多发性骨髓瘤实验室的诊断

1、关于多发性骨髓瘤实验室诊断第1页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三MM的实验室诊断常规检查生化检查骨髓检查M蛋白鉴定分型诊断免疫分型浆细胞标记指数染色体测定基因异常检测IL-6检测影像学检查第2页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三血常规：Wbc 减少、贫血、Plt 减低血沉： 加快 红细胞呈缗钱样排列常规检查第3页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三1.血清钙磷和碱性磷酸酶：增高2.血清2微球蛋白：增高3.肾功能：BUN、Cr升高4.血液流变学检查：血清粘滞度增加5.CRP：升高6.高尿酸血症7.血清总蛋白、白蛋白8.LDH增高血

2、液生化检查第4页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三骨髓检查骨穿：骨髓原、幼浆细胞（骨髓瘤细胞）明显增多。骨髓瘤细 胞在骨髓内呈弥漫性分布，或灶性、斑片状分布。需要多次多部位穿刺，以免漏诊数量：国内标准为浆细胞15%,并有异常浆细胞或组织活检证实 国外最低标准为异常浆细胞10%或组织活检证实 形态：细胞浆呈灰蓝色，可见多核（2-3个核），核仁1-4 个，初浆区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶 见嗜酸性球状包涵体或大小不等的空泡。核染色质疏 松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列 第5页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三 多发性骨髓瘤血象第6页，共50

3、页，2022年，5月20日，19点39分，星期三 多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）第7页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三多发性骨髓瘤骨髓象第8页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三 更早期、更准确显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。病变始于红骨髓，瘤细胞常聚集成堆。阳性率近100%骨髓活检第9页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三皮肤软组织肿块第10页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三皮肤浆细胞瘤病理第11页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三血M蛋白鉴定血单克隆免疫球蛋白（M蛋白）

4、 MM 常为单株浆细胞的前体细胞恶性增生，形成庞大的单克隆浆细胞群，此种浆细胞可分泌大量结构均一的免疫球蛋白或肽链亚单位，临床上称之为单克隆免疫球蛋白（monoclonal proteins, M蛋白）第12页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三单克隆免疫球蛋白（M蛋白）第13页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三血M蛋白鉴定血清蛋白电泳（SPEP）：M蛋白形成异常浓集带，位于 区内，或 、2 区内可见一窄底的高峰。由于尿液可以浓缩许多倍，因此检查游离轻链时尿蛋白电泳（UPEP）比SPEP灵敏。80%的MM患者可发现M蛋白Alb12白蛋白1抗胰蛋白酶触珠

5、蛋白转铁蛋白IgG前白蛋白1酸性糖蛋白铜蓝蛋白C3a、C3bCRP1脂蛋白抗糜蛋白酶2巨球蛋白IgA、IgM、IgD、纤维蛋白原、1脂蛋白、血凝素第14页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三血清蛋白电泳血清蛋白电泳第15页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三M蛋白的诊断标准IgG35g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgD 2.0g/LIgE 2.0g/L本-周蛋白阳性1.0g/24h 血清免疫球蛋白测定第16页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三 免疫固定电泳一种电泳加沉淀反应技术。可用于各种蛋白质的鉴定。将血清直接加于电泳

6、后蛋白质区带表面， 抗原与对应抗体直接发生沉淀反应，形成的复合物嵌于固相支持物中。第17页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三 免疫固定电泳对骨髓瘤进行分型，敏感性是SPEP的10倍，不能定量第18页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三尿蛋白检测尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出现的自由轻链即本-周蛋白分型尿本周蛋白阳性率 IgG-MM 50-60% IgA-MM 40%-50% IgD-MM 80% IgM-MM10%30% POEMS综合征 阴性 MGUS可有各型MM本周蛋白阳性率第19页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星

7、期三分型诊断- MM各型M成份分型特点分型发生率 /比值 免疫球蛋白定量 血清蛋白电泳IgG 50-60% 明显升高或倒置 IgG 35g/L 区IgA 15-20% 明显升高或倒置 IgA 20g/L 及前区 IgD 1-5% 明显升高或倒置 IgD 2.0g/L-前区域 IgM1% 明显异常 IgM 15g/L 区 IgE 极罕见轻链型15-20% 70%左右在血清电泳中没有M成份 ;30%的患者血清蛋白电泳中在2-区出现低峰值的小M成份 不分泌型MM约1%双/三克隆型1%第20页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三1.是一种检测体内是否存在克隆性浆细胞的高度敏感的方法

8、通过免疫比浊法分别测定出血清中的游离轻链和的比率。2./正常范围为0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都说明和轻链量的异常。提示MM克隆性增殖。3.用于诊断并监测95%以上的各种类型的MM，淀粉样变、寡分泌型、不分泌型或轻链型MM。是严格CR的标准之一。血清游离轻链（sFLC）的检测第21页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三细胞免疫表型正常浆细胞免疫表型为：CD38+、CD138+、CD19+、CD56-骨髓瘤细胞为：CD38+、CD138+、CD19-、CD56+第22页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三MM恶性浆细胞的表面抗原标志特

9、征CD10少数MM细胞表达，平均25%（10%-60%），表达此抗原的瘤细胞恶性度低，但现在认为所有的恶性细胞都有少量表达，与疾病进展有关，进展期患者血中有CD10表达的肿瘤细胞CD19极少表达，数量与预后成反比CD20极少表达，数量与预后成反比CD28与疾病进展有关CD86与疾病进展有关CD38MM高表达，在MGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达CD56MM高表达，在MGUS和反应性浆细胞增多症不表达或弱表达，高表达与预后不良有关CD95（Fas抗原）不表达与突变有关，意义不明第23页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三浆细胞标记指数（PCLI）通过检测可掺入增殖浆细

10、胞中的放射性核素氚标记的胸腺嘧啶脱氧核苷以测定浆细胞增殖活性的方法，可反映MM患者恶性克隆的增殖程度。PCLI是初诊MM患者一个重要预后因素第24页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三Steensma报道162例MM患者PCLI1% 57例 PCLI1% 105例两组患者CRP、Hb、肌酸、尿M蛋白及微球蛋白均无明显差异高和低PCLI两组比较，疾病进展时间分别为8和39个月（P 0.0001）。生存期为20和56个月。浆细胞标记指数（PCLI）第25页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三染色体测定染色体G显带技术，FISH，比较基因组杂交技术（CGH）及

11、光谱核型分析技术（SKY）使MM染色体数量和结构异常的检出率高达90%以上预后相关的染色体改变：如t（4；14）、 t（14；16）、部分或全部13q缺失及17p13缺失，提示高剂量化疗后预后不良超二倍体和t（11；14）预后较好硼替佐米能逆转t（4；14）和染色体13缺失第26页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三染色体非整倍体染色体伴结构异常的发生率占80%常发生在9、13、14号染色体t（14q32）致IgH重排较常见（占74%）Bcl-1和bcl-2基因重排占15-20%C-mycRNA和蛋白高度表达占80%N-ras突变占50%近一半的MM肿瘤为超二倍体亚二倍体和

12、13号缺失可能为两个独立的不良预后因素第27页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三 14q+ 约见于74%以上的MM患者，通常累及14q32的IgH基因的转换区t(4;14)(p16.3;q32.3)t(11;14)(q13;q32)t(1;14)(q21;q32)t(6;14)(p25;q32)t(14;16)(q32.3;q23)t(8;14)(q24;q32)15-20%2%15-33%20%10%25%染色体结构异常第28页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三 del(13q14) 常规核型分析15-20%阳性 FISH检测可达40%阳性 该异常

13、为预后不良的指征 del(17p13) FISH检测可达55%阳性 与侵袭性病程经过和短的生存期相关第29页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三13号染色体缺失（del13）常见、疗效差、生存期短、预后差。见于50%以上患者低危组（13q14正常和2MG4mg/L）中危组（ 13q14缺失或2MG4mg/L ）高危组（ 13q14缺失和2MG4mg/L ）OS分别为102.4、45.5和10.9个月。还与14q32易位密切关联初诊MM应用FISH技术检测多早期预后指导个体化治疗至关重要。第30页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三MM的危险分层 High

14、-Risk (25%)FISH Del 17p T(4;14) T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3% Standard-Risk (75%)All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14)第31页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三基因异常Ras家族基因突变：对患者长期生存及药物治疗反应均有负面影响t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因为FGFR3，其表达失控为BMSC提供了持续生长的信号，激活Stat3，阻断Fa

15、s介导的细胞凋亡。重链基因重排：MM患者占55%-73%，与分期有关，IgG型常见。治疗期间利用PCR技术检测可作为疗效观察、预后判断及微小残留病灶的参考指标之一。第32页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三白细胞介素-6IL-6与MM的发病相关，是重要的骨髓瘤细胞生长因子，通过旁分泌及自分泌促进MM细胞生长，维持瘤细胞的存活及增殖IL-6水平升高与MM的发生和病情进展有关，有助于判断疾病的预后和指导治疗。第33页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三影像学检查 多发性骨髓瘤第34页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三影像学检查-X线检

16、查有骨质疏松、骨质破坏、骨质硬化和软组织肿块。好发于富含红骨髓的部位，如脊柱（49%）、颅骨（35%）、骨盆（34%）、肋骨（33%）、肱骨近端（22%）、股骨（13%）特点：典型的凿孔状溶骨性病损或弥漫性骨质疏松症正常或骨质无明显破坏型广泛性骨质疏松多发性骨质破坏：膨胀性、溶骨性破坏、骨质缺损。a.穿凿状b 蜂窝状c 鼠咬状d 皂泡状 e 蛋壳状骨硬化改变软组织改变单发型：长骨的干骺端囊状或多房性骨破坏第35页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三X线所见溶骨性破坏第36页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三第37页，共50页，2022年，5月20日，1

17、9点39分，星期三第38页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三影像学检查-CT可发现早期病灶典型表现为骨局灶性或多发性溶骨性骨质破坏，示边缘清楚的小圆形低密度区，常见软组织肿块。CT扫描的优越性为其独特的高分辨率和清晰的横断面图像。能准确描述相关软组织肿块的程度，并可以为做组织学诊断而直接行针吸活组织检查 在评估骨折风险和不稳定性方面有其特有的优势第39页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三CT所见溶骨性破坏第40页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三肋骨3D-CT：双侧肋骨多发低密度灶，以左侧为著后肋，形态不规整，可见骨痂形成第41

18、页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三影像学检查-MRI评价骨髓病变的一种较好的影像学检查方法能对肿块的大小及其侵袭硬膜外腔的程度以及肿块对脊髓或神经根压迫的水平和程度进行精确的评估可预测椎体骨折的风险 冒烟型骨髓瘤的患者可发现异常的MRI显像在孤立性骨浆细胞瘤（SBP）的初诊及对骨和骨外病变的随访中是首选的检查方式对预后的意义：同时有局灶性和弥散性病变的常提示有较高的肿瘤负荷 正常型弥漫型局灶型混合型盐和胡椒型第42页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三MRI所见溶骨性破坏和脊髓压迫第43页，共50页，2022年，5月20日，19点39分，星期三影像学检查-放射性核素扫描-ECT核素检查可同时在同一患者骨骼上发现多种病变核素全身骨显像可用于有症状患者的随访，尤其对常年化疗的患者，可动态观察骨骼病灶的变化全身骨显像主要反映成骨活动，发现骨病变较X线提前3-6个月。骨髓瘤侵犯全身骨骼时，可表现为放射性聚集异常，由于此项检查主要反映骨骼