肠内营养临床应用

1、肠内营养临床应用临床营养支持的概念(肠外肠内)临床营养肠外营养中心静脉，包括PICC 周围静脉肠内营养作用治疗 肠瘘 痊愈支持 减少手术并发症要素型非要素型疾病特异型组件型 天然饮食途径 肠内营养发展简史1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入1965: Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷1980s: TPN进入平台, EN复苏

2、，新技术设备1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展肠内营养适应证 经口服摄食不足或不能实施 不愿经口进食 非故意的体重丢失 6个月内体重丢失 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天前提：胃肠道有（部分）功能肠内营养 - 适应情况 神经疾病 肿瘤胃肠道疾病 儿科 老年有营养风险或已经存在营养不良牙科 / 五官科肠内营养禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题蔡威译：临床营养基础（

3、第三版），2007，63肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期 (30 天)鼻肠管PEG 经皮内窥镜胃造口术NCJ空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN） 内窥镜可能需要剖腹手术 or 内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足 or 不可能肠内营养途径的选择艺术PEG 胃/小肠 PEG 胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric肠内营养途径选择鼻空肠管鼻胃管经皮内窥镜下胃造口术 (PEG)安全、简便

4、、讲求技巧饲管选择-聚氨酯减压:粗管营养:细管定期更换根据病人情况选择适宜的鼻饲管鼻十二指肠管鼻空肠管鼻胃管鼻饲管必需定期更换肠内营养鼻饲管的3种置入方式（6周） (经鼻至胃，十二指肠或空肠) 盲放： -置鼻肠管经鼻直接进入小肠 (胃，十二指肠或空肠) -或置管到胃内借助胃动力药 (GI Motility Agent)自行蠕动到达 由内镜或放射科医生放置: -消化科医生用胃镜放置 -放射科医生在透视下放 肠内营养鼻饲管的3种置入方式（20%低脂肪型：5%20%极低脂肪型：50%脂肪来源长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合制剂早产儿制剂：增加MCT的比例 中链甘油三酯特

5、点指含612个碳链的脂肪酸不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在肠道内的脂解速度较快；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；可促进LCT的吸收。 糖类乳糖含量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖增加配方的渗透压低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5渗透压等渗：550mOsm/kgH2O婴儿渗透压：150380mOsm/kgH2O婴儿最高渗透压：460mOsm/kgH2O膳食纤维（1）吸收水分利于排便（2）促进消化酶分泌（3）影响血糖水平（4）降低胆固醇阻止胆石形成（

6、5）影响矿物质吸收（6）维护结肠粘膜完整性氨基酸型肠内营养特点含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，无渣，高渗透压粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激短肽型肠内营养混悬液粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系， 低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用几乎完全吸收，低渣排粪便量少进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。含有的中链三酰甘油，

7、利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要平衡型整蛋白肠内营养剂特点富含精氨酸-3多不饱和脂肪酸核糖核酸的高蛋白不含乳糖和蔗糖免疫增强型制剂混悬液 特点其他制剂：疾病适用型糖尿病适用型肾病专用型肿瘤专用型老年痴呆专用心功能不全专用。高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗, 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量, 减少氮丢失、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。高蛋白、高能量肠内营养乳剂肠内营养用法推注 重力滴注 连续泵喂养 小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 ! 肠内营养投给方法间歇

8、性喂养 优点：类似经口喂养 缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综 合征、胃排空延迟、误吸持续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收 缺点：活动受限肠内营养计划饲喂计划 毫升/小时 滴数/分钟第一天 06 小时 50 15 612 小时 75 25 1224小时 100 35第二天 06 小时 100 35 125 40第三天 1224 小时 125 40 150 50什么时候需要通过喂养泵来实施连续喂养? 误吸 /误吸风险(e.g. 卧床/嗜睡患者)消化问题(e.g. 腹泻, 呕吐, 返流.)开始喂养时十二指肠/空肠管放置细管道喂养 (FR 12)减少的胃容积/ 幽门狭窄夜间喂养重症监护患者婴儿 / 儿

9、童运动患者 ? 肠内营养支持，护理是关键肠内营养并发症观察 胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症并发症的预防调“四度”“三冲洗“肠内营养的护理原则-输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议24h要更换速度：控制输注 从低到高：一般4060ml/hr到120150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的 30 45C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率2004年4月，ISBN-1-903982-0

10、9-X,肠内营养指南 2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南肠内营养的护理原则-管道护理 固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路 造口 敷料 应 及时更换定时冲洗 连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗; 输 注完毕冲洗 管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给与 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。 吞咽困难? 抬高床头部位 ! (约 30 45)持续喂养过程中或推注后持续3060分钟正常唾液的吸除! 口腔清洁! 患者什么时候会发生误吸？ 意识障碍? 抬高床头部位 ! (约 30 45) 采用泵