孙兴珍化脓性脑膜炎备课

1、孙兴珍化脓性脑膜炎备课 目的与要求 （ Purpose and Requirements）了解病因与流行病学熟悉病理与发病机制掌握临床表现、并发症、实验室检查掌握诊断与治疗熟悉脑脊液特点、与其它脑膜炎的区别2020/11/32 重点 难点 （key point） （Difficult point） Key point临床表现、主要并发症脑脊液特点、与其他脑膜炎的脑脊液区别治疗原则Difficult point颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点 2020/11/33 概 述 Summary病因：化脓性细菌感染部位：CNS，主要累及脑膜年龄：小儿时期常见，以婴幼儿居多，岁内占90%以上。临床特征：

2、发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变病死率(515%)神经系统后遗症(1/3)仍然较多 定性：细菌性、感染性疾病 定位：中枢神经系统，以脑膜为主2020/11/34病因 (etiology) 年龄特点 病原菌分布（Age characteristics） ( Pathogenic bacteria distribution) G杆菌、金葡菌、溶血性链球菌多见 新生儿期：以大肠杆菌第一位 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为主 3岁后金葡菌有增多 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主 2月2月儿童期 12岁2020/11/35病原学 (etiology) 脑膜炎双球菌 肺炎链球

3、菌 流感嗜血杆菌最常见：约占2/32020/11/36病原学 (etiology) 2020/11/37病原学 (etiology) 2020/11/38流行病学(epidemiology) 年龄：任何年龄均可发病（90%为5岁以下儿童）传播途径：主要经呼吸道分泌物或飞沫传染病原菌与好发季节 冬春 肺炎链球菌 春 脑膜炎球菌 秋 流感嗜血杆菌（多集中在2个月至2岁儿童） 夏 金黄色葡萄球菌2020/11/39易感因素(predisposing factor) 2020/11/310发病机制（pathogenesis ）血源性：最常见 局部病灶- 菌血症 BBB 脑膜邻近组织器官感染：与颅腔存在

4、直接通道： 颅骨骨折、皮肤窦道或 脑脊膜膨出2020/11/311发病机制（pathogenesis ）抵抗力1.特异性抗体2.单核巨噬细胞系统3.补体功能致病力1.细菌的数量与毒力2.荚膜：对抗机体免疫反应的主要因子2020/11/312发病机制（pathogenesis ） 细菌 脑脊液 释放出致炎因子 血管壁 破坏内皮细胞的联接 血脑屏障渗透性 白细胞和血浆蛋白 脑脊液 蛛网膜下腔炎症反应 脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗死 脑损伤释放蛋白溶解酶白细胞黏附2020/11/313 病理（Pathology ）2020/11/314 病理（Pathology ） 大体图 脑膜炎球菌脑梗死20

5、20/11/315临 床 表 现(Clinical Manifestation) *key Point2020/11/316 临床表现(Clinical Manifestation)感染中毒及急性脑功能障碍症状颅内压增高表现脑膜刺激征典型临床表现2020/11/317感染中毒及急性脑功能障碍症状发热瘀斑、瘀点和休克：常见于脑膜炎双球菌感染神经与精神症状：烦躁不安和进行性加重的意识障碍，从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。惊厥：约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作 临床表现 (Clinical Manifestation) 2020/11/318颅内压增高表现 三大主症 头痛headac

6、he （最常见）呕吐vomiting （喷射性）视神经乳头水肿Papilledema 合并脑疝时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大。 临床表现 (Clinical Manifestation)2020/11/319脑膜刺激征(meningeal irritation sign) 三大征颈项强直stiffneck （最常见）Kernigs signBrudzinskis sign 临床表现 (Clinical Manifestation)2020/11/320小婴儿不典型体温可高可低，甚至体温不升颅内压增高表现不明显:前囟饱满与张力增高、头围增大等惊厥可不典型脑膜刺激征不典型 临床表现 (

7、Clinical Manifestation)2020/11/321 实验室检查(laboratory examination)（一）外周血象（二）脑脊液检查（三）细菌学检查（四）血清降钙素原（五）神经影像学2020/11/322 实验室检查(laboratory examination)（一）外周血象：白细胞总数多增高： 20109/L40109/L 中性粒细胞为主感染严重时或不规则治疗者，白细胞总数有时反而减少。2020/11/323（二）脑脊液(cerebrospinal fluid)常规检查： *key Point 压力： 增高外观: 混浊似米汤样 白细胞：显著增多：1000106/L

8、，一般以中性粒细胞为主 蛋白： 增高（常1000mg/L） 糖： 显著降低（常1.1mmol/L） 氯化物：降低实验室检查 (laboratory examination)2020/11/324（三）细菌学检查： CSF涂片镜检 CSF致病菌特异性抗原 皮肤瘀点涂片镜检 脑脊液培养 血培养必须做 实验室检查 (laboratory examination)2020/11/325（四）血清降钙素原：0.5ng/ml提示细菌感染（五）神经影像学：头颅较更能清晰地反映脑实质病变，在病程中重复检查能发现并发症并指导干预措施的实施。必要时增强显影检查脑膜强化等炎症改变 实验室检查 (laboratory

9、 examination)2020/11/326并发症 (Complication)硬脑膜下积液 Subdural effusion 脑室管膜炎 Ependymitis 抗利尿激素异常分泌综合症Antidiuretic hormone secretion syndrome 脑积水 hydrocephalus 各种神经功能障碍Various neurological disorders *key Point2020/11/3271.1岁内婴儿多见2.约30%60%的PM并发，加无症状者发病可高达80%3.好转恶化：有效治疗4872h后CSF有好转，但体温不退或体温下降后再升高；一般情况好转后又出

10、现神经系统症状，首先应怀疑本症的可能性4.头颅透光检查和CT扫描可协助诊断； 硬膜下穿剌可直接确诊，穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。并发症(complication) -硬脑膜下积液 Subdural effusion 2020/11/328头颅CT并发症-硬脑膜下积液2020/11/329颅骨透照试验 正常透照硬脑膜下积液透照并发症-硬脑膜下积液2020/11/330可能发生机理：脑膜炎症时，血管通透性血浆成份渗出 硬膜下腔脑膜及脑的表层小静脉（尤其桥静脉） 炎性栓塞 渗出和出血 局部渗透压水分进入硬膜下腔 形成硬膜下积液并发症-硬脑膜下积

11、液2020/11/331主要发生在治疗被延误的婴儿是造成严重后遗症的重要原因病情危重，治疗困难，病死率和致残率高临床表现：患儿在有效抗生素治疗下发热不退、惊厥、意识障碍不改善进行性颈强直甚至角弓反张脑脊液始终无法正常化CT见脑室扩大时。确诊依赖侧脑室穿剌，穿剌液检查：菌检阳性与腰穿液结果一致脑室液WBC50106/L、糖1.6mmol/L、或蛋白0.4g/L并发症 - 脑室管膜炎 ependymitis 2020/11/332 炎症-剌激神经垂体 -致抗利尿激素过量分泌 -引起低钠血症和血浆低渗透压 -脑水肿加剧 -惊厥和意识障碍加重 -或直接因低钠血症引起惊厥发作并发症-抗利尿激素异常分泌综

12、合症 Antidiuretic hormone secretion syndrome 2020/11/333并发症-脑积水hydrocephalus 非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍。2020/11/334并发症 - 脑积水hydrocephalus 症状：烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作体征：头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。疾病晚期：持续的颅内高压使大脑皮质退行性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退

13、2020/11/335神经性耳聋：10%30%智力低下脑性瘫痪癫痫视力障碍行为异常等并发症 - 各种神经功能障碍 Various neurological disorders 2020/11/336诊 断 Diagnosis - 三大依据 三大主症 : 确定是否为颅内感染脑脊液检测 : 确立诊断细菌学检查 : 根据确定何种致病菌*key Point2020/11/337 警惕化脑可能前驱感染，同时有神经系统症状有头皮、脊背中线的孔窦畸形或头颅创伤，同时有 神经系统症状婴儿不明原因持续发热，经一般治疗无效婴幼儿初次高热伴惊厥，而不能用一般高热惊厥解释者2020/11/338 鉴别诊断 Diffe

14、rential Diagnosis 结核性脑膜炎病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎其他： 脑脓肿、热性惊厥、颅内出血、肿瘤性脑膜炎2020/11/339 鉴别诊断 Differential Diagnosis 2020/11/340接触史血/CSF结核抗体PPD结核病灶CSF影像学 结核杆菌抗酸染色 鉴别诊断 结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis 2020/11/341鉴别诊断 病毒性脑膜炎 Viral meningitis 临床表现相似感染中毒及神经系统症状均较PM轻病程自限，大多不超过2周脑脊液常规检查，特异性抗体和病毒分离有助诊断2020/11/342鉴别诊断隐球菌性脑膜

15、炎 cryptococcal meningitis 临床表现和脑脊液改变 与结核性脑膜炎相似病情进展可能更缓慢头痛等颅内压增高表现 更持续和严重；脑脊液涂片墨汁染色 和培养找到致病真菌可确诊2020/11/343颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点*key Point2020/11/344治 疗 Treatment 抗生素治疗Antibiotic therapy 肾上腺皮质激素Adrenal cortex hormone 并发症的治疗Treatment of complications 对症支持治疗supporting therapy*key Point2020/11/3451、用药原则：选择对

16、病原菌敏感，易透过血-脑屏障（脂溶性大、分子量小、离子化程度高、血浆蛋白结合率低），在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药注意药物间相互作用及毒副作用观察治疗抗生素治疗 Antibiotic therapy*key Point2020/11/3462、病原菌明确前的抗生素选择选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。选择的抗生素有：头孢三代：头孢噻肟或头孢曲松，疗效不理想可联合使用万古霉素。对内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素治疗抗生素治疗2020/11/3473、病原菌明确后的抗生素选择肺炎链球菌：因半数以上对青霉素耐药，应续用病原菌未

17、明时抗生素，仅当药敏提示对青霉素敏感，可改用青霉素脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素，耐药的选用头孢三代联合美罗培南或选用氯霉素治疗抗生素治疗2020/11/348其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。治疗抗生素治疗2020/11/349治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择病原菌 推荐的抗生素肺炎链球菌头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素-G脑膜炎双球菌青霉素-G流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢三嗪、 氯霉素革兰阴性菌头孢噻肟钠 、氨苄青霉素、

18、氯霉素金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、万古霉素 、利福平2020/11/3504、抗生素疗程治疗抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天脑膜炎球菌，7天金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌，21天以上,若有并发症，适当延长2020/11/351治疗肾上腺皮质激素 Adrenal cortex hormone 作用机理抑制多种炎症因子产生降低血管通透性减轻脑水肿和颅内高压 2020/11/352用法 地塞米松0.6mg/(kg.d) 分4次静注23天注:1.过长使用并无益处；2.皮质激素有稳定血脑屏障作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松3.对新生儿非常

19、规应用皮质激素。治疗肾上腺皮质激素 Adrenal cortex hormone 2020/11/3531、硬膜下积液： 少量积液不必处理 积液多者可反复穿刺放液，放液量每次、每侧15ml 少数积脓者可注入抗生素 个别迁延不愈者需外科手术引流治疗并发症的治疗 Treatment of complications2020/11/3542、脑室管膜炎： 侧脑室穿刺引流，并注入适宜抗生素3、脑性低钠血症：限制入量，酌情补钠4、脑积水：主要依赖手术治疗治疗并发症的治疗2020/11/355治疗其它对症支持治疗严密观察生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。及时处理高热、惊厥及感染性

20、休克等。及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。2020/11/356治疗颅高压的治疗一般措施：控制摄入的液体量 维持血电解质正常及酸碱平衡 过度通气，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg 人工低温，减轻脑代谢 保持安静，头部抬高30。2020/11/357治疗颅高压的治疗脱水剂及利尿剂的应用：甘露醇常首选甘油果糖50%的葡萄糖速尿醋唑磺胺肾上腺皮质激素 地塞米松其他：如20%白蛋白，高压氧等2020/11/3581、抗生素类药物预防： 流感噬血杆菌脑膜炎：患儿治愈出院前服利福平4 天，20mg/kg/d，家中有4岁以下小儿接触 者，全家服药。 脑膜炎双球菌脑膜炎患儿的接触者都要服利福平

21、或 磺胺2天。 预 防 Prevention 2020/11/3592、被动免疫预防： 抗脑膜炎双球菌A、C、Y、W135型; 脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗， 可在流行地区接种。 预 防 Prevention 2020/11/360合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%死亡率与病原菌（肺炎球菌脑膜炎死亡率最高）、患儿年龄（4天）相关约10%-20%的幸存者遗留各种神经系统严重后遗症，常见的包括听力丧失、智力倒退、反复惊厥、语言能力延迟、视力障碍、行为异常预 后 Prognosis 2020/11/361 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜 临床主要表现

22、：感染中毒及急性脑功能障碍、颅压增高及脑膜刺激症状 迄今病死率（515）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差 对本病的几点基本认识2020/11/362复习题1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是： A. 血性感染 B. 淋巴感染 C. 直接感染 D. 周围感染 E. 嗅神经2020/11/3632. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是： A. 急性高热、惊厥、昏迷 B. 剧烈头痛、喷射性呕吐 C. 脑膜刺激征 D. 脑脊液中细胞数明显增高 E. 脑脊液中检出化脓性细菌复习题2020/11/3643. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为： A.脑膜炎症反应轻 B 神经系统发育不完善 C. 机体反应差 D. 颅缝及前囟未闭所起的缓冲作用 E. 颈部肌肉不发达复习题2020/11/3654. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误： A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂 B. 致病菌未明确时，宜选用两种抗生素 C. 选用容易透过血脑屏障的抗生素 D. 急性期宜静脉使用抗生素 E. 用药至体温正常后停药复习题202