呕 心 沥 血课件

1、呕 心 沥 血制作人：郑州铁路职业技术学院 主要内容学习目的：掌握上消化道出血的诊断及治疗。学习重点：消化道出血的病因诊断和止血方法。学习难点：上消化道出血出血量的评估，是否出血的判断重点掌握：上消化道出血的护理措施第一幕患者董炳钊，男，79岁，因3日前不明原因出现呕血一次，色暗红，量约300ml，随即出现不成形黑便两次，量较多，为伴腹痛，头晕，头痛等不适来我院就诊。查体:体温36，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压165/75mmHg，神志清，发育正常，营养欠佳，全身皮肤粘膜轻度黄染，全身浅表淋巴结明显肿大，肝脾肋下可触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿有直肠癌病史十余年，有肺癌病史2余年

2、，有25年吸烟史，每日吸20支，有肺癌家族史 问题引入上述主诉都包含哪些重要的症状呕血，柏油样便 腹痛，头晕，头痛 诊断 根据上述他的诊断可能是什么？上消化道出血排除因素有哪些？排除来自呼吸道出血排除口咽喉部出血排除进食引起的黑便 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭一般表现 严重者成休克状态 病因(1)上消化道疾病(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门静脉高压性胃病(3)上消化道邻近器官或组织的疾病(4)全身性疾病 辅助检

3、查特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法. 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点： 辅助检查(1)胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。 (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 辅助检查2 X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，主要适用于胃镜检查禁忌症或者不愿进行胃镜检查者，这些都可通过X线钡剂检查得以补救 。 胃底食道静脉曲张破裂

4、出血 胃底食道静脉曲张破裂出血 前驱症状呕血 咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。鲜红或有血块-出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快失血性周围循环衰竭 起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 休克早期:P 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于2530mmHg发热 T38.5，35d氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰贫血 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网

5、织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高)进入休克状态 出血严重程度出血量的估计：1.出血量510ml粪隐血（）2.出血量50100ml黑粪3.胃内储积血量250300ml呕血4.一次出血量400ml一般不引起全身症状5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周围循环衰竭表现 出血严重程度的临床分级 救治与护理（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治 疗。一般处理平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。 止血治疗非曲张

6、静脉出血的止血方法多见于溃疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）1/10000肾上腺素or硬化剂其他：手术、介入（血管栓塞）气囊压迫止血三腔二囊管优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)不推荐作为首选治疗措施注射止血治疗止血夹止血 手术治疗经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立

7、即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。 基本护理措施 休息与体位 将病人安置在光线充足、空气新鲜、安静、整齐清洁的病室，尽量减少不必要的搬动，避免再出血。大出血病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。 呕吐时头偏向一侧，防窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐

8、物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。 治疗护理立即建立静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果和不良反应。输液开始宜快根据先盐后糖，先晶后胶的输液顺序，尽快补充血容量。对于失血量大或持续出血的病人，应尽早输入足量全血，维持有效循环，使血红蛋白不低于90100g，/L。严密观察输液反应，避免因输液过多过快引起 急性肺水肿。必要时测中心静脉压，来调节滴数和量。及时准确地做好护理记录，认真交班。严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。意识状态,四肢末梢的温度和湿度

9、. 呕吐物和粪便观察呕血、黑便的量及性状、次数 出血量50100ml可引起黑便；出血250300ml可出现呕血。呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样、粘稠而发亮，若出血量大，粪便可呈暗红色或鲜红色 饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激的半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防再次出血。 心理护理 说明安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人家属的提问，以减轻他们的疑虑。 健康指导 指导病人及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗护理知识，以减少再度出血的危险；注意饮食卫生和饮食规律，进营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节；生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休