抗慢性心功能不全药-2汇编课件

1、抗慢性心功能不全药慢性心功能不全（CHF）心脏收缩/舒张功能障碍心排出量绝对或相对不足动脉缺血、静脉淤血抗慢性心功能不全药慢性心功能不全（CHF） 心收缩力 心输出量 心脏排空 肾血流量 醛固酮 水钠潴留 血容量 静脉淤血 静脉压 肺循环淤血 体循环淤血(咳嗽、咯血 （颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢呼吸困难） 浮肿、 胃肠道淤血、恶心、呕吐等） CHF时心肌功能和结构变化功能的变化 心肌收缩性减弱、心率增快、前负荷增高、后负荷增高、耗氧量增加。结构的变化 心肌细胞凋亡、心肌组织纤维化、心肌肥厚和重构。CHF时心肌功能和结构变化功能的变化 CHF时神经内分泌变化交感神经系统激活 RAAS激活其他

2、：精氨酸加压素（AVP)、内皮素（ET)、肿瘤坏死因子（TNF-）、心房钠尿肽（ANP)、内皮细胞松弛因子（NO)、前列环素PGI2。CHF时神经内分泌变化CHF时受体信号转导的变化 心1-受体下调，加重心脏损害1-受体与 Gs 蛋白脱偶联减敏CHF时受体信号转导的变化 心1-受体下调，加重心脏损害 心功能不全 心排出量肾血流量RAS激活后负荷 交感外周阻力心血管重构 前负荷 水钠潴留强心药扩管药扩管药利尿药 ACEI 阻断药 心功能不全后负荷 外周阻力 前负荷 水钠治疗CHF药物的分类强心苷类ACEI 及 AT1 拮抗药和醛固酮拮抗剂利尿药-受体阻断药 其它： 钙拮抗药 非苷类正性肌力药 血

3、管扩张药治疗CHF药物的分类强心苷类内酯环 苷元 甾核糖地高辛内酯环 强心苷的药理作用一、强心苷的正性肌力作用加速心肌张力上升速度，提高收缩时的最高张力增加衰竭心脏的输出量，并消除心衰时反射性交感神经张力提高增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率强心苷的药理作用一、强心苷的正性肌力作用强心苷正性肌力作用机制NKANa+ i K+ i NCEa+ i 强心苷正性肌力作用机制NKANa+ i 强心苷的药理作用二、负性频率作用 抑制 Na+-K+-ATP 酶 敏化压力感受器细胞 增强迷走， 减弱交感。三、心肌电生理变化 迷走兴奋 窦房结自律性，房室结传导 ，心房ERP

4、； 抑制 Na+-K+-ATP 酶 浦氏纤维自律性、ERP； 中毒量 自律性，传导，诱发DAD四、其它： 收缩血管平滑肌； 利尿； 中毒量引起兴奋CNS、CTZ、交感等相关症状。强心苷的药理作用二、负性频率作用 强心苷体内过程洋地黄毒苷地高辛毒K羟基 C14C12, 14C5, 10, 14F % 90100608025蛋白结合% 97255肝肠循环% 267少代谢转化% 7020几无T1/2 57d36h19h强心苷体内过程洋地黄毒苷地高辛毒K羟基 C14C12, 1强心苷临床应用CHF 对收缩功能障碍者可缓解症状增加心输出量，还能降低交感活性。伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎

5、患者无效。房颤 抑制房室传导，减慢心室率。房扑 缩短心房 ERP , 增加折返, 转 为房颤强心苷临床应用CHF 对收缩功能障碍者可缓解症状增加心强心苷不良反应及防治毒性表现 胃肠道反应； 神经症状，黄视、绿视等； 心脏毒性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过速防治 明确中毒诊断； 注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾； 治疗：补钾，苯妥英钠用于早搏、心动过速，阿托品用于心动过缓、房室阻滞，危及生命的地高辛中毒 iv 地高辛抗体 Fab 片段。强心苷不良反应及防治毒性表现 给药方法 地高辛一般采用逐日给药法, 剂量应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛耐受性降低，肾功不良、老人应减量。药物相互作用 地

6、高辛浓度：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮 地高辛浓度：苯妥英钠给药方法 地高辛一般采用逐日给药法, 剂量应个血管紧张素转化酶抑制剂 肾素-血管紧张素系统（RAS） RAS组成： 肾素 血管紧张素转化酶(ACE) 血管紧张素原及血管紧张素I(AngI) 血管紧张素受体（Ang受体：AT-R） 局部组织RAS 激肽释放酶激肽前列腺素系统血管紧张素转化酶抑制剂 肾素-血管紧张素系统（RAS） 血管紧张素原 激肽原 肾素 血管紧张素 缓激肽 B2-受体 ACE 血管紧张素 失活肽 NO AT1受体 醛固酮释放 水钠潴留 PGI2 血管收缩 外周阻力 促生长增殖心血管重构 血管舒张 促交感末梢 NE

7、 释放 抗生长增殖 血管紧张素原 ACE卡托普利ACEI 与 ACE 结合ACE卡托普利ACEI 与 ACE 结合ACEI 的药理作用减少Ang生成： 舒张血管，改善全身及心、肾、脑血流动力学； 减少醛固酮释放，减少水钠潴留； 抑制交感递质释放； 逆转心血管重构。保存BK的作用 抗氧化与清除自由基作用ACEI 的药理作用减少Ang生成：ACEI对CHF的治疗作用抑制循环及局部组织RAS，抑制BK降解，从而降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，使心输出量增加，心、脑、肾血流量增加；有利于CHF病人神经内分泌水平和心功能的恢复；阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用。 ACEI对CHF的治疗作用抑制循环及局部

8、组织RAS，抑制BCHF时心肌重构及ACEI的作用心肌肥厚与重构 AngAT-RG蛋白 磷酸肌醇系统 ( IP3, DAGCa2+ ，PKC） 原癌基因 (c-fos，c-myc，c-jun)表达 心肌细胞和非肌细胞肥大、增生。ACEI逆转肥厚 主要因抑制Ang的促生长作用，也与降压和去负荷作用有关。CHF时心肌重构及ACEI的作用ACEI的适应证高血压 CHF心肌梗塞 LVH糖尿病肾病 . . .ACEI的适应证高血压 CHACEI 的不良反应与Ang有关的反应： 低血压、高血钾、肾功能受损。与BK有关的反应: 咳嗽、血管神经性水肿。久用致血锌降低，可引起 皮疹、味觉及嗅觉障碍等。应用禁忌：

9、 肾动脉狭窄，妊娠妇女等。ACEI 的不良反应与Ang有关的反应：血管紧张素受体(AT1)拮抗剂氯沙坦,厄贝沙坦等能拮抗ACE和非ACE途经产生的 AngII预防和逆转心血管的重构不良反应少血管紧张素受体(AT1)拮抗剂氯沙坦,厄贝沙坦等醛固酮拮抗剂螺内酯降低CHF病死率,防止左室肥厚时心肌纤维化,改善血流动力学.与ACEI合用更好.依普利酮醛固酮拮抗剂螺内酯利尿剂排钠,排水减少血容量,降低心前后负荷缓解静脉淤血所致的肺和外周水肿注意: 低血钾,糖耐量降低和高脂血症利尿剂排钠,排水减少血容量,降低心前后负荷Metoprolol美托洛尔 1Bisopolol 比索洛尔 1Carvedilol 卡

10、维地尔 、 1-Adrenergic receptor antagonistMetoprolol美托洛尔 1-Adrenergic 抗慢性心功能不全药-2汇编课件抗慢性心功能不全药-2汇编课件阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害作用，心肌-受体上调，恢复其信号转导能力，改善其对的敏感性。抗心律失常作用逆转心肌肥厚、心肌重构、心肌外基质增生抗氧自由基作用mechanism of action阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害作用，心肌-受体上调，恢应用注意事项1。从最小剂量开始2。缓慢逐渐增加剂量，严密观察。3。用与比较稳定的II-III级CHF患者4。近期新发心功能不全，决定禁用，病情稳定几日或

11、几周方可用应用注意事项1。从最小剂量开始非苷类正性肌力药儿茶酚胺类 多巴胺-D1,D2, 多巴酚丁胺1 ,2, 1 异布帕明D1,D2, 1非苷类正性肌力药儿茶酚胺类磷酸二酯酶（PDE）抑制剂药理作用 : ATP cAMP AMP 正性肌力作用 输出量, 负荷 扩张血管作用 心肌耗氧量药物 氨力农 血小板减少 死亡率增加 米力农 死亡率增加 维司力农 兼有增加细胞内 Na+ 抑制 K+外流 促进钙内流钙增敏作用 安全范围窄 60-120mg/d 美国不用ACPDEIII磷酸二酯酶（PDE）抑制剂药理作用 : ACPDEIII临床应用：急性心功能不全顽固性心衰临床应用：急性心功能不全血管扩张药应用根据 舒张静脉 前负荷缓解肺充血症状。 舒张动脉 后负荷心输出, 供血。常用药物 硝酸酯类 扩 V，减轻肺充血及呼吸困难。 肼屈嗪 扩 小A ，肾血流量 硝普钠 扩 V 和小 A ，急需降压者效果好。 哌唑嗪 扩 V 和 A ，久用疗效差。 氨氯地平 不激活神经-激素系统，抗LVH， 适用于伴心绞痛、高血压者。血管扩张药应用根据血管扩张药 急性充血性心衰 应用根据舒张静脉 前