护理文书刘淑萍课件

1、护理文书书写规范刘淑萍2015年7月现 状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。侵权责任法条款解读-第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者

2、销毁病历资料。侵权责任法条款解读-第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。明示了必须提供给患方的病历资料。均为客观病历范畴。新增医疗费用项。日后需要将医疗费用明细存档了。规定了医疗费用属于病历资料。医嘱、费用明细、病案首页应该是统一的，不得随意修改（目前存在认识、硬件、技术等问题）。 电子病历可以随意改吗？规范护理文件书写的重要性1.提供法律依据。2.维护护患双方合法权益。 3.使护理措施更有针对性。4.为科研提供资料。5.规

3、范护士的行为，提高护理质量。6.为医疗诊治提供证据。依 据山东省护理文书书写基本要求和格式 (2010年修订版）关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发【2010】7号）护士需要填写或书写的护理文书护理文书体温单医嘱单手术清点记录护理交班报告危重护理记录单手术安全核查表手术交接记录单特殊监护记录单体温单的书写要求(一）1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写， 各眉栏项目应填写齐全，均使用正楷字体书写，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。2、在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余

4、均按24小时制，精确到分钟。（项目与时间之间画竖杠占2空格）书写位置正确、时间准确、格式规范。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分” 的方式表达 。 （项目与时间之间无竖线）。3、体温单的每页第1日填写年、月、日，其余6天只填日；如在本页中跨月或年度时，则应填写月、日或写年、月、日。4、新入院病人（包括转入）应有体温、脉搏、呼吸、血压、体重的记录。3岁以下小儿只测体温、体重。体温单第一次体温、脉搏、呼吸、血压即为入院生命体征的记录。7、患者因特殊检查等原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上（或

5、护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。8、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。体温单的书写要求（二）1、体温的记录（1）体温曲线用黑碳素笔绘制，以“X”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。（2）体温39（含39）以上要有降温标识，降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（3）如患者高热经多次采取降温措施后仍然持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。2、脉搏的记录（1）脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色碳素笔绘制。（2）脉搏如与体温相遇时，

6、在体温标志外画一红圈，如、。3、呼吸的记录（1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。（2）使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，用蓝黑墨水笔，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开写上“R”，不写具体次数。4、大便的记录（1）在每日15：00测试体温时询问病人24小时内大便次数，并用蓝黑墨水笔填写。（2）用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门。（3）3天无大便者，结合临床酌情处理。 （4）灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，无大便写0/E，自行排便1次灌肠后又排便1次应写11/E。（三）其他内容

7、的记录（1）出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，蓝黑墨水笔填写24小时总量，填写位置正确，数量准确。（2）血压、体重的记录 血压、体重应当按照医嘱或者护理常规测量，用蓝黑墨水笔记录，每周至少1次。手术当日术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”等表示。1.临时医嘱：护士执行后，在该项医嘱后注明执行时间并签全名。（抽血等漏签名）2.有限定执行时间的临时医嘱：护士及时打印执行单并记于交班记录本上。3.其他：会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。临时医嘱的处理医嘱核对班班查对；每日核对；每周

8、核对；有两名护士核对：医嘱单、执行单及电脑病重（病危）患者护理记录记录的重点是护理行为：包括 1.护理措施 2.病情观察 3.护患沟通 4.健康指导 5.执行医嘱1、用蓝黑墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病重（病危）患者护理记录3、书写过程中出现错字时，应用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名（关键性字词如：左、右尽量不要涂改）。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的

9、字迹。4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5、眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间。6、详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除详细记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（07：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。7、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟（24小时制）。（体温单）8、客观记录患

10、者病情观察、护理措施和效果等，记录时间应具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。9、签名栏内护士签全名 。10、根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。鼓励各科自行设计，体现专科特色，减轻护士工作量一般患者护理记录适用范围：1.患者院外带入压疮或其他损伤，需要继续观察护理时。2.住院期间病情发生变化。3.输血或血制品。4.各种侵入性操作。（手术）5.经护理评估为各种高危病人，但病人及家属不能积极配合治疗护理。6.发生医疗不良事件时。7.患者私自外出。（请假条没有法律效力） 评估单？手术清点记录单手术清点记录是指巡回

11、护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录单1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，无漏项。2、眉栏内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称等。3、物品的清点要求与记录（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称 、数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。（3）手术中需要交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前，器械和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。（5）清点时，如发现器械、敷料的数

12、量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并有医师签名。4、器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5、术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历内，一同送回病房。6、在整页手术清点记录单中不能出现空缺项目：对没有使用的器械、敷料等项目，在其相应空格内画“/”表示。手术清点记录单护理日夜交班报告 护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。1、白班用蓝黑墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术

13、、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。3、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。护理日夜交班报告附：护理记录中的常用医学术语1、疼痛：在记录中“无”、“轻度”、“中度”、“重度”等文字来表示，体现疼痛评分，特殊情况在记录中描述出症状的详细情况。2、伤口敷料：以“清洁”、“渗液”、“渗血”等描述。有渗液、渗血时，记录渗液的颜色、量、处理方法和效果。3、患肢皮温：用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示。4、患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅

14、灰色”、“花斑状”等表示。若颜色暗红，有散在淤点，说明静脉回流受阻。皮肤呈深咖啡样的青紫色，提示有发生静脉危象的危险。颜色变淡或苍白，说明动脉供血不足。颜色花斑（苍白与淤紫交错），说明动静脉均不通畅。5、患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”、等表示。6、患肢肿胀：用“轻度”、“中度”、“重度”表示。7、石膏固定：用“正常”、“异常”表示，特殊时在记录中详细说明情况。8、腹部症状：在记录中用“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/有排气”来表示。特殊情况在记录中记录该症状、处理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在记录中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“黄绿稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述。10、呕吐：在记录中描述呕吐物的性状，如“胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，并记录呕吐物具体的量。11、黑便/血便：有症状者在记录中描述颜色和性状，如“黑色成形便”、“黑色软便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色便”等，并详细记录排出物的量。12、口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和”糜烂“等描述，并在记录中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等。13、留置尿管：在记录中以”通畅“、”固定“、”脱出“