常用护理风险评价量表

1、一?常用护理风险评估1.巴塞尔指数评定量表项丨丨1.进食2.洗浴3.修饰4.穿衣5.控制大方便6.控制小便7.入厕8.床椅转移9.平行行走上下楼梯完满独立需部分帮助需极大帮助10505050105010501050105015105151051050完满依赖002.自理能力分级及得分范围Barthel指数评定量表细则1.进食（用合适餐具自主进食，包括咀10二可独立进食；5二需部分帮助（如嚼、吞咽）协助夹菜等）；0二需极大帮助或完满依赖他人2.洗浴（含进出浴室、洗浴，淋浴/5二准备好洗浴水后可自己独立完成；盆浴均可）0二在洗浴过程中需他人帮助自理能力等重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖级Barth

2、el得分范围需要护理程度小于或等于41-5940完满不能够自部分不能够自理，全部需理，大部分他人照护需他人照护60-99很少部分不能自理，部分需他人照护100完满能自理，无需他人照护3.修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮5二可自己独立完成；0二需他人帮助脸、化妆等）4.穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉10二可独立完成；5二需部分帮助（如拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）协助系鞋带等）；二需极大帮助或完满依赖他人）5.控制大便（有时1次/周）105二偶人失禁;0二完满二可控制大便;6.控制大便（有时次/天失禁10二可控制小便；5二有时失禁；0二完全失禁（导尿患考能完满独立管理尿7.入厕（包括进出、擦净、整

3、理衣裤、冲水等过程）8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）9.平川行走下楼梯（可借助协助工具抓扶手、手杖）?坠床/跌倒危险峻素评分危险因子10二可独立完成；5二需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0二需极大帮助或完满依赖他人）15二可独立完成；10二需部分帮助（1人协助）;5二需极大帮助（2人协助）；二完满依赖（不能够坐）二平川上行走45米（用或不用无轮子的协助工具）；10二需部分帮助（他人搀扶或口头教育下行走45米）；5二需极大帮助（不能够行走，可独立坐轮椅自行搬动米）；0二完满依赖他人10二可独立自上下1层楼（可用协助工具）；5二需部分帮助（需他人帮助）；0二需极大帮助或完满依赖他人分数近来1

4、年曾有不明原因跌倒经历1意识阻挡1视力阻挡（单盲、双盲、弱视、白内1障、青光眼、眼底病、复视）活动阻挡、肢体截瘫3年龄（$65岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过3半时间要卧床或坐倚）头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、1沉着安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药住院中无家人和其他人员陪伴1?坠床/跌倒伤害程度分类级别特色举例严重度1度不需要或只需稍微治疗擦伤、伤害、不需缝合与观察伤害程度的皮肤小撕破伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝介或扭伤、大或深的撕破伤，夹板等医疗或护理的办理或皮肤撕破、小伤害等或观察伤害程度严重度3级需要医疗办理及会诊的骨折、意识丧失、精神伤害

5、程度或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完满受限特别受限轻度受限未受限润湿连续润湿润湿有时润湿很少润湿活动能力卧床不起限制于倚有时行走经常行走搬动能力完满无法移严重受限轻度受限不受限动营养特别差可能不足足够特别好摩擦力和剪已成为问题有潜藏问题无明显问题切力Braden压疮危险展望表（详表）1分2分3分4分评分评分1.感觉完满受限机体对压对难过刺力所引起激没有反的不适感觉（没有呻的反应能吟、退缩或力紧握）也许绝大部分机体对疼痛的感觉受限特别受限轻度受限未受限只对难过对其讲话对其对话刺激乂反有反应，但有反应，机应，能经过不是全部体对难过呻吟和烦时间都能也许不适躁的方式用

6、语言表的感觉未表达机体达不适感，缺失不适，也许也许机体机体一半的1-2个以上的部机体对疼位对难过痛或不适或不适感感感觉障感觉阻挡碍2.润湿连续润湿特别润湿有时润湿很少润湿皮肤处于由于出汗、皮肤经常每天大概平常皮肤润湿状态小便等原但不是总需要额外是干的，只的程度因皮肤一处于润湿换2次床要按老例直处于潮状态；床单单换床单即湿状态，每位每班至可当搬动患少换1次者翻身时即可发现患者的皮肤是湿的3.活动能卧床不起限制于倚有时行走经常行走力限制在床行走能力白天子啊每天最少2躯体活动上严重受限帮助或无次室外行的能力或没有行需帮助的走，白天醒走能力；不情况下偶着的时候能承受门身的重量尔能够走最少每2一段路；每

7、小时行走2和（或）在帮助下坐天大部分时间在床次倚或轮椅4.搬动能完满无法严重受限力搬动有时能轻改变/控制在没有帮微地搬动躯体地址助的情况躯体或四的能力下不能够完肢，但不能够成稍微的独立完成躯体或四经常的或肢的地址显着的躯变动体地址变动5.营养特别差可能不足平常的食向来不能够很少吃完物摄入模吃完一餐一餐饭，通式饭，很少能常只能摄摄入所给入所给食食品量的物量的上或倚子上度过轻度受限不受限能经常独能独立完立地改变为经常性躯体或四的大幅度肢的地址，的体位改但变动幅变度不大足够特别好可摄入供每餐能摄给量的一入绝大部半以上，每分食品，从天4份蛋来不拒绝白（肉也许食品，平常1/3；每天1/2；每天能摄入2蛋

8、白摄入份或2份量是3份以下的蛋肉也许乳白量（肉或制品，有时者乳制能摄入规品）；很少定食品量，摄入液体；也允许摄没有摄入入略低于流质饮食，理想量的也许禁食流质,也许和（或）清是管饲流质或静脉输入5天6.摩擦力已成为问有潜藏问和剪切力题题搬动时需躯体搬动要中等量乏力，也许到大量的需要一些帮助；不能帮助；在移能做到完动过程中，乳制品）；吃4份或有时会拒更多的肉绝食品，如类和乳制果供给食品，两餐间物平常会有时进食，吃掉，也许不需要其管饲或全他补充食胃肠道外物营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需无明显问题能独立在床上或椅子上搬动；拥有足够的肌肉力全抬空而皮肤在一量，在搬动不碰到床定程度上时能完满单；在

9、床上会碰到床抬空躯体；也许椅子单、椅子约在床上或上时经常束带或其椅子上总滑落，需要他设施；在能保持良在大力帮床上或椅好的体位助下重新子上可保摆体位；痉持相对好挛、挛缩或的地址，偶躁动不安尔会滑落平常会导下来致摩擦备注：1?评估值：分数236分。分数越低越危险。轻度危险：15、18分；重度危险：13、14分；高度危险：1012分；极度危险：W9分。2.申报对象:（1）总分W12分的患者；（2）压疮患者。8.2007美国压疮顾问小组（NPCAP）分期临床表现可凝的深部组织伤害丨级局部皮肤完满但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或以致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损地域的软组织可能有难过、硬块、黏

10、糊在骨隆突出的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局部性红斑；与周围相邻组织比较，有难过、级级硬块、表面变软、发热也许冰凉；3.此期表示处于“危险状态”真皮部分缺失;表现浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床；也可表现一个完满的或破裂的血清性水疱。无腐肉或瘀伤全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确IV级不能分期1.全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道；2.有可能造成骨髓炎，可以直接看见或涉及骨头/肌腱全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，也许伤口焦痂附着；只有去除足够多的腐肉或焦痂，裸露出伤口

11、床，才能正确评估压疮的真切深度、确定分期；足跟处牢固的焦痂（干的、黏附紧压疮的护理及护理措施1.皮肤护理.体位与活动.使用协助用品.使用辅料密的、完满但没有发红也许颠簸感）能够作为人体自然地（生物学的）覆盖而不被去除1）使用中性/平易的干净剂干净身体皮肤；（2）使用乳液保持皮肤滋润；3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的干净、平展；（5）使用吸取垫或干燥垫控制润湿，及时更换；（6）正确摆放管道，预防管道压迫1）准时翻身或更换体位（最少q2h）；（2）建立翻身卡；（3）坐轮椅最少每15-30分抬豚一次；（4）床头抬高30；（5）侧卧30:6）指导/执行肢体主动/被动运动1）骨突部位

12、予防范；（2）足部防范受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他协助支托；（4）使用协助器具（移位板、翻身单）搬运患者1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品5.患者及家属健康教育（1）指导压疮防范目的及方法；（2）指导翻身、肢体活动及防范用品的使用方法；（注意营养摄入?早期预警评分3210123呼吸频$3631-3521-309-20率（次/分）SPO：(%)89413-15429376-8939-1236-9250-7526-821-511-4914-51000030RTS二GCS+SBP+RRTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院