房颤抗凝课件

1、心房颤动抗栓治疗实践卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 Stroke. 1997:311P非房颤者Stroke. 1996:1760心房颤动的抗凝治疗6070近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层 CHADS2 积分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112 危险因素 记分JAMA. 2001: 2864 CHADS 2 计分的两面性Gage. JAMA 2001: 2864Hylek. Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计

2、分高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574岁、冠心病无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林1个高危或1个中危因素: 华法林房颤的抗栓治疗（06指南）2010ESC AF治疗指南 CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素临床相关的非主

3、要危险因素卒中、TIA或全身栓塞史年龄75岁HF 或中重度LV功能障碍（EF0.4）高血压糖尿病女性年龄 65-74岁血管疾病AF 抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc 积分抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者European heart journal 2010 Epub ahead of printOAC: 口服抗凝药ESC 2010 AF治疗指南 HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（

4、各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分European heart journal 2010 Epub ahead of print积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查华法林的应用历史20世纪三十年代，美国Wisconsin大学的Karl Link从腐败的甜三叶草中分离出了双香豆素，家畜吃了会诱发出血性疾病霉菌将无毒的香豆素转化成可诱发出血的双香豆素NEJM.2003;349:1762华法林的应用历史1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF的患者1990年以后发

5、现NVAF的卒中危险也是显著增加的迄今为止已完成24个NVAF抗栓治疗的随机试验研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率减少约70%，死亡率减少26%阿司匹林减少卒中率26%，减少死亡率约10%。 Cochrane database of systematic reviews (Online) J. 2005:CD001927. 抗凝治疗强度与血栓和出血事件J Am Coll Cardiol. 2006:854 1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值 ISI 2.44.03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF

6、指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围华法林发生“出血性卒中”时的INR老年房颤患者应用华法林的真实世界13.1%4.7%严重出血多发生于服药的90天内 21%因安全性停药缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高 Circulation. 2007:2689 BAFTA研究Circulation. 2007:268913.1%4.7%高龄患者服华发林第1年严重出血率高ICH 风险亚裔是白人的4.06倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen. JACC. 2007:309 日本华法林使用计量的研究 低剂量华法林（INR维持于1.62.6）抗凝治疗，严重出血和颅内出血发生率分别为

7、每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，INR2.27是严重出血的独立危险因素之一。Suzuki S, Circ J. 2007,71:761. 中国房颤患者的抗栓治疗P=0.33P=0.04P0.05704 例，目标 INR范围 2-3, 随访19月Chin J Cardiol. 2006: 295Chin J Intern Med. 2004: 258中国房颤患者INR的合理范围INR华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整首次服用华法林后2-3天查INRINR值稳定的患者，至少4周查一次INR监测频率：抗血栓治疗指南华法林初始剂量5-10mg,随后根据INR调整住院患者

8、1次/天，直至INR值稳定后2天，此后2-3次/周。门诊患者数天1次INR值稳定的患者，至少4周查一次ACCP7thACCP8th尽量多地提高检测频率每周检测能保证85%的INR处于靶目标范围内 每月检测仅50%的的INR处于靶目标范围内监测频率和INR位于靶目标范围比例Lancet 2006: 404 基因测定结果结合年龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量ACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择二者无统计学差异 Circulation. 2007:2563基因测试指导华法林剂量选择华法林过量时的处理INR9但无明显出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，

9、必要时可重复使用严重出血或INR20时，应用VitK110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 ACTIVE-W 试验强化的抗血小板治疗也不能有效预防血栓栓塞华法林优于双重抗血小板治疗2009 ACCACTIVE-A试验NEJM 2009. 360;20RE-LY 试验设计平均随访2年，主要终点为卒中及全身性栓塞NEJM. 2009: 1139Dabigatran VS 华法林：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139Dabigatran不良效应NEJM. 2009: 1139RELY亚组分析Dabigatran. vs华法林 降低栓塞事件ACC 2010RE-LY：简评Dabig

10、atran110mgBid更安全，150mgBid更有效鉴于Dabigatran需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用Dabigatran合并1项危险因素以上的AF患者服Dabigatran可获益2010年9月20日FDA顾问委员会将讨论Dabigatran的审批，有望近期进入市场尽管RE-LY还有缺陷，正如Gage教授评价的一样“we can rely on RE-LY”NEJM. 2009试验启动 2006年12月预计完成 2010年 6月预计入选 14000人初级终点事件: 严重 + 非严重临床出血事件次级终点事件: 药物不良反应; 卒中血栓栓塞研究结果将在今年

11、11月AHA年会上公布NCT 00403767 利伐沙班vs华法林ROCKET研究/ct2/show/NCT00403767房颤抗栓：非药物治疗左心耳堵闭术取代药物抗凝 PROTECT AF 研究共707例，华法林组244例，Watchman 463例Watchman植入成功率88%Watchman组件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05)Holmes DR. Lancet 2009: 534PROTECT AF 研究成功植入者的比较RR:0.40 (0.190.91)RR:0.35 (0.150.80)Lancet 2009:

12、534AF导管消融PAF:导管消融 vs AADJAMA. 2010;303:333前瞻性多中心随机对照试验, 患者只接受了1次消融AF导管消融PAF:导管消融 vs AADJAMA. 2010;303:333冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验无AF发作生存率(%)天P0.001球囊 69.9% 114/163 空白期药物 7.3% 6/82ACC 2010死亡率：药物 vs 导管消融药物治疗导管消融755名患者卒中/TIA 发生率1.1%0.9%发生于术后2周79%无卒中危险因素和68% 1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件Circulation 2006:759导管消融：显著降低脑卒中5年卒中