糖尿病分级诊疗指南(2015年版)

1、 (三)、双向转诊标准糖尿病患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安全、有效的治疗，最大限度发挥基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构)和专科医疗机构各自的优势。1、上转至县级或城市二级及以上医院的标准：初次发现血糖异常者。病因和分型不明确者。儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。有明确糖尿病家族史，至少2至3代。糖尿病急性并发症：随机血糖167mmol/L伴或不伴有意识障碍(确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒)。反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖(因意识及行为重度损害，伴或不伴血糖3Ommol/L，

2、需要他人帮助以补充碳水化合物、胰高血糖素或采取其它帮助恢复的措施)血糖、血压和/或血脂不达标者：血糖(FPG、餐后2h血糖或HbA1c)控制不达椒HbA1c7.0%)需要调整治疗方案者:血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3月后血压140/80mmHg：血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C2.6mmoL/L。糖尿病慢性并发症(眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管

3、病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。血糖波动较大(低血糖与高血糖交替)，基层医疗卫生机构处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。出现严重降糖药物不良反应难以处理者。糖尿病合并感染(除急性上呼吸道感染、单纯下尿路感染外)、糖尿病合并其它内分泌疾病。明确诊断的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。糖尿病患者每3至6个月检查一次HbAlc。基层医疗卫生机构人员判定认为需要转诊至上级医院的患者。2、下转至基层医疗卫生机构的标准：初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案。糖尿病

4、急性并发症治疗后病情稳定。糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标。血糖达标：FPG7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.OmmoL/L；血压达标：140/80mmHg;血脂达标：LDL-C26mmol/L。（四）、各级医院服务对象1、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）:主要接诊病情稳定的一般门诊病人以及与技术水平、设施设备条件相适应的病人，包含：（1）对高危人群进行糖尿病筛查（高危人群）。体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。化验检查：尿常规、空腹血糖、餐后血糖、TC、TG、LDL-C

5、、HDL-C、尿常规、肝功能和肾功能。1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女测定血清TSH及甲状腺自身抗体（如无条件检测转至县级或城市二级及以上医院）。糖尿病风险评分。（2）糖尿病的诊断由专科医生确诊和分型。经培训考核合格的社区全科医生，具备糖尿病诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断。诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院。推荐初诊糖尿病患者至二级或以上医院内分泌专科或糖尿病专科医院（乡镇卫生院转至县级医院及以上、城市社区卫生服务中心转至城市二级医院及以上医院)制定明确的治疗方案。依据上级医院制定的治疗方案指导药物的合理使用和随访。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做

6、好记录。告知患者下次随诊的时间及注意事项。1型糖尿病血糖控制达标且无低血糖发生，可在胰岛素品种齐全的基层医疗卫生机构复诊取药，进行糖尿病健康教育并监测血糖。明确诊断、病情稳定，控制良好的2型糖尿病患者，复诊取药，进行糖尿病健康教育和血糖、血压及血脂等检测。2、县级医院及城市二级医院就诊范围：主要接诊急需紧急处理的一般急诊和病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有较大难度预后较差的病人，确诊慢性并发症且病情稳定的病人，包含：初次发现血糖异常。妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒。血糖、血压和/或血脂不达标者：血糖(FPG、餐2h血糖或HbAlc)控制不达标(7.0%HbA1c14

7、0/80mmHg;血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C26mmoL/L。糖尿病慢性并发症(眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全：糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降：糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，分级为Wagner2级)建议参照相关学科指南就近在二级及以上医院诊治。明确诊断的2型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。上述患者在县

8、级医院或城市二级医院如无专科医师或无条件处理者，可建议其转三级医院就诊。3、三级医院就诊范围：主要接诊分型困难、疑难复杂病例和国家确定的重大疾病救治病例，包含：初次发现血糖升高，拟明确诊断及分型者。儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。有明确糖尿病家族史，至少2至3代。反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖(因意识及行为重度损害，伴或不伴血糖3Ommol/L，需要他人帮助以补充碳水化合物、胰高血糖素或采取其它帮助恢复的措施)。严重糖尿病急性并发症：伴或不伴有意识障碍(重症糖尿病酮症酸中毒、或高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。治疗3-6个月，HbA1c仍9.0%。糖尿病足Wagner2级及以上。糖

9、尿病合并其他部位严重感染。出现严重降糖药物不良反应难以处理者。糖尿病合并其它内分泌疾病。基层医疗卫生机构及二级医院、县级医院认为需要转至三级医院诊治的患者。表8糖尿病足Wagner分级法0级：发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡I级：表面溃疡，临床上无感染2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级：全足坏疽六、糖尿病患者的教育管理服务规范、糖尿病患者分类管理标准1、常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的2、强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。、糖尿病分类管理方式与内容1、

10、根据实际情况采取门诊就诊随访、基层医疗卫生机构上门随访、电话随访等方式进行随访。2、随访的内容和频次如下：2型糖尿病患者随访内容和频次随访内容常规管理强化管理症状3个月1次每2个月1次身咼、体重和体质指数3个月1次每2个月1次生j舌方式指导3个月1次每2个月1次血压1个月1次每周1次空腹和餐后血糖1个月1次视病情而定糖化血红蛋白3-6个月1次每3个月1次体格检查3个月1次每2个月1次注：常规管理每年面对面随访次数达4次，强化管理每年面对面随访达6次；根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。（三）、患者自我管理1、成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组全年展开活动至少6次，其中糖

11、尿病防治知识讲座、技能培训至少2次。2、自我管理小组管理要求：（1）血糖知晓率达100%。（2）血糖防治知识知晓率95%O(3)药物的治疗作用及副反应知晓率95%O(4)患者就医依从性和医嘱执行率95%。5)干预行为执行率95%。四)、患者并发症及合并疾病的筛查监测项目针对的并针对的并发频率检查地点体重/身高腰围血压空腹/餐后血糖糖化血红蛋白尿常规发症疾病糖尿病肾肥胖肥胖咼血压每月一次每月一次每月一次每月两次(1次空腹1次餐后)每3-6月一每半年一次基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构1次在基层医疗卫生机构，监测项目针对的并针对的并发频率检查地点体重/身高腰围血压空

12、腹/餐后血糖糖化血红蛋白尿常规发症疾病糖尿病肾肥胖肥胖咼血压每月一次每月一次每月一次每月两次(1次空腹1次餐后)每3-6月一每半年一次基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构1次在基层医疗卫生机构，1次在二级以上医基层医疗卫生机构总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇甘油三脂咼脂血症1-3月一次基层医疗卫生机构尿白蛋白/尿肌酐糖尿病肾病每年一次二级以上医院肌酐/血尿素氮糖尿病肾病每年一次基层医疗卫生机构肝功能肝功能异常每月一次基层医疗卫生机构促甲状腺激素甲状腺功能异常必要时进行二级以上医院心电图心脏大血管并发症每年四次基层医疗卫生机构眼视力及眼底糖尿病视网膜病变每年一次二级以

13、上医院足:足背动脉脉搏糖尿病足每年一次基层医疗卫生机构神经病变的相关检查周围神经病变每年一次基层医疗卫生机构七、糖尿病康复分级诊疗流程由于病情稳定的糖尿病以门诊治疗为主，因此糖尿病康复主要以门诊康复宣教和康复训练指导为主，康复诊疗适宜在有康复设施的基层医疗卫生机构或居家开展。基层医疗卫生机构不具备条件的，可转至上级医院康复科室开展康复训练。八、糖尿病康复分级诊疗服务技术方案（一）、适应症：病情稳定的轻、中度2型糖尿病，尤其肥胖的2型糖尿病患者；病情稳定、血糖控制良好的1型糖尿病患者。（二）、禁忌症：急性并发症，如酮症、酮症酸中毒及高渗状态；空腹血糖15mmol/L或严重低血糖倾向;感染;合并心

14、力衰竭或严重心律失常；严重糖尿病肾病；严重糖尿病视网膜病变；严重糖尿病病足；新近发生的下肢血栓等。（三）康复评定：自觉用力程度分级（RPE）,汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数），健康状况调查问卷SF-36等。（四）、康复治疗：有氧训练（步行、慢跑、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、球类活动、太极拳、医疗体操、家务劳动等。1、运动量：合适的运动量指运动是指稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳和其他不适感。2、运动强度：50-85%VO2max或METs，60-80%的心率储备，70-85%的最大心率。3、运动时间：20-60分钟，包括准备活动、训练活动、结束活动阶段。4、运动频率：3-5次/周。（五）、康复治疗方案调整：