急性单核细胞白血病课件

1、复 习白血病(leukemia)： 是造血干细胞克隆性疾病，是具有高度异质性的恶性血液病。细胞成熟障碍可阻滞在不同阶段白血病分类急性白血病12个月阻滞发生在较晚阶段原始早期幼稚较成熟成熟急性白血病分型FAB分型FAB分型FAB分型MIC分型MICM分型WHO分型 1976年法（F）、美（A）、英（B）三国协作组提出一个急性白血病FAB的形态学分型方案及诊断标准，急性白血病分为 急性淋巴细胞白血病（ALL-L1、L2、L3） 急性髓细胞白血病（AML-M0M7） （急性非淋巴细胞白血病（ANLL）、急性粒细胞白血病）选 择患者男性,8岁,易倦,紫癜月余,脾肋下2cm,Hb83g/L,白细胞341

2、09/L,分叶粒细胞0.1，淋巴细胞0.08,血小板10109/L；骨髓象：原始粒细胞0.51, 最大可能的诊断： A.急性粒细胞白血病 B.急性淋巴细胞白血病 C.慢性淋巴细胞白血病 D.传染性单核细胞增多症 急性髓性白血病（AML）是由于髓系造血干/祖细胞的恶性变并在造血组织中异常增殖所致的恶性血液病。 目前，仍以FAB协作组的诊断标准对其进行诊断与分型，将AML分为M0M78个亚型，并规定骨髓中原始细胞必须大于非红系细胞的30%。概述各系血细胞分化发育阶段及名称 急性粒细胞白血病，简称急粒，按FAB和我国分类的意见，分为两个亚型，即未成熟型 M1和部分成熟型M2。急性粒细胞白血病未成熟型

3、（M1）临床上除了有急性白血病的共同表现外，尚有以下特点：大部分病例起病急骤肝、脾及淋巴结肿大绿色瘤（chloroma）常见于此型，典型表现为骨膜下绿色肿瘤，多见于儿童及青年人。 临床表现1.血象 贫血显著，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，可高达90以上。血小板中度到重度减少。 M1实验室检查2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。骨髓中原始粒细胞90（NEC），可见小原粒细胞。在少数病例白血病细胞内可见Auer小体。3.细胞化学染色 POX染色及SBB染色至少有3原粒细胞阳性。 M1实验室检查M1血象：原始粒细胞增多。 M1实验室检查M1骨髓象：增生明显活跃 M1实验室检查M1骨髓象

4、：原始粒细胞增多。 M1实验室检查M1骨髓象：原始粒细胞I型、II型增多，可见Auer小体。 M1实验室检查M1骨髓象POX染色4.免疫学检验 本型往往显示HLA-DR、MPO、 CD34、CD33及CD13阳性。5.遗传学和分子生物学检验 核型异常，Ph染色体t（9;22）形成bcr-abl融合基因，约见于3的AML。 大多为M1型，治疗效果差。 M1实验室检查符合急性白血病的诊断标准；骨髓中原始粒细胞（I型+II型）90（NEC）， 并伴形态学异常；POX或SBB（+）的原始细胞3进一步依免疫表型特点与ALL鉴别。 M1诊断标准1.血象 贫血显著，白细胞中度升高和M1相似， 以原始粒细胞及

5、早幼粒细胞为主。 血小板中度到重度减少。2.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓 中原始粒细胞占3089（NEC），约50 病例的白血病细胞内可见Auer小体。急性粒细胞白血病部分成熟型（M2a） M2a实验室检查 M2a实验室检查M2a血象：原始粒细胞增多。 M2a实验室检查M2a骨髓象：原始粒细胞增多，可见Auer小体。3.细胞化学染色（1）POX与SBB染色：均呈阳性反应。（2）PAS染色：多数原粒呈阴性反应。（3）中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)：活性明显 降低，甚至消失。（4）特异性和非特异性酯酶染色：AS-D-NCE呈阳性反应；-NAE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。 M2a实

6、验室检查急性粒细胞白血病（M2a)的POX染色 M2a实验室检查4.免疫学检验 粒系抗体均可阳性5.遗传学及分子生物学检验 特异性染色体重排t（6；9），约见于1的 AML M2a实验室检查 符合急性白血病的诊断标准骨髓中原始粒细胞3089（NEC）并伴有形态学异常可进一步以免疫表型特点与ALL鉴别 M2a诊断标准 急性粒细胞白血病部分成熟型，曾称为亚急性粒细胞白血病，简称亚急粒，是我国提出的一种急粒亚型。 骨髓中以异常中性中幼粒细胞增生为主，与其他类型AML相比，髓外浸润发生率高，治疗反应较好，完全缓解率高，缓解期长。 其特异性遗传标志为t（8；21）染色体易位，AML1基因重排可作为M2b

7、基因的标志。急性粒细胞白血病部分成熟型（M2b）1.血象 多数病例为全血细胞减少，易被误诊为AA。 血红蛋白及红细胞数均降低。 白细胞数大多正常或低于正常，分类可见异常中性中幼粒细胞增多 M2b实验室检查2.骨髓象 骨髓增生明显活跃或增生活跃。 原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主30（NEC）。 M2b实验室检查 M2b实验室检查M2b骨髓象：异常中性中幼粒细胞增多。 M2b实验室检查M2b骨髓象：原始粒、早粒、异常中性中幼粒细胞增多。3.细胞化学染色POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应AS-D-NCE染色阳性NAP染色其活性明显减低 M2b实验室检查4.免疫学检验 表达

8、HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD117。白血病分化阻滞阶段较M2a晚5.遗传学和分子生物学检验 t（8;21）（q22;q22）易位是M2b的染色体重排，其检出率高达90，t（8;21）染色体易位导致AML1基因重排，形成AML1-ETG8融合基因 M2b实验室检查符合急性白血病的诊断标准；原始细胞明显增多，但可30，以异常的中性中幼粒细胞增生为主30（NEC）；t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重排可作为诊断本病的分子标志。 M2b诊断标准单 选1急性白血病骨髓象最主要特征： A、有核细胞增生极度活跃 B、红细胞系统显著减少 C、未找到巨核细胞 D、原始+早幼（幼稚

9、）细胞=30%单 选2绿色瘤最常见于哪一型白血病： A、急性淋巴细胞白血病 B、急性粒细胞白血病 C、急性单核细胞白血病 D、颗粒增多的急性早幼粒细胞白血病单 选3该图骨髓原始细胞POX染色支持： A、急性粒细胞白血病 B、急性单核细胞白血病 C、急性淋巴细胞白血病 D、慢性粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病（APL） 是一种特殊类型的急性白血病，临床上广泛而严重的出血常是本病的特点，以皮肤粘膜最明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道及阴道出血，颅内出血最为严重，是致死的原因之一。急性早幼粒细胞白血病(M3)概述 出血除血小板减少和功能异常外，主要是本病易并发弥散性血管内凝血（DIC），亦可发生原发

10、性纤溶亢进。急性早幼粒细胞白血病(M3) 染色体 t（l5；17）形成的PMLRAR融合基因是本病最特异的基因标志。 此类白血病细胞可被全反式维甲酸（ATRA）诱导分化成熟。 M3实验室检查2.骨髓象 多数病例骨髓增生极度活跃。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占3090（NEC）。各阶段幼红细胞和巨核细胞均明显减少。1.血象 血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少。白细胞计数大多在15109/L以下，减少者可表现为全血细胞减少。分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90，Aure小体易见。血小板中度到重度减少 颗粒增多的早幼粒细胞形态异常，这种细胞大小不一，一般直径为1530m，外形常呈椭圆形或不规则。

11、胞质含短而粗的Aure小体，几条、十几条或几十条，可呈束状交叉排列，酷似柴捆样，故有人称之为“柴捆细胞”。按胞质颗粒的不同又分为两个亚型。 M3实验室检查（1）粗颗粒型（M3a）：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Aure小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清（2）细颗粒型（M3b）：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞（3）变异型(M3v)：胞质蓝染，颗粒稀少，胞核扭曲、折叠或分叶明显，易误诊为单核细胞。 M3实验室检查 M3实验室检查M3a骨髓象：异常早幼粒细胞增多，易见柴捆细胞。 M3实

12、验室检查M3a骨髓象：异常早幼粒细胞增多。 M3实验室检查M3b骨髓象：异常早幼粒细胞增多。 M3实验室检查M3b骨髓象：异常早幼粒细胞增多。3.细胞化学染色 POX、SBB、AS-D-NCE和ACP染色均呈阳性或强阳性反应。-NAE可呈阳性反应，但不被氟化钠抑制。NAP积分明显降低。 M3实验室检查急性早幼粒细胞白血病的POX染色 M3实验室检查急性早幼粒细胞白血病的POX染色 M3实验室检查急性早幼粒细胞白血病的特异性酯酶染色 M3实验室检查急性早幼粒细胞白血病的特异性酯酶染色 M3实验室检查4.免疫学检验 典型的免疫表型呈 CD13、CD33阳性，CD34及HLA-DR阴性。 故以髓系标

13、志为主而HLA-DR为阴性者M3型的可能性大。5.遗传学及分子生物学检验 7090的APL具有特异染色体易位t(15;17)及其产生的RAR/PML融合蛋白，是APL特有的遗传学标志. M3实验室检查符合急性白血病的诊断标准；骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%（NEC）； 依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；POX阳性；免疫标记具有髓系特征而HLA-DR阴性；特异性基因标志为染色体t(l5；17)形成PMLRAR融合基因。 M3诊断标准急性粒-单核细胞白血病（AMMOL）简称急粒-单，是一种由于粒细胞和单核细胞两系同时发生恶性增生的急性白血病。临床上兼有急粒和急单白血病的特征。其

14、中一类独特的嗜酸粒细胞亚型M4Eo伴有增多的异常嗜酸粒细胞，非随机染色体为invdel（l6）。急性粒-单核细胞白血病（M4）1.血象 血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少；白细胞可增高、正常或减少， 原单核和幼单核细胞有时可达30402.骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。 粒、单核两系同时增生。 M4实验室检查 M4实验室检查原始单核幼稚单核单核细胞单核细胞 M4实验室检查 M4实验室检查M4a骨髓象：原、幼粒增多为主，原、幼单细胞20%。 M4实验室检查M4b骨髓象：原、幼单增多为主，原、幼粒20%。 M4实验室检查M4c骨髓象：具有原粒、单核细胞二系标记细胞30%。 。 M4实验室检查M

15、4Eo骨髓象：原、幼粒、单细胞增多,嗜酸增多5% 。 M4实验室检查M4Eo骨髓象：原、幼粒、单细胞增多,嗜酸5%。 3.细胞化学染色（1）POX、SB染色：原单和幼单核细胞呈阴性或弱阳性反应；而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应，故以此可与M2、M3等作初步鉴别（2）非特异性酯酶染色：应用a-醋酸奈酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NaF抑制。 实验室检查M4的POX染色 M4实验室检查M4的POX染色 M4实验室检查 M4实验室检查M4的非特异酯酶染色4.免疫学检验 白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、

16、HLA-DR强表达在粒细胞，弱表达在单核细胞：CD15，CD65强表达在单核细胞，弱表达在粒细胞：CD14，CD33基本只表达在粒细胞：CD16b，CD66基本只表达在单核细胞： CD16 CD64 CD68 CD91 CDw136 CD655.遗传学及分子生物学检验 常累及11号染色体长臂的异常，包括缺失和易位。11q23重排断裂点位于HRX(或称MLL)基因内。 M4Eo有16号染色体异常，主要表现为inv（l6）、del（16）和t（l6;16）三种类型，伴inv（l6）的M4Eo患者CR率较高 M4实验室检查符合急性白血病的诊断标准染色体inv(l6)导致CBF-MYH11融合基因，此

17、融合基因为 M4EO的诊断、疗效监测提供一个新的特异的敏感标志骨髓中原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚单核细胞的异常增生 M4诊断标准 急性单核细胞白血病（AMOL）简称急单。 本型临床上除有一般急性白血病的症状外，浸润症状较为明显，其突出表现为皮肤黏膜的损害，皮肤出现弥漫性丘疹、硬性结节等,牙龈增生肿胀、出血及溃疡、坏死等较多见；器官浸润表现为肝脾、淋巴结肿大，肾损害也较其他类型多见。特异性染色体异常为del/t(11q23) 致 MLL基因重排。急性单核细胞白血病（M5）概述1.血象 血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少。 白细胞分类可以出现原单和幼单核细胞增多， 血小板重度减少2.骨髓象 骨髓

18、增生极度活跃或明显活跃。 原单加幼单细胞30。M5a以原单细胞为主，可80%（NEC），幼单较少。M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞80 M5实验室检查 M5实验室检查M5a骨髓象：原单核细胞增多，原单80%。 M5实验室检查M5b骨髓象：原、幼单增多，原单核细胞80%。3.细胞化学染色(1) POX和SBB染色： 原单核细胞呈阴性和弱阳性反应, 幼单核细胞多数为阳性反应 (2) PAS染色： 原单核细胞约半数呈阴性反应， 幼单细胞多数为阳性反应(3) 酯酶染色： 非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制 M5实验室检查急性单核细胞白血病的POX染色 M5实验室检查急性单核细胞白血病-

19、NAE染色（+）, 被氟化钠抑制 M5实验室检查4.免疫学检验 白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、HLA-DR5.遗传学和分子生物学检验 t/del(11)(q23)约见于22% M5型，其中60以上病例为M5a，其次为M5b和M4，染色体的缺失和易位均累及11q23带的HRX基因（MLL基因） M5实验室检查 符合急性白血病的诊断标准骨髓中原单核、幼单核细胞异常增生，原单核细胞80（NEC）可诊断为M5a； 原单核细胞80，原单核幼单核细胞30%（NEC）可诊断为M5b白血病细胞-NBE阳性且可被氟化钠抑制确诊为单核细胞性白血病 M5诊断标准单

20、 选4.急粒与急单白血病的主要鉴别点是： A、过氧化物酶阳性程度 B、Auer小体粗细 C、血清溶菌酶升高程度 D、a-醋酸萘酚染色可否被氟化钠抑制 本病包括红血病和红白血病。红血病为红细胞系的恶性增生，红白血病是红细胞及白细胞两系同时恶性增生性疾病。 临床特征与其他型急性白血病相似，发病较急，病程短，贫血常为首发症状并呈进行性加重；其次为发热及出血，但出血程度较轻，内脏出血少见；脾肿大较常见，肝及淋巴结肿大不明显，胸骨可有压痛。红白血病（M6）1.血象 可见幼稚细胞。2.骨髓象 幼红细胞常有明显的形态异常，如巨幼样变、核碎裂、核分叶、多核、核浆发育不平衡等。 红白血病：白细胞系统明显增生，原

21、始细胞（？）大于30(NEC) ；红系大于50%； 红血病：原红+早红大于80%，原粒基本缺如。3.细胞化学染色 幼红细胞PAS常呈强阳性反应，积分值明显增高 M6实验室检查 M6实验室检查M6骨髓象：原始粒细胞，原、早红细胞增多。 M6实验室检查M6骨髓象：原始粒细胞，红系增生。 M6实验室检查PAS染色：阳性 M6实验室检查PAS染色：M6阳性；MgA阴性 红白血病骨髓增生明显活跃或极度活跃，其中红细胞系50；原粒细胞(或原单幼单核细胞)30(NEC)，或血片中原粒（或原单）细胞5%，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞20(NEC)； 部分病例红系3050，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、

22、核碎裂）10也可诊断。 M6诊断标准单 选5.急性红白血病下列哪项是错误的： A、外周血可见幼红和幼粒细胞 B、血清中可检出内因子抗体 C、幼红细胞有巨幼样变 D、幼红细胞糖原染色阳性积分明显增高 急性巨核细胞白血病是一种少见类型白血病。 1984年，FAB协作组将此型定为M7型。 临床表现与其他类型急性白血病相似。急性巨核细胞白血病（M7）1.血象 常见全血细胞减少，血红蛋白减低，白细胞总数大多减低，血小板减少。在血片中可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞。2.骨髓象 增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低，巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞大于30。 M7实验室检查 M7实验室检查小巨核细胞、异常血小板 M7实验室检查M7：小原巨核细胞增多 M7实验室检查M7：小原巨核细胞增多 M7实验室检查M7：小原巨核细胞增多，及异常血小板增多。3.细胞化学染色 ACP和PAS为阳性 对诊断巨核细胞白血病有价值的细胞化学染色是5-核苷酸酶4.免疫学检查 原始细胞上有vWF抗原和Ib、IIbIIIa、IIIa糖蛋白5.遗传学检验 M7实验室检查 M7