磺达肝癸钠的循证与指南推荐-科室会课件

1、磺达肝癸钠的循证与NSTE-ACS 2011ESC指南推荐欧洲心脏病协会于2011年ESC大会上颁布了最新的NSTE ACS指南，并在European Heart Journal进行发表所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物（I级推荐，A类证据）单纯血小板活化的局限性 -凝血系统活化有利于持久性血栓的形成血栓形成机制血凝块血小板聚集血小板凝块凝血酶纤维蛋白初级次级聚集凝结AMI闭塞性血栓的组成91例透壁心肌梗死患者的尸解资料血小板血栓 15% (14 of 91)以血小板为主的混合血栓 5% ( 4 of 91)以纤维蛋白和红细胞为主的混合血栓 80% (73 of 9

2、1)K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544551.ACS 患者PCI术前使用抗凝药物获益明显无事件生存率PCI术前未抗凝,n=151普通肝素,n=177依诺肝素;n=270磺达肝癸钠,n=299Francois Schiele,et

3、 al.Circulation. 2009;120:S951-S952.事件包括(死亡,再梗,脑卒中,严重出血)急性心肌梗塞患者术前使用磺达肝癸钠,安全有效Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952./eslides/view磺达肝癸钠的循证依据-OASIS 5磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS 的随机对照试验(n=20,078) ，显示了磺达肝癸钠在心血管相关的死亡、心梗、顽固性心肌缺血事件中的非劣性磺达肝癸钠 vs. 依诺肝素， 降低大出血事件48% 、死亡率17% OASIS 5 Inve

4、stigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76OASIS 5 PCI患者亚组PCI患者第9天事件与整体研究结果一致OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76p0.0011.25.0024681012死亡心肌梗塞大出血死亡/心肌梗塞/RI事件率 (%)第9天临床事件依诺肝素 (n=3104)磺达肝癸钠 (n=3135)对肾功能不全患者,固定剂量的磺达肝癸钠出血风险小于调整剂量的依诺肝素大出血4060801001201400.020.040.060.080.10依诺肝

5、素(依照肾功能调整剂量)磺达肝癸钠(所有患者均为2.5mgQD)GFR mL/min/1.73 m2Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310磺达肝癸钠对肌酐清除率60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。PCI术中辅加治疗双盲登记*ACT 监控符合当前指南拟72小时内进行冠状动脉造影/PCIJAMA.2010;304(12):E1-E11基线特征标准剂量UFHN=1002低剂量UFHN=1024年龄 (岁)65.565.3男 (%)68.567.3糖尿病 (%)27.926.1ECG 改变 (%)74.6

6、75.3肌钙蛋白 I 或 T的升高 (%)78.881.3阿司匹林 (%)96.195.4氯吡格雷 (%)96.394.6GP IIb/IIIa 的应用(%)26.425.8股动脉穿刺(%)62.464.2支架放置(%)94.093.7JAMA.2010;304(12):E1-E1148 小时的主要终点标准剂量UFH (n=1002)低剂量UFH (n=1024)OR95% CIPPCI围手术期 大出血,小出血和血管通路并发症5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 组成 : 大出血1.2% 1.4%1.140.53-2.490.73 小出血1.7%0.7%0.400.16-0.

7、970.04主要血管通道通路并发症4.3%3.2%0.740.47-1.180.21JAMA.2010;304(12):E1-E1130 天时次要终点标准剂量UFH (n=1002)低剂量UFH (n=1024)OR95% CIP PCI围手术期 大出血， 死亡, 心梗, 靶血管血运重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡, 心梗, 靶血管血运重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血运重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓0.5%1.2

8、%2.360.83-6.730.11导管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.10.15* One event occurred during coronary angiography after randomizationJAMA.2010;304(12):E1-E11与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后48 h )大出血发生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺达肝癸钠大出血发生率OASIS 5 PCI 依诺肝素大出血发生率FUTURA 标准剂量UFH1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低剂量UFH1.2% (0.6-2.2)标准剂量普通肝

9、素+ 磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。JAMA.2010;304(12):E1-E11FUTURA研究的意义SYNERGE研究显示，低分子肝素与普通肝素在PCI手术期间交叉使用会增加出血风险；FUTURA研究证实，接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者可以安全地在PCI术中使用普通肝素，不增加出血风险2010年ESC指南提出LMWH与UFH应避免在PCI手术期间交叉使用；然而，在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用标准剂量的普通肝素得到指南的推荐在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大程度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性总结所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物（I级推荐，A类证据）磺达肝癸钠（2.5 mg/d皮下注射）被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效-安全性（I级推荐，A类证据）当没有磺达肝癸钠时，推荐给予依诺肝素（1 mg/kg，每天两次）（I级推荐，B类证据）在实施PCI时，