神经系统诊断入门课件

1、神经系统诊断入门金波正确诊断神经系统疾病须知 在诊断的最初,应进行病变部位的诊断(解剖学的诊断),其次进行病因诊断,最后综合患者的年龄或疾病的发病率来决定临床诊断。一定要记住这个诊断顺序。在病因诊断上,从起病方式及症状的经过来思考其发病机制,因而因病因诊断的错误而可使临床诊断出现错误。解剖学诊断可通过临床症状得出,应知道不是依靠CT或MRI所见来决定解剖学的诊断。例如,突然出现复视而就诊的老年人,从发病方式和年龄而考虑病因诊断为脑血管病,CT上看到大脑内散在有梗塞灶因而所下的临床诊断为脑梗塞。即使此患者脑梗塞的诊断是正确的,也应为此诊断感到羞愧。因为大脑半球的梗塞并不能引起复视,所以判定大脑半

2、球梗塞灶与患者症状无关系是正确的,此患者在CT、MRI上应注意的部位是脑干(中脑、桥脑)。.简略的神经解剖图在纵轴上最重要的所见是走行在大脑和脊髓间的随意运动通路(锥体束)和痛、温觉通路(脊髓丘脑侧束)。因这两个神经通路损害时比较容易出现主观症状和客观症状,此长通路损害所致的神经症状称长束体征(longtractsign),被认为是最重要的中枢神经系统的症状。锥体束损害时,在损害部位以下可出现运动麻痹、腱反射亢进、病理反射阳性。脊髓丘脑侧束损害时,则出现损害部位以下的痛温觉减退。锥体束是从额叶(中央前回)发出在同侧下降、在延髓交叉至对侧,在脊髓侧索中下降。因而,延髓以上的锥体束损害时会引起对侧

3、肢体麻痹,在脊髓水平损害时则引起同侧肢体麻痹。痛温觉的通路,进入脊髓后立刻经中央灰质交叉到对侧的侧索,形成脊髓丘脑束上行,经丘脑至顶叶(中央后回)。因而,从脊髓至大脑不论何处出现脊髓丘脑束损害,均出现对侧痛温觉减退。在感觉障碍中较重要的是,在周围神经中全部感觉纤维均在一起行走。而从脊髓至脑桥痛温觉和触觉、振动觉是分别走行,到中脑再次合为一体行至大脑从锥体束损害和痛温觉障碍推测病变部位单纯根据锥体束症状(运动麻痹、腱反射亢进)和痛温觉障碍来推测病变部位 例题1右上下肢的锥体束症状,左上下肢痛温觉障碍,病变部位在哪?例题2右上下肢锥体束症状和痛温觉障碍,病变部位在哪?例题3右上下肢锥体束症状,病变

4、部位在哪?例题4右上下肢痛温觉障碍病变在哪?解答2疑为内囊处病变,原因是锥体束损害和痛温觉障碍是同侧性的。如前所述病变部位在延髓以上。延髓以上两条通路最近的部位就是病变部位,即内囊。可是因中脑以上全部感觉纤维再次合在一起上行,所以内囊损害不只出现痛温觉障碍。因而正解是如触觉、振动觉也出现障碍则病变部位在内囊。如不出现障碍,病变部位在哪?又有考虑在桥脑和延髓部位,在同侧的桥脑和延髓部锥体束和脊髓丘脑束相距较远,所以诊断时只好考虑有两处病变。可是脑干部两处的病变神经症状也不应只有两个。(一定伴有颅神经麻痹或小脑失调等),这种情况下应认为是诊察所见的并不正确。解答3从大脑至中段颈髓(C5)间不论何处的损害均可出现锥体束损害所致的偏瘫,但在不伴有感觉障碍的情况下,应考虑病变部位在锥体束和感觉通路距离最远的部位。此两者在内囊和颈髓处最接近,而在脑干或内囊与中央前回间的额叶深部白质处距离最远。如不伴有其它神经症状而只是单纯偏瘫则考虑为腔隙梗塞所致,几乎所有病例的病变部位均在桥脑或额叶深部白质。诊察时的注意(1)病变部位通常为1处。应将病变部位设想在能解释临床症状的最小范围