支气管哮喘指南课件

1、支气管哮喘Bronchial Asthma新疆医科大学二附院呼吸内科 古力鲜 The second affiliated hospital of Xingjiang medical university 哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。DEFINITION Definition of Asthma 支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 哮喘的本质是气道慢性变应性炎症 InflammationCells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil,

2、 neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection哮喘的本质此“炎”非那“炎” Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主哮喘的定义主要特征：慢性气道炎症 ，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限 ，气道结构改变-气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 ，可自然缓解或经治疗缓解 。根据

3、全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。 DEFINITION GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMAGINA全球哮喘防治创议G INAlobal itiative for sthmaGINA美国国立心、肺、血液研究所世界卫生组织哮喘管理和预防的全球策略WHO美国国立心肺和血液研究所(national heart,lung,and blood institute,NHLBI)于1994年、1998年和2002年三次召集国际哮喘病专家制定了global initiative for asthma(GINA)GINAGINA继2002年版全球哮喘防治创议(GINA

4、)之后,4年来哮喘的基础与临床研究有了很大的进展,根据循证医学证据.2006年11月13日正式公布了新版GINAGlobal Initiative for Asthma (GINA) 2008年6月 1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日 世界哮喘病日 World Asthma Day简 介世界哮喘病日 World As

5、thma Day每年5月的第一个周二On World Asthma Day, May 6, 2008, nearly 150 activities took place in 42 countries all over the world, spreading the word that You Can Control Your Asthma. GINAGlobal Initiative for Asthma (GINA) MECHANISMS OF ASTHMADIAGNOSIS AND CLASSIFICATIONASTHMA MEDICATIONSDIFFERENTIAL DIAGNOS

6、ISASTHMA TREATMENTASTHMA MANAGEMENT ANDPREVENTIONDEFINITION GINA内容概述八个部分哮喘的定义负担危险因素(病因）发病机制诊断和分级治疗药物装置的使用哮喘管理计划哮喘研究建议流行病学（Epidemiology）简 介哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾3亿哮喘患者 （1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(in China: 0.5%5 )哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势Background of asthma世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%哮喘的发病率和死亡率病因和发病机制（Aetiology and Pathogenesis）

7、 NOT VERY CLEAR Genetic factors Environmental factors：Asthma-107719遗传因素： 多基因遗传 , 家族聚集性。 atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等哮喘的病因 环境因素 Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （运动） Weather changes （天气变化） Food, additives, drugs（食物、添加剂、药物） etc.哮喘的病因 Pathogenes

8、is 发病机制1、免疫学机制（Immuno- reaction）2、气道炎症（Airway inflammation）3、气道高反应（AHR:airway high reaction）4、神经机制（Nerve machanism）Pathology发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出水肿形成 中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/ 树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的发病机制和病理改变 AgCells Cellular elements Reaction airway chronic inflammat

9、ion / airway hyperresponsive /airflow obstruction 炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说Pathogenesis 发病机制神经机制（Nerve machanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，

10、如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。 炎症过程病理粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润基底膜增厚粘液栓上皮脱落 正常人 哮喘患者临床表现 一、症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解 哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽

11、和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘 Asthma Diagnosis (咳嗽变异性哮喘)不喘的哮喘 咳嗽为唯一症状 又称咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽） 临床表现 二、体征： 缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。实验室和其它检查实验室和其它检查Global

12、Initiative for Asthma 第一秒用力呼气容积（FEV1） FEV1占预计值%80%, FEV1/FVC20%3.肺功能检查实验室和其它检查激发试验 （bronchial provocation test)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症: FEV170%，非哮喘发作期定性判断: FEV1下降20%-阳性舒张试验（bronchial dilation test）目的：测定气流受限的 可逆 性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加12%， 且绝对值增加200mlLung functions diagnosis of asthma( PEF meter PEF pre

13、dicted value 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20Measurements of lung function 简易峰流速仪4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍 实验室和其它检查诊 断哮喘的诊断Asthma Diagnosis肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状Global Initiative for Asthma 1.反复发作

14、性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准分期 病情分级分期: 急性发作期哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降非急性发作期（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度

15、中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 The steps o

16、f chronic persistent asthma分级 分度 喘息发作 夜间发作 日常活动 FEV1 PEF变异率 或PEF1 间歇发作 1次/w 2次/m 不受限 80% 2次/m 发作时受限 80% 20% 1次/w 发作时受限 6080% 2030%4 重度持续 症状持续 频繁 受限 30% 非急性发作期表1 正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续STEP 3中度持续STEP 2轻度持续STEP 1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%

17、80% 预计值变异率 20-30%80% 预计值变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)危重哮喘的临床表现休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率30次/min脉率120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无初支气管扩张剂治疗后无效Distinguishing diagnosis of asthma鉴别诊断Cardiac asthma（心源性哮喘）COPDUpper airway obstruction (lung cancer)（上气道梗阻）ABPA（变态反应性支气管肺曲霉病）并发症(Complicatins) Pneumothorax气

18、胸Atelectasis肺不张Mediastinal emphysema纵膈气肿Lung infections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitial pneumonia间质性肺炎Pulmonary fibrosis肺纤维化 Pulmonary heart disease肺源性心脏病治疗(Treatment) 治疗(Treatment) 1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制哮喘治疗的进展197519801985199019952000使用单一吸入器 吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRC

19、CM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始吸入激素的治疗一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗 (Drug treatment)Drugs （药物治疗)缓解哮喘发作： 2肾上腺素受体激动剂 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇 长效 long acting：10-12h，沙美特罗 Oral2- agonists口服Formoterol 安通克 40ugTerbutaline 博利康尼 2.5mgBambuterol

20、帮备 4mg机理：激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌 副作用： 心悸， 骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高糖皮质激素吸入制剂： 二丙酸倍氯米松必可酮（50） 布地奈德普米克 普米克都保 丙酸氟替卡松辅舒酮口服制剂： 强的松 地塞米松静脉制剂： 琥珀酸氢化可的松 地塞米松 甲基强的松龙 糖皮质激素 抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞2受体的兴奋性 糖皮质激素结构细胞。炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞 树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量 (凋亡) 细胞因

21、子数量 细胞因子 数量Inhaled steroidsBudesonide 普米克(BUD) 100ug 100 普米克 都保 普米克令舒 1mg/2ml布地奈德吸入溶液糖皮质激素+长效2-受体激动剂沙美特罗+替卡松舒利迭布地奈德+福莫特罗信必可茶碱口服制剂： 氨茶碱 控(缓)释型茶碱静脉制剂： 氨茶碱 多索茶碱theophylline茶碱类（theophyline）： 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用血药浓度监测日注射量1克Using principles of theop

22、hylline应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量急性发作期静脉应用(治疗窗: 1020ug/ml)长期治疗用长效制剂(治疗窗: 510ug/ml)夜间哮喘适用长效茶碱抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路, 降低迷走 神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘 及多痰者副作用 ：口干，口苦，痰粘稠Anti-cholinergic drugIpratropium bromide 爱全乐 20ug200 爱全乐水溶液 20ml抗胆碱药溴化异丙托品爱全乐溴化氧托品噻托溴胺思力华Non-steroid anti-inflammation drugsAnti-histamine ：inhaler：色甘酸钠 5mg200 oral ： 酮替酚、曲尼斯特 息思敏、开瑞坦等 白三烯 Leukotrienes 白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。 白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强 1000