医院获得性肺炎的预防课件

1、医院获得性肺炎的预防医院获得性肺炎的预防医院获得性肺炎 现状ICU患者医院获得性肺炎罹患率10 65%影响预后的重要因素ICU住院时间延长4.3天 (95%CI, 1.5 7.0天)死亡危险增加5.8% (95%CI, 2.4 14.0%)医院获得性肺炎 现状ICU患者医院获得性肺炎罹患率10 医院获得性肺炎 危险因素明确误吸COPD应用抗酸药或H2受体阻滞剂平卧位昏迷胃肠营养经鼻胃管再次插管气管切开患者转运ARDS既往应用抗生素年龄 60岁颅脑损伤颅内压监测装置医院获得性肺炎 危险因素明确误吸再次插管医院获得性肺炎 发病机制改变胃排空及胃液pH值的药物有生物膜的装置(气管插管, 鼻胃管)既往

2、应用抗生素宿主因素(免疫抑制, 烧伤)消化道细菌定植细菌误吸细菌吸入医院获得性肺炎水, 药物溶液及呼吸治疗装置污染感染控制措施不够(洗手, 隔离衣, 手套)医务人员不足经胸种植原发性菌血症胃肠道细菌移位医院获得性肺炎 发病机制改变胃排空及胃有生物膜的装置既往医院获得性肺炎 发病机制医院获得性肺炎 发病机制医院获得性肺炎的预防课件医院获得性肺炎 预防措施细菌定植(口咽, 胃, 鼻窦)污染分泌物误吸/呼吸机管路冷凝物/气雾剂医院获得性肺炎医院获得性肺炎发病机制医院获得性肺炎预防措施避免不必要的抗生素使用避免不必要的应激性溃疡预防硫醣铝预防应激性溃疡经口气管插管洗必太口腔清洗选择性胃肠道去污染短疗程

3、胃肠外抗生素使用适当洗手避免气管插管/无创通气缩短机械通气时间半卧位避免胃过度膨胀声门下分泌物引流避免频繁更换呼吸机管路/操作引流呼吸机管路中的冷凝水避免患者转运避免意外拔管医院获得性肺炎 预防措施细菌定植污染分泌物误吸/呼吸医院医院获得性肺炎 预防措施细菌定植(口咽, 胃, 鼻窦)污染分泌物误吸/呼吸机管路冷凝物/气雾剂医院获得性肺炎医院获得性肺炎发病机制医院获得性肺炎预防措施避免不必要的抗生素使用避免不必要的应激性溃疡预防硫醣铝预防应激性溃疡经口气管插管洗必太口腔清洗选择性胃肠道去污染短疗程胃肠外抗生素使用适当洗手避免气管插管/无创通气缩短机械通气时间半卧位避免胃过度膨胀声门下分泌物引流避

4、免频繁更换呼吸机管路/操作引流呼吸机管路中的冷凝水避免患者转运避免意外拔管医院获得性肺炎 预防措施细菌定植污染分泌物误吸/呼吸医院医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气避免气管插管(NPPV)缩短机械通气时间减少误吸引发的肺炎避免鼻窦炎减少胃肠道潴留减少胃肠道细菌定植减少误吸减少吸入引发的肺炎减少呼吸道操作物理治疗与气道管理其他措施人力资源配备预防性抗生素医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气避免气管插管(NPPV)缩短机械通气时间减少误吸引发的肺炎避免鼻窦炎减少胃肠道潴留减少胃肠道细菌定植减少误吸减少吸入引发的肺炎减少呼吸道操作物理治疗与气道

5、管理其他措施人力资源配备预防性抗生素医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气避免气管插管 无创通气与COPDPaCO2气管插管研究NPPV前NPPV后NPPV组对照组P值Bott, 1993655510% (3/30)30% (9/30)0.014Kramer, 1995746731% (5/16)73% (11/15) 0.05Brochard, 1995706826% (11/43)74% (31/42) 0.001Angus, 199676650% (0/9)38% (3/8)NACelikel, 199869647% (1/15)40% (6/15) 0.05Plant, 20006

6、66115% (18/118)27% (32/118)0.02Barbe, 19965929 (4/14)0% (0/10)NA避免气管插管 无创通气与COPDPaCO2气管插管研究N避免气管插管 无创通气与COPD气管插管研究NPPV组对照组P值Bott, 199329%(42/145)67%(92/138) .001Kramer, 1995Brochard, 1995Angus, 1996Celikel, 1998Plant, 2000Barbe, 1996避免气管插管 无创通气与COPD气管插管研究NPPV组对避免气管插管 无创通气与CHF气管插管研究NPPV组对照组P值Rasanen,

7、 198535% (7/20)65% (13/20)0.068Viasanen, 198718% (7/40)NALin, 199128% (7/25)60% (16/30) 0.05Bersten, 19910% (0/19)35% (7/20) 0.05Lin, 199516% (8/50)36% (18/50) 0.05避免气管插管 无创通气与CHF气管插管研究NPPV组对照避免气管插管 无创通气与CHF气管插管研究NPPV组对照组P值Rasanen, 198519%(29/154)45%(54/120) .001Viasanen, 1987Lin, 1991Bersten, 1991L

8、in, 1995避免气管插管 无创通气与CHF气管插管研究NPPV组对照缩短机械通气时间 每日中断镇静Kress JP, Pohlman AS, OConnon MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477缩短机械通气时间 每日中断镇静Kress JP, Poh缩短机械通气时间 计划脱机MDVMPP值内科(n = 170)232 (63 435

9、)78 (38 168)0.0003外科(n = 165)111 (52 181)64 (30 156)NS总计(n = 335)124 (54 334)68 (33 164)0.0001Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Roby M. Protocol Weaning of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners and Nurses: Effect on Weaning

10、 Time and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2000; 118: 459-467缩短机械通气时间 计划脱机MDVMPP值内科(n = 1缩短机械通气时间 计划脱机Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Roby M. Protocol Weaning of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners an

11、d Nurses: Effect on Weaning Time and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2000; 118: 459-467缩短机械通气时间 计划脱机Marelich GP, Mu医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气避免气管插管(NPPV)缩短机械通气时间减少误吸引发的肺炎避免鼻窦炎减少胃肠道潴留减少胃肠道细菌定植减少误吸减少吸入引发的肺炎减少呼吸道操作物理治疗与气道管理其他措施人力资源配备预防性抗生素医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气避免鼻窦炎 经口气管插管经口气管插管患者VAP患病率低鼻

12、窦炎患病率低没有鼻窦炎的患者VAP患病率低推荐意见: 需要插管时应采取经口气管插管途径Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention

13、of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313避免鼻窦炎 经口气管插管经口气管插管患者Dodek P,鼻窦炎与医院获得性肺炎参考文献BolesSalordHolzapfelRoubyHolzapfel医院获得性肺炎的发生率鼻窦炎33/50 (66%)14/26 (54%)16/54 (30%)29/43 (67%)23/80 (29%)无鼻窦炎 7/43 (16%) 4/85 (5%)10/246 (5%)23/53 (43%)14/119 (12%)肺与鼻窦分离出相同致病菌8/20 (40%)9/16

14、 (56%)11/29 (38%)10/23 (43%)鼻窦炎与医院获得性肺炎参考文献BolesSalordHolz医院获得性肺炎的预防 鼻窦炎参考文献BolesSalordHolzapfelRoubyHolzapfel医院获得性肺炎的发生率鼻窦炎115/253 (45%)无鼻窦炎58/546 (11%)肺与鼻窦分离出相同致病菌38/88 (43%)P 0.001医院获得性肺炎的预防 鼻窦炎参考文献BolesSalor经鼻气管插管 检查鼻窦炎Holzapfel L, Chastang C, Demingeon G, Bohe J, Piralla B, Coupry A. A randomiz

15、ed study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically ventilated patients: influence of nosocomial maxillary sinusitis on the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 695701.经鼻气管插管 检查鼻窦炎Holzapfel L, Cha检查是否存在鼻窦炎对经鼻气

16、管插管患者检查是否存在上颌窦炎降低VAP患病率经口气管插管患者?推荐意见: 由于缺乏证据, 没有任何推荐意见Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the

17、Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313检查是否存在鼻窦炎对经鼻气管插管患者检查是否存在上颌窦炎Do减少胃肠道潴留减少镇静药和抗胆碱能药物的使用应用胃肠动力药物应用胃内营养时监测胃液潴留情况应用较细的营养管应用肠道营养采用空肠营养减少胃肠道潴留减少镇静药和抗胆碱能药物的使用减少胃肠道潴留研究病例数干预肺炎发生率病死率Kearns44小肠 vs. 胃1.46 (0.37 5.78)0.91 (0.33 2.55)Yavagal305胃复安1.22 (0.72 2.07)1.05

18、 (0.86 1.30)Heyland95酸化胃肠营养0.40 (0.11 1.46)2.01 (0.90 4.49)Bonten60间断胃肠营养1.67 (0.44 6.36)3.50 (0.79 15.5)减少胃肠道潴留研究病例数干预肺炎发生率病死率Kearns44减少胃肠道潴留 经空肠营养荟萃分析(n = 10)胃食道返流减少蛋白及热卡量高达到营养目标时间短肺炎发生率下降病死率无差异延缓应用胃肠营养能够防止VAP发生Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, et al: Optimizing the benefits and minimizing the ri

19、sks of enteral nutrition in the critically ill: Role of small bowel feeding. JPEN 2002; 26:S51S55Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al: Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: Results of a clinical trial. JPEN 2002; 26:174181减少胃肠道潴留 经空肠营养荟萃分析(n = 10)Hey医院获得性肺炎的预防

20、硫醣铝医院获得性肺炎作者年份硫醣铝安慰剂OR95%CIBen-Menachem199412/1006/1002.050.79 5.76Eddleston19941/140/122.78NA13/1146/1122.110.79 5.64医院获得性肺炎的预防 硫醣铝医院获得性肺炎作者年份硫醣铝医院获得性肺炎的预防 硫醣铝医院获得性肺炎作者年份雷尼替丁硫醣铝OR95%CIThomason196627/8030/800.850.45 1.61Laggner19892/160/165.67NAEddleston199110/303/304.021.18 17.1Pickworth19935/446/3

21、90.720.21 2.40Prodhom199421/8010/832.531.15 5.86Mustafa19959/163/154.521.12 23.6OKeefe199814/4910/471.460.59 3.70Cook1998114/59698/6041.220.91 1.64202/911160/9141.511.00 2.29医院获得性肺炎的预防 硫醣铝医院获得性肺炎作者年份雷尼替医院获得性肺炎的预防 硫醣铝采用任何药物预防应激性溃疡均可增加VAP的危险与H2受体阻滞剂相比, 硫醣铝能够减少VAP发生推荐级别: I与安慰剂对照相比则不然胃肠道出血低至中危患者(无需长期机械通

22、气, 无凝血功能障碍)可以考虑使用硫醣铝医院获得性肺炎的预防 硫醣铝采用任何药物预防应激性溃疡均危重病患者的应激性溃疡消化道出血的危险性1.5% (95%CI 1.0 2.1%)呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者3.7%无特异性危险因素患者0.1% (95%CI 0.02 0.5%)危重病患者的应激性溃疡消化道出血的危险性1.5% (95%应激性溃疡的预防临床严重出血的低危患者(如自主呼吸且无凝血异常)避免使用预防应激性溃疡的药物高危患者(需要机械通气超过48小时或有凝血异常)需要权衡出血与VAP的风险使用硫醣铝不影响VAP发生率(与安慰剂相比)推荐意见: 应激性溃疡出血的高危患者不应使用硫

23、醣铝降低VAP的风险Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumoni

24、a. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313应激性溃疡的预防临床严重出血的低危患者(如自主呼吸且无凝血异减少胃肠道细菌定植 SDD选择性胃肠道去污染能够降低VAP发生率局部(气管内或经口)静脉及局部选择性胃肠道去污染的成本效益比尚不明确胃肠道或呼吸道局部应用抗生素对细菌耐药的影响尚不清楚可能有害仅仅联合应用静脉及局部抗生素才能降低病死率推荐意见: 不应单纯使用局部抗生素. 由于缺乏有关细菌耐药性及成本效益比的资料, 对于静脉及局部应用抗生素进行选择性胃肠道去污染没有任何推荐意见. 由于缺乏资料, 对单纯应用静脉抗生素没有任何推荐意见Dodek P, Keenan S

25、, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141

26、: 305-313减少胃肠道细菌定植 SDD选择性胃肠道去污染能够降低VA减少误吸 半卧位减少误吸 半卧位减少误吸 半卧位作者年份半卧位组放射性减少Torres199277%P = 0.036Orozco-Levi199535%P 0.01作者年份半卧位组肺炎半卧位组病死率Drakulovic19990.16 (0.03 0.67)0.57 (0.18 1.80)减少误吸 半卧位作者年份半卧位组放射性减少Torres1医院获得性肺炎的预防 半卧位半卧位费用低, 危险小, 且能够预防呼吸机相关性肺炎, 所有三项临床试验均证实有效推荐级别: IIa对于所有无禁忌症患者均应考虑采用半卧位医院获得性肺

27、炎的预防 半卧位半卧位费用低, 危险小, 且医院获得性肺炎的预防 体位改变半卧位(45)能够减少VAP发病率对某些患者不安全可行性强医疗费用低推荐意见: 没有禁忌症的患者应采取45的半卧位问题: 45的半卧位真能做到吗?Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Soci

28、ety. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎的预防 体位改变半卧位(45)能够减少V减少误吸 套囊压力及声门下分泌物引流所有患者未应用抗生素患者变量OR95%CIOR95%CICASS技术失败5.291.24 22.647.521.48 38.07气管插管气囊压力 3天)机械通气患者最有效减少误吸 声门下分泌物引流声门下分泌物引流是预防VAP的医院获得性肺

29、炎的预防 声门下分泌物声门下分泌物引流可降低VAP的发生率特别是早发性VAP推荐意见: 推荐应考虑进行声门下分泌物引流Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for

30、 the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎的预防 声门下分泌物声门下分泌物引流可降低医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气避免气管插管(NPPV)缩短机械通气时间减少误吸引发的肺炎避免鼻窦炎减少胃肠道潴留减少胃肠道细菌定植减少误吸减少吸入引发的肺炎减少呼吸道操作物理治疗与气道管理其他措施人力资源配备预防性抗生素医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气洗手/消毒措施洗手/消毒措施减少吸入 减少管路更换频率作者诊断方法病例数肺炎发生率P值48 h更换7

31、 d更换不更换DreyfussPSB6331.4%28.6%0.80Hess临床34239.6%8.6%0.51Kollef临床30024.5%28.8%0.11Long临床4479.4%9.9%0.90减少吸入 减少管路更换频率作者诊断方法病例数肺炎发生率P减少吸入 减少管路更换频率呼吸机管路的更换频率不影响VAP发生率较少更换呼吸机管路没有明显危害频繁更换呼吸机管路增加医疗费用推荐意见: 推荐对每名新患者应用新的呼吸机管路, 如果管路有污染则进行更换, 但无需常规更换呼吸机管路Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Mu

32、scedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313减少吸入 减少管路更换频率呼吸机管路的更换频率不影响VA减少吸

33、入 警惕湿化装置常规加热湿化装置冷凝水产生量20 40ml/hr培养2.0 x 105 cfu/ml从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来减少吸入 警惕湿化装置常规加热湿化装置减少吸入 警惕湿化装置清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当的处理污染的冷凝水可以经收集系统在病房之间传播, 造成耐药细菌感染的爆发流行常规检查所有呼吸机管路是否有冷凝水聚集, 并迅速加以清除人工鼻(HME)能够在很大程度上减少冷凝水的聚集降低VAP的危险减少吸入 警惕湿化装置清除呼吸机管路中的冷凝水并进行适当湿化装置的选择 人工鼻 vs. 加热湿化器人工鼻(HME) vs. 湿化器(n = 5)O

34、R 0.41 (0.20 0.86)OR 0.34 (p 0.05)OR 0.66 (p 0.05)OR 0.68 (p 0.05)OR 0.86 (p 0.05)湿化装置的选择 人工鼻 vs. 加热湿化器人工鼻(HME减少吸入 减少人工鼻的更换频率减少人工鼻(HME)的更换频率5天 vs. 2天OR 0.83 (p 0.05)减少吸入 减少人工鼻的更换频率减少人工鼻(HME)的更换医院获得性肺炎的预防 湿化装置较少更换呼吸机管路不增加VAP发病率推荐级别: I较少更换人工鼻不增加VAP发病率推荐级别: IIa降低医疗费用, 可以考虑用于所有机械通气患者人工鼻 vs. 湿化器临床试验结果存在差

35、异医院获得性肺炎的预防 湿化装置较少更换呼吸机管路不增加V医院获得性肺炎的预防 湿化装置湿化器种类使用人工鼻(HME)可以轻度降低VAP发生率新型人工鼻不增加气管插管阻塞的副作用人工鼻的费用较低推荐意见: 推荐没有禁忌症(咯血或需要高分钟通气量)的患者应用人工鼻更换湿化器频率较少更换人工鼻可能轻度降低VAP发生率减少更换湿化器的频率可以降低医疗费用推荐意见: 推荐每周更换人工鼻Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C,

36、 for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎的预防 湿化装置湿化器种类Dodek P,医院获得性肺炎的预防 吸痰系统吸痰系统的种类(开放式或密闭式)不影响VAP发生率每日更换或无规律更换密闭式吸痰系

37、统不影响VAP发生率应用密闭式吸痰系统, 且仅在必要时更换, 能够降低医疗费用推荐意见: 推荐使用密闭式吸痰系统, 用于新患者或临床必要时方予更换Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice

38、 Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎的预防 吸痰系统吸痰系统的种类(开放式或密物理治疗与气道管理 俯卧位俯卧位能够降低VAP发生率研究存在方法学缺陷普遍推广的可行性推荐意见: 没有任何推荐意见Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for t

39、he Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313物理治疗与气道管理 俯卧位俯卧位能够降低VAP发生率Do物理治疗与气道管理 翻身床作者年份肺炎病死率Summer19890.53 (0.12 2.25)0.91 (0.30 2.7

40、3)Choi19920.50NATraver19950.55 (0.19 1.55)0.79 (0.31 2.02)物理治疗与气道管理 翻身床作者年份肺炎病死率Summer物理治疗与气道管理 翻身床翻身床对内科患者并无益处现有证据表明, 翻身床对外科或神经系统疾病的患者非常有效推荐级别: I在上述患者应考虑使用翻身床物理治疗与气道管理 翻身床翻身床对内科患者并无益处医院获得性肺炎的预防 翻身床使用翻身床可以减少VAP发生率可行性医疗费用推荐意见: 推荐临床医生应考虑使用翻身床Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Musce

41、dere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313医院获得性肺炎的预防 翻身床使用翻身床可以减少VAP发生胸部物理治疗

42、胸部物理治疗可以减少VAP发生率研究存在方法学缺陷推广缺乏可行性推荐意见: 没有任何推荐意见Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Preventi

43、on of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-313胸部物理治疗胸部物理治疗可以减少VAP发生率Dodek P,气管切开时机与患者预后机械通气天数r = 0.690ICU住院日r = 0.610Freeman BD, Borecki IB, Coopersmith CM, Buchman TG. Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patient

44、s. Crit Care Med 2005; 33: 2513-2520气管切开时机与患者预后机械通气天数ICU住院日Freeman气管切开时机与患者预后住院病死率医院获得性肺炎Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ气管切开时机与患者预后住院病死率医院获得性肺炎Griffit气管切开

45、时机与患者预后机械通气时间ICU住院日Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ气管切开时机与患者预后机械通气时间ICU住院日Griffit物理治疗与气道管理 气管切开时机早期及晚期气管切开患者VAP发生率没有差异方法学存在严重错误推荐意见: 由于缺乏证据, 没有任何推荐意见Dodek

46、P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Me

47、d 2004; 141: 305-313物理治疗与气道管理 气管切开时机早期及晚期气管切开患者V医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气避免气管插管(NPPV)缩短机械通气时间减少误吸引发的肺炎避免鼻窦炎减少胃肠道潴留减少胃肠道细菌定植减少误吸减少吸入引发的肺炎减少呼吸道操作物理治疗与气道管理其他措施人力资源配备预防性抗生素医院获得性肺炎的预防措施避免或缩短机械通气其他措施 人力资源配置增加总护理时间内科患者住院日- 3.5 (1.5 5.7).01泌尿系感染- 9.0 (6.1 11.9) 72 h(n = 100)插管后静脉头孢呋肟1.5 g x 2(n = 50)对照组(n = 50)

48、预防性抗生素(n = 17)未用抗生素(n = 33)12 (24%)4 (23%)21 (64%)Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, et al: Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 17291734P = 0.016P = 0.007早发性肺炎70% (26/37)预防性抗生素:

49、 昏迷患者的早发性肺炎头颅创伤或插管后静脉对照预防性抗生素: 迟发性肺炎无抗生素(n = 92)抗生素(n = 59)P值诊断时间(天)4 310 80.05革兰阴性杆菌18 (20%)28 (48%) 0.05耐药细菌1 (1%)10 (17%) 0.05第二次肺炎28 (30%)25 (43%)NSHoth JJ, Franklin GA, Stassen NA, et al: Prophylactic antibiotics adversely affect nosocomial pneumonia in trauma patients. J Trauma 2003; 55: 24925

50、4预防性抗生素: 迟发性肺炎无抗生素抗生素P值诊断时间(天)4预防性抗生素早发性肺炎高危患者(颅脑创伤, 昏迷, 高危手术后)24小时内迟发性肺炎不能减少肺炎发生肺炎发生时间推迟耐药细菌比例增加预防性抗生素早发性肺炎输血与医院获得性肺炎Shorr AF, Duh M-S, Kelly KM, et al: Red blood cell transfusion and ventilator-associated pneumonia. A potential link? Crit Care Med 2004; 32(3):666-674输血与医院获得性肺炎Shorr AF, Duh M-S, K输

51、血与医院获得性肺炎Shorr AF, Duh M-S, Kelly KM, et al: Red blood cell transfusion and ventilator-associated pneumonia. A potential link? Crit Care Med 2004; 32(3):666-674输血与医院获得性肺炎Shorr AF, Duh M-S, K医院获得性肺炎的预防预防措施的实施医院获得性肺炎的预防预防措施的实施医院获得性肺炎的预防 国家间的差异措施法国加拿大P值插管途径主要为经口61.1%96.8%.0004呼吸机管路更换每位新患者更换73.6%19.4% .

52、0001湿化系统主要为HMEF67.6%23.3% .0001气管内吸痰系统主要为密闭式8.5%38.7% .0001分泌物处理声门下分泌物引流4.2%3.2%.60ICU床位主要为翻身床00.09体位主要为半卧位58.3%30.0%.003VAP预防指南64%30%.002Cook D, Ricard JD, Reeve B, et al: Ventilator circuit and secretion management strategies: A Franco-Canadian survey. Crit Care Med 2000; 28:35473554医院获得性肺炎的预防 国家间

53、的差异措施法国加拿大P值插管医院获得性肺炎的预防不依从率37.0%推荐临床使用的措施不依从率: 25.2%效果不太显著的措施不依从率: 45.6%Rello J, Lorente C, Bodi M, et al: Why physicians do not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia? A survey based on the opinions of an international panel of intensivists. Chest 2002; 122

54、:656661OR 1.80医院获得性肺炎的预防不依从率推荐临床使用的措施效果不太显著的医院获得性肺炎的预防不依从率37.0%药物措施不依从率: 57.4%非药物措施不依从率: 19.6%Rello J, Lorente C, Bodi M, et al: Why physicians do not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia? A survey based on the opinions of an international panel of intensiv

55、ists. Chest 2002; 122:656661推荐临床使用的措施不依从率: 38.9%效果不太显著的措施不依从率: 78.9%推荐临床使用的措施不依从率: 16.4%效果不太显著的措施不依从率: 23.4%医院获得性肺炎的预防不依从率药物措施非药物措施Rello J医院获得性肺炎的预防Rello J, Lorente C, Bodi M, et al: Why physicians do not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia? A survey based

56、 on the opinions of an international panel of intensivists. Chest 2002; 122:656661不依从性的原因百分比(%)不同意对临床试验的解释35.0缺乏相关资源31.3医疗费用过高16.9护理方便性3.7害怕出现副作用2.2可能导致患者不适0.8其他9.7医院获得性肺炎的预防Rello J, Lorente C, 专家组对预防措施的评价(n = 10)经口气管插管检查鼻窦炎更换呼吸机管路湿化装置更换湿化装置气管内吸痰声门下分泌物胸部物理治疗气管切开完全不同意完全同意19Dodek P, Keenan S, Cook D,

57、Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-3139

58、.08.28.98.58.67.97.28.68.8专家组对预防措施的评价(n = 10)经口气管插管检查鼻窦炎专家组对预防措施的评价(n = 10)体位改变翻身床半卧位俯卧位药物措施应激性溃疡预防预防性抗生素完全不同意完全同意19Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C, for the Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Car

59、e Society. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Ann Intern Med 2004; 141: 305-3138.08.58.38.38.2专家组对预防措施的评价(n = 10)体位改变翻身床半卧位俯医院获得性肺炎 非药物预防措施CDCNEJMKollefCollardCanada尽早拔除经鼻胃管或气管插管实施感染控制计划接触患者之间充分洗手半卧位避免不必要再次插管充分的营养支持避免胃过度膨胀(小肠营养)经口插管定期清除呼

60、吸机管路的冷凝水声门下分泌物持续引流保持合适的气管插管套囊压力常规更换呼吸机管路使用一次性吸痰管常规更换密闭式吸痰管每日更换人工鼻胸部物理治疗使用手套和隔离衣采用人工鼻进行湿化采用人工鼻及细菌过滤器体位改变翻身床间断鼻饲避免气管插管/无创通气缩短机械通气时间ICU人力资源的适当配置检查鼻窦炎减少吸痰系统更换频率早期气管切开俯卧位医院获得性肺炎 非药物预防措施CDCNEJMKollef医院获得性肺炎 药物预防措施CDCNEJMKollefCollardCanada避免不必要的抗生素应用应激性溃疡预防限于高危患者抗生素轮换洗必太清洗口腔粒缺发热时应用G-CSF粒缺发热时应用抗生素针对肺炎链球菌,