，