小讲课休克基础医学课件

1、小讲课休克基础医学小讲课休克基础医学小讲课休克基础医学历史公元一世纪罗马医生Celsus首次描述休克病例脉搏消失，皮肤苍白，全身冷汗，僵卧不动，神情淡漠，很快死亡1731年法国外科医生Le Dran描述创伤对人严重打击“secousseuc”译为“shock”“休克”19世纪Warren和Crile“休克综合征”5P 面色苍白Pallor 四肢湿冷Perspiration 虚脱Prostration 脉搏细弱Pulselessness 呼吸困难dysPnea症状描述阶段历史公元一世纪罗马医生Celsus首次描述休克病例脉搏消失，皮肤苍白，全身冷汗，僵卧不动，神情淡漠，很快死亡1731年法国外科

2、医生Le Dran描述创伤对人严重打击“secousseuc”译为“shock”“休克”19世纪Warren和Crile“休克综合征”5P 面色苍白Pallor 四肢湿冷Perspiration 虚脱Prostration 脉搏细弱Pulselessness 呼吸困难dysPnea症状描述阶段历史二战期间急性循环衰竭补充血容量提至首位20世纪60年代微循环学说20世纪80年代细胞分子机制机制研究阶段定义休克指各种致病因素引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征是组织需氧和供氧失衡的循环功能不全分 类休 克 病 因 分 类 血 流

3、 动 力 学 分 类 神经源性休克过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 病理生理机制 病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害微循环微A与微V之间微血管血液循环7个单位微A、后微A、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉短路、微V3条通路迂回通路、直捷通路、动-静脉短路3个闸门微A“总”、后微A+括约肌“

4、分”、微V“后”休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)分 期休克早期休克期休克晚期1982年全国急性“三衰”会议制定的休克诊断试行标准有诱发休克的病因意识异常脉搏细速，超过100次/分或不能触及四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤花纹、粘膜苍白或发绀，尿量30ml/小时或无尿收缩压80mmHg脉压差20mmHg凡有高血压者收缩压较原血压下降30%以上凡符合以上1项，以及2、3、4项中两项，或5、6、7中一项，可诊断休克心率与血压心率和血压不是敏感指标通常心率增快是休克的第一指征但受到年龄、平时服药（阻滞剂）及基

5、础心脏病等因素影响，亦可因失血过量、低氧血症及低血糖使心率下降心率与血压血压=心排出量血管阻力，即使心排出量下降，而血管阻力增加，其实此时已发生低灌注。失血早期，有时可有血压升高。而严重失血可致舒张压消失，如60/0提示失血超过40%。休克指数心率（次/min）/收缩压（mmHg），正常为0.50.7，较敏感，失血性休克如持续超过1.0，则预后不良 尿 量尿量是代表内脏灌注的敏感指标尿量为1.0ml/kg/h，提示内脏灌注正常尿量0.51.0 ml/kg/h，提示内脏灌注减少尿量为4mmol/L）碱缺失恶化（-4mmol/L）提示组织灌注不良关键诊断概念休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定

6、是休克。碱基缺失100次/分呼吸20次/分或PaCO232mmHg动脉血碱缺乏BE4mmol/L尿量20分钟不管何种病因符合4项应诊断休克不典型原发病 不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊 断 特殊情况诊断老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞不高休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 治 疗 治疗原则抢救休克注意事项只要听到一次搏动音如80/0，可称为模糊血压，应当做0/0来处理，十分危重。如发生在失血性休克则血容量丢失40%以上。当一侧血压是0/0时，应测对侧血压，并触颞动脉、

7、股动脉、足背动脉，以排除大动脉炎、主动脉夹层等。抢救休克注意事项观察所有生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、意识、尿量，一项好不行，应“五好”，只血压正常不行，要脉搏、呼吸、尿量、外周循环、血气均正常，方可认为病情好转。休克所造成各脏器血流分布是不均匀的，皮肤、肌肉、内脏血管收缩，血流主要保证心脑供血。只有全身各部分血流恢复正常，亦就是说只有生命体征全部正常，休克才纠正。抢救休克注意事项输液速度是抢救休克的一个重要问题，主要依靠床旁监测脉搏、血压、呼吸及全身一般情况。尽管不停地复苏，血乳酸浓度持续升高或顽固性低血压伴严重碱缺失是即将发生死亡的前兆，此时应进一步加强复苏或采取特殊治疗干预。抢救休克注

8、意事项急诊床旁超声对心脏和腹部扫描可迅速发现中心静脉血容量不足、隐匿性腹腔出血、腹主动脉瘤、左心衰竭和心包填塞，能大大提高医生对不明原因休克患者的正确诊断能力。尿素氮BUN（mg/dl）/肌酐Crea（mg/dl）20，提示肾前性少尿（正常1220:1） 尿素氮 BUN mg/dl = mmol/L2.8，肌酐 Crea mg/dl = umol/L88.4下腔静脉塌陷指数50%提示血容量不足（正常3050%） 下腔静脉塌陷指数=（呼气相内径-吸气相内径）/呼气相内径100% 床旁超声在下腔静脉入右心房12cm处分别测量 下腔静脉正常内径1.72.1cm，随呼吸变化，受机械通气等影响。 血容量

9、不足判断的参考指标常见休克过敏性休克脓毒症休克心源性休克过敏性休克诊断喉头水肿、哮鸣音、用药及虫咬史诊断过敏性休克既要当机立断又要慎重要抓住型变态反应本质，在用药后即刻或很短时间内出现休克，应考虑过敏性休克；如在休克前1天有用药史，除非有荨麻疹等过敏表现，一般不能诊断过敏性休克。过敏性休克处理原则肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量来抢救过敏性休克，因为前者是无有效灌注心律，而后者是有效灌注心律，两者剂量不同，切不可混淆。明确一线用药和二线用药，吸氧、输液和肾上腺素是一线用药，而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药 。具体措施祛除过敏原 如静脉给药，更换输液器和管道，不要拔针，接上生理盐

10、水快速滴入置病人于平卧位，给氧具体措施肾上腺素首剂宜用0.30.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢，每510分钟可重复给药。如无效，或极危重病人可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，510分钟缓脉推注，同时观察心律和心率，必要时可按510分钟重复使用，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，14ug/min，可逐渐加量具体措施积极液体复苏 快速输入等渗晶体液（如生理盐水），必要时初期快速输液12L，甚至4L糖皮质激素 应早期静脉输入大量糖皮质激素。氢化可的松（510mg/kg）和甲基泼尼松龙（1.52mg/kg）。其作用至少延迟到46小时才奏效，主

11、要是防止复发抗组胺药 如异丙嗪25mg肌注观察治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间有的病人（20%）在18小时内（双相期）症状可复发，双相反应可在发病后长达36小时治疗后无症状持续4小时可出院，但是如果病情严重或有其他问题，需要观察更长时间。喉头水肿是死亡的原因之一一般使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解，有时气管插管反而会加重病情在完全窒息的情况下可紧急做环甲膜穿刺或气管切开最好应在口唇和面部肿胀，声音嘶哑、舌水肿、口咽肿胀这些先兆症状时请有关科室会诊常见休克过敏性休克脓毒症休克心源性休克概念全身性炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（sepsis）严重脓毒症（severe sepsis

12、） 脓毒症休克（sepsis shock）脓毒症休克全身性炎症反应综合征（SIRS） 机体对非特异性损伤的临床反应，符合2项或以上者体温38或90次/分；呼吸频率20次/分或PaCO212x109/L或10%。脓毒症休克脓毒症（sepsis） SIRS+可疑或确诊的感染严重脓毒症（severe sepsis） sepsis + 器官功能障碍或组织低灌注：乳酸升高、少尿、意识改变等脓毒症休克（sepsis shock） 充分液体复苏后仍持续低血压或血乳酸4mmol/L治疗早期目标定向治疗（EGDT， early goal directed therapy ），最初6小时达到中心静脉压（CVP）8

13、12mmHg（10.8716.31cmH2O），机械通气时1215mmHg平均动脉压（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/h上腔静脉血氧饱和度ScvO270%或混合静脉血氧饱和度SvO265%无法测定中心静脉血氧饱和度时，可将6小时乳酸清除率10%作为复苏目标 6小时乳酸清除率=（初始乳酸值6小时乳酸值）/初始乳酸值100%控制感染1、确诊后1h内，尽早开始静脉使用“靠谱”抗生素2、在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗。血培养至少2次（血量10ml），经皮静脉采血至少一次，经血管内置管采血至少1次（留置48h内除外）。 3、进行影像学检查以明确感染灶，常规查腹部B超和胸片。

14、若病情危重，则宜床旁进行。 4、发现脓肿形成，考虑引流；若血管内置管是可能的感染源，应予拔除。控制感染脓毒性休克液体复苏方法： * 快速补液：1000ml的晶体液 300500ml的胶体液 * 24小时内积极补液，入量大于出量30min或（最初46h至少30ml/kg） 初始补液，以晶体液1000ml开始（最初46h至少30ml/kg），部分患者可能需要更大更快的输液对于补液种类，首选晶体液，也可以考虑使用白蛋白；由于可能导致急性肾损害及增加肾替代治疗需求，不建议使用羟乙基淀粉脓毒性休克液体复苏方法： CVP达标 ScvO2与SvO2未达标输浓缩红细胞使Hct30 同时/或 输入多巴酚丁胺 C

15、VP 8-12 mmHg ScvO270 % SvO265%在复苏的6小时治疗中，如经输液中心静脉压达到812mmHg，而上腔静脉氧饱和度未达到70%或混合静脉氧饱和度未到65%，则应输入压积红细胞，使红细胞压积达到30%，或给多巴酚丁胺（最大速度可达20ug/kg/min），以达到上述指标由于低灌注引起的乳酸酸中毒，ph7.15时，不建议给予碳酸氢钠 脓毒性休克碳酸氢钠无组织灌注不足，且无心肌缺血、中毒低氧血症或急性出血的患者，Hb70g/L输注红细胞，维持Hb7090g/L。无出血或无计划进行有创操作时不建议预防性输注冰冻血浆。 血小板10脓毒性休克血制品对脓毒症休克患者，不推荐常规使用糖

16、皮质激素；若血流动力学不稳定稳定，则可给予氢化可的松200mg/天静滴。当无需使用升压药时，逐渐减量停用。 脓毒性休克糖皮质激素脓毒性休克血管活性药物种类： 去甲肾上腺素 多巴胺 脓毒性休克血管活性药物种类： 去甲肾上腺素 多巴胺 增加血管阻力（SVR）升高MAP；对心脏指数影响小脓毒性休克血管活性药物种类： 去甲肾上腺素 多巴胺 增加血管阻力（SVR）升高MAP；对心脏指数影响小增加心脏指数升高MAP；对血管阻力( SVR)影响小脓毒性休克血管活性药物种类： 去甲肾上腺素 多巴胺 增加血管阻力（SVR）升高MAP；对心脏指数影响小增加心脏指数升高MAP；对血管阻力( SVR)影响小更为有效地

17、避免了多巴胺引起的心动过速缩血管类药物去甲肾上腺素（0.530ug/min）是纠正脓毒症休克低血压时首选的血管升压药物；当患者快速性心律失常发生危险低，绝对或相对心动过缓，或心脏收缩功能障碍时选用多巴胺（220ug/kg/min）缩血管类药物当需要使用更多血管活性药物时推荐使用肾上腺素替代小剂量多巴胺：无肾脏保护作用可加用小加量血管加压素减少去甲肾用量正性肌力药物多巴酚丁胺首选强心药物，改善混合静脉血氧饱和度、血清乳酸等全身灌注指标心脏充盈压升高、CO降低提示心肌障碍或足够的血容量和足够的MAP仍有关注不足时多巴酚丁胺220ug/kg/min其他治疗无禁忌证情况下，推荐肝素预防VTE血流动力学

18、稳定后48h内开始营养支持，首选肠内营养，2025cal/kg为目标连续2次血糖10mmol/L，建议控制血糖10mmol/L其他治疗不推荐常规静脉注射免疫球蛋白机械通气ARDS，小潮气量（6ml/kg）高PEEPCRRT病历摘要 患者王X，男性，27岁 主因发热1周，意识障碍伴抽搐20分钟，于 09年9月16日0：20入院。 患者于1周前出现发热，Tmax 38.5度，伴全身酸痛及乏力，外院查血常规正常，考虑为“上呼吸道感染”。 病历摘要 3天前出现头痛，伴有恶心、呕吐，同时体温最高升至39.1度，再次就诊于当地医院给予对症处理后症状缓解不明显。 随后患者出现言语错乱、嗜睡、谵妄及二便失禁。

19、入院20分钟前出现意识障碍及抽搐，同时伴寒战。 患者既往体健。无手术史、输血史，否认乙肝、结核等传染病史。否认药物过敏史。 病历摘要病历摘要 查体： T 38.5 P 159次/分 R 41次/分 BP 140/70mmHg SaO2 90%（未吸氧）病历摘要 昏迷，压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，唇周少量疱疹，颈部无抵抗，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。病历摘要 心界不大，心率159次/分，心律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，肠鸣音2次/分，双下肢不肿。左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征未引出。病历摘要 辅助检查：外院血常规（2009-09-09）

20、： WBC 8.67109/L，NE%70.3，LYM%23.5%，HGB 160g/l，PLT 245109/L。病历摘要诊断： 发热伴昏迷原因待查： 中枢神经系统感染不除外 全身炎症反应综合征 病历摘要 治疗： 1.吸氧、开放静脉、心电血压血氧监测。 2.留取血培养及血常规、尿常规、电解质、血气分析、生化、心电图及头颅CT等检查。 3.补液、脱水、镇静止抽。 4.抗感染。 病历摘要 辅助检查：血常规（2009-09-16）： WBC13.72109/L，NE% 43.9，LYM%43.2%，HGB 162g/l，PLT 323109/L。血气分析（2009-09-16 0：50）：(面罩吸

21、氧10L/min) PH6.933，PaCO223.4mmHg，PaO2130.8mmHg， SaO2100%，LAC11.1mmol/L，BE-25.9mmol/L，HCO3- 5.0mmol/L。病历摘要青年男性，急性起病。因发热1周，意识障碍伴抽搐20分钟来诊。查体： T 38.5 P 159次/分 R 41次/分 BP 140/70mmHg SaO2 90% 昏迷，左侧巴氏征可疑阳性。化验：WBC LYM% PH LAC病历摘要补充诊断： 脓毒性休克(早期)病历摘要确诊脓毒性休克后进一步治疗： 1.中心静脉置管测中心静脉压为4cmH2O 2.快速补液：0.9%氯化钠 1000ml 5%

22、碳酸氢钠 250ml 3.加强抗感染。40分钟内病历摘要电解质（2009-09-16）： 尿素 4.7mmol/L, 钠 134.9mmol/L, 血糖 13.42mmol/L , 钾 3.22mmol/L, 肌酐159umol/L, 氯 99.2mmol/L 。病历摘要头颅CT（2009-09-16）： 右侧颞叶脑组织水肿并相应部位蛛网膜下腔出血，结合临床表现考虑为颅内感染。 床旁胸片（2009-09-15）： 胸部未见活动性病变。尿常规（-）、心电图（-）病历摘要高度怀疑疱疹病毒性脑炎给予： 阿昔洛韦抗病毒 苯巴比妥及咪唑安定逐渐加量加强镇静病历摘要复查血气分析（2009-09-16 4：

23、00） PH 7.338， PaCO237.6mmHg， PaO2157mmHg， SaO2100%， LAC6mmol/L， BE-4.3mmol/L， HCO3- 20.4mmol/L PH6.933，PaCO223.4mmHg，PaO2130.8mmHg， SaO2100%，LAC11.1mmol/L，BE-25.9mmol/L，HCO3- 5.0mmol/L病历摘要2009-09-16 4：00 CVP：10cmH2OMAP：85mmHg尿量：2.2ml/kg/h； 入量：3000mlScvO2：67%病历摘要2009-09-16 4：00 CVP：10 cmH2OMAP：85 mmHg尿量：2.2 ml/kg/ 入量：3000 mlScvO2：67% 早期复苏目标： CVP 8-12 mmHg； MAP65 mmHg； 尿量0.5 ml/kg/h； ScvO270%注：1mmHg=1.36cmH2O常见休克过敏性休克脓毒症休克心源性休克心源性休克诊断由于心肌缺血、炎