中山一院糖尿病治疗课件

1、糖尿病治疗降糖药种类磺脲类列奈类双胍类-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类胰岛素DPP-抑制剂GLP-1类似物 HbA1C 1-2肝：糖的生成双胍类噻唑烷二酮类胰腺：胰岛素分泌磺脲类药格列奈类DPP4抑制剂肌肉和脂肪组织外周葡萄糖的利用双胍类/噻唑烷二酮类肠道：葡萄糖吸收-糖苷酶抑制剂胰腺：胰高糖素分泌DPP4抑制剂肾脏：葡萄糖重吸收SLGT2抑制剂各种降糖尿病药物作用部位磺脲类磺脲类第一代SUs 甲苯磺丁脲（D-860） 氯磺丙脲第二代SUs 格列本脲（优降糖） 格列吡嗪（瑞易宁、美吡达） 格列齐特（达美康） 格列喹酮（糖适平）第三代SUs 格列美脲（亚莫利） 磺脲类的禁忌症或不适应症T1DM有严重并

2、发症或晚期细胞功能很差的T2DM儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女大手术围手术期全胰腺切除术后对SUs过敏或有严重不良反应者磺脲类的不良反应 低血糖反应 体重增加 皮肤过敏反应 消化系统症状，偶见肝功损害、胆汁淤滞性黄疸 血液系统毒性极少见 心血管系统不利影响有争议列奈类主要作用: 刺激胰岛细胞分泌胰岛素作用部位: 胰岛细胞膜上K+-ATP 但结合位点与SUs不同恢复早期相胰岛素分泌降血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖低血糖症发生率低、程度较轻而且限于餐后期间列奈类适应证：T2DM 以餐后高血糖为主的患者禁忌证和不适应证：与SUs相同制剂： 瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈（唐力） 用法：半片1片，

3、餐前服药，不进餐不服药 双胍类二甲双胍的适应症T2DM：尤其是无明显消瘦的患者以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者，作为一线用药，可单用或联合应用其他药物T1DM：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动 双胍类的禁忌症或不适应症肾、肝、心、肺功能减退T1DM不宜单独使用本药T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、孕妇和哺乳期妇女等10岁以下的儿童、年老患者慎用对药物过敏或有严重不良反应者噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）起作用，被称为胰岛素增敏剂 适应证：单独或与其它降糖药物合用治疗T2DM 患者尤其是胰岛素抵抗明显者不适应证：T1DM、孕妇

4、、哺乳期妇女和儿童 有心力衰竭倾向或肝病者不用或慎用制剂： 罗格列酮（rosiglitazone） 吡格列酮（pioglitazone）：1545mg/d，每日1次口服主要副作用是水肿、体重增加肝功能不全者禁用育龄期妇女注意避孕低血糖较少发生贫血与红细胞减少噻唑烷二酮类的副作用a-糖苷酶抑制剂a-糖苷酶抑制剂的作用机理 -葡萄糖苷酶抑制剂可抑制-葡萄糖苷酶，使葡萄糖的吸收延迟，从而降低餐后血糖。 胰腺高血糖症外周组织-糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂不良反应：胃肠反应不适应证： 严重胃肠功能紊乱者 严重肝、肾功能不全者 孕妇、哺乳期妇女和儿童制剂： 阿卡波糖（acarbose）：主要抑制-淀粉酶

5、50-100mg，每日3次 伏格列波糖（voglibose）：主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶 0.2mg，每日3次应在进食第一口食物后服用 饮食成分中应有一定量碳水化合物，否则AGI不能发挥作用7698HbA1c (%)10OAD monotherapyDietOAD combinationOAD + basal insulinOAD monotherapyuptitrationDuration of diabetes OAD + multiple dailyinsulin injections常规续贯治疗不利于血糖达标OAD + basal insulinOAD + multiple daily

6、insulin injectionsDietOAD monotherapyOAD combinationsOADs uptitrationDuration of diabetes 7698HbA1c (%)10早期联合治疗更利于血糖达标2型糖尿病联合降糖疗法的原则掌握指征：单一药物不能满意控制血糖起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5 %联合应用作用机制不同的药物发挥不同类型药物的优点避免/减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效和安全性一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物联合应用的可能选择磺酰脲类瑞格列奈那格列奈二甲双胍噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂胰岛素TZD与胰岛素都可引起水肿，因此应避免

7、合用肠促胰素的生理功能肠促胰素:是肠道分泌的激素，可调节胰岛素对摄食的反应进食后由小肠内分泌细胞分泌帮助机体在进食碳水化合物后产生适当的餐后胰岛素反应肠促胰素产生的促进胰岛素分泌的效应约占餐后胰岛素分泌总量的60左右Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-497; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. 两种主要的肠促胰素： GLP-1 及 GIPGLP-1及GIP为体内两种主要的肠促胰素：胰高糖素样肽1 (GLP-1)主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌作用于体内多个部位

8、: 胰腺 细胞和 细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等其作用是通过特异受体介导的葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽 (GIP)主要由位于十二指肠和空肠的K细胞合成和分泌的作用部位：主要作用于胰腺 细胞; 也可作用于脂肪细胞、神经前体细胞及成骨细胞等其作用是通过特异受体介导的Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al.

9、 J Neurosci. 2005;25:1816-1825.外周组织GLP-1 作用Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157. Reprinted with permission from Elsevier 2007.脂肪组织大脑 肝脏胰腺肌肉胃葡萄糖摄取及贮存胰岛素敏感性胰岛素分泌胰高糖素分泌胰岛素食物合成 细胞增殖 细胞调亡胃排空食欲神经保护心脏保护心功能葡萄糖合成心脏 GLP-1肠道多种因素调节GLP-1及 GIP 水平空腹时，体内GLP-1及GIP水平均较低，但进餐后迅速上升进食引起的肠促胰岛素分泌激素的释

10、放通过多种因素介导神经及神经内分泌因子，食物对小肠细胞直接的刺激作用具有生物活性的GLP-1及GIP的半衰期均较短：血浆半衰期约为2至7分钟主要被二肽酰肽酶4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）降解Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. 33目前以GLP-1为主改善血糖控制的方法模拟 GLP-1作用的药物不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1类似物，与白蛋白结合的GLP-1能模拟GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类艾塞那肽延长内源性GLP-1活性的药物 DPP-4抑制剂Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940与糖尿病相关的心血管危险因子小而密LDL颗粒Apo B低HDL-C Apo A-1降低高TGCRP和其他炎症标志 物升高纤维蛋白原升高高血压高血糖PAI-1升高血流变异常微量白蛋白尿高胰岛素血症内皮功能紊乱Apo = a