优化降压治疗新理念-ACCOMPLISH-研究读后课件

1、优化降压治疗新理念河南科技大学第一附属医院董平栓- ACCOMPLISH 研究读后优化降压治疗新理念河南科技大学第一附属医院- AC2008年3月31日第57届美国心脏病学学会（ACC）公布 Dr. Kenneth A. Jamerson,University of Michigan,USA 2008年3月31日第57届美国心脏病学学会（ACC）公布 ACCOMPLIS 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)， 是第一

2、个大型、随机、比较两种固定复方制剂对CVD发生率和死亡率的临床试验。ACCOMPLIS研究将患者随机分组，初始即接受特定固定复方制剂治疗，目的是评估固定复方的ACEI/CCB联合是否比ACEI/利尿剂联合能显著降低高危患者CVD的发病率和死亡率。ACCOMPLISH 研究ACCOMPLIS 研究(Avoiding CardiovaACCOMPLISH12,940 名患者，U.S.A 和北欧的672个中心 Jamerson K, Bakris G, Wun C-C, et.al. Rationale and Design of the Avoiding Cardiovascular events

3、 through COMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) Trial. Am J Hypertens 2004;17:79380美国(9000名患者，500个中心)瑞典(2400患者， 120中心)北欧(1540名患者， 52中心)预期随访5年 yearsACCOMPLISH12,940 名患者，U.S.A 和北欧ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 试验设计ACCOMPLISH: 终点ACCOMPLISH: 基线情况ACCOMPLISH: 结果ACCOMPLIS

4、H: 结论讨论分析ACCOMPLISH内容ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH内容ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 试验设计ACCOMPLISH: 终点ACCOMPLISH: 基线情况ACCOMPLISH: 结果ACCOMPLISH: 结论讨论分析内容ACCOMPLISH: 背景内容ACCOMPLISH研究可行性单药控制率低，联合治疗已成为目前降压治疗的主流；起始就接受联合治疗对血压控制和预防CVD事件的临床有效性试验很少；而ACCOMPLISH研究是第一个大型、随机的固定复方制剂高血压试验。ACCOMPLISH研究可行性单药控制率低，联合治疗已成为目ACEI对高

5、危患者的作用ACEI应用了20余年，并被证实对老年患者、心 衰、心梗、糖尿病、慢性肾病及动脉粥样硬化 均有益处；ACEI被证实能降低心血管死亡，非致死性心梗 ，中风，终末期肾病和心衰并发症；ACEI改善代谢综合征患者的胰岛素抵抗，降低 糖尿病患者的心血管事件，并对糖尿病患者肾 脏的微血管有保护作用（AASK、HOPE）ACEI对高危患者的作用ACEI应用了20余年，并被证实对老就目前资料而言，无法判断CCB和利尿剂与ACEI联合谁更具优势；回顾比较CCBs和其他利尿剂或阻滞剂的随机对照临床试验，二者各有优势（CCB对中风更有利，而利尿剂对HF和CHD更好），且二者对CVD事件及死亡和总死亡率均

6、无显著效果；一些数据显示CCB（amlodipine）可能预防动脉粥样硬化（PEVENT）。CCBs和利尿剂对高危患者的作用就目前资料而言，无法判断CCB和利尿剂与ACEI联合谁更具优RAAS阻滞剂和CCBs对血管的效应RAAS阻滞剂和氨氯地平都具有血管保护效应提供内皮功能增加NO的利用率RAAS阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势促进NO生成的协同作用较单药治疗显著改善动脉弹性较单药治疗显著逆转左室肥厚利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用其他CCBs 没有显示出促进NO生成的作用RAAS阻滞剂和CCBs对血管的效应RAAS阻滞剂和氨氯地平ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 试验设计A

7、CCOMPLISH: 终点ACCOMPLISH: 基线情况ACCOMPLISH: 结果ACCOMPLISH: 结论讨论分析内容ACCOMPLISH: 背景内容Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2004;17:793801.*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; loop diuretics.14 DaysDay 1Month 1Month 2Year 5Screening(N=12,600)Amlodipine/benazepril 5/20 mgRandomizationBenazepril 40 mg + H

8、CTZ 12.5 mgBenazepril 40 mg + HCTZ 25 mgFree add-on *Titrated to achieve BP 140/90 mmHg; 130/80 mmHg in patients with diabetes or renal insufficiencyMonth 3Free add-on *Amlodipine/benazepril 5/40 mgAmlodipine/benazepril 10/40 mgBenazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg11,463 rolled over from previous medsACCO

9、MPLISH: 试验设计Jamerson KA et al. Am J Hypert年龄 60岁收缩压160mmHg或目前接受降压治疗有心血管或肾脏疾病或靶器官损害的证据（见下）此外，如果患者年龄在55到59岁之间，但有两个或更多的心血管疾病或靶器官损害的证据亦可入组 心血管疾病和靶器官损害：曾发生过下述三种冠心病事件之一：心梗/不稳定心绞痛住院/冠脉重建中风史周围动脉闭塞性疾病左室肥厚 (LVH)，经超声心动证实有以下肾脏事件之一： 血肌酐1.5 mg/dL(133 mol/L) (女性)，1.7 mg/dL(150 mol/L)(男性). 大量蛋白尿，即蛋白/肌酐比为300 mg/g，如果

10、患者接受ACEI或醛固酮治疗则为200 mg/g即可ACCOMPLISH : 入选标准年龄 60岁ACCOMPLISH : 入选标准EF=ejection fractionACCOMPLISH : 排除标准目前有心绞痛的证据有心衰症状的病史或左室射血分数EF40%心梗其他急性冠脉综合征近期施实冠脉重建术（近一个月内第一次术后随访）近3各月内发生中风或其他缺血性脑血管事件高血压非常严重（对治疗无反应或有其他继发因素）其他并存的可能影响治疗的疾病其其他因素EF=ejection fractionACCOMPLISHACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 试验设计ACCOMPLISH:

11、终点ACCOMPLISH: 基线情况ACCOMPLISH: 结果ACCOMPLISH: 结论讨论分析内容ACCOMPLISH: 背景内容ACCOMPLISH主要终点出现第一个心血管事件和死亡的时间心血管发病率指的是出现以下事件：非致死性、有临床证据的急性心梗非致死性脑卒中因不稳定心绞痛入院治疗心源性猝死复苏施行冠脉重建心血管死亡是指：心源性猝死致死性心梗致死性脑卒中因PCI或CHF或其他心血管原因所致死亡ACCOMPLISH主要终点出现第一个心血管事件和死亡的时间ACCOMPLISH其它终点次要终点：复合心血管事件 (同主要终点)新发糖尿病肾病证据 (血肌酐倍增或进展至ESRD-即 GFR15

12、ml 或进行肾脏替代治疗)心衰住院其他终点：全因死亡各种原因住院微量蛋白尿或蛋白尿变化，肾功能变化出现左室肥厚(心电图显示)外周血管成形或截断短暂性脑缺血发作ACCOMPLISH其它终点次要终点：复合心血管事件 (同主ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 试验设计ACCOMPLISH: 终点ACCOMPLISH: 基线情况ACCOMPLISH: 结果ACCOMPLISH: 结论讨论分析内容ACCOMPLISH: 背景内容Jamerson K, et al. Blood Press. 2007Weber MA, et al. Blood Press. 2007ACCOMPLISH

13、基线患者情况60%患者有糖尿病平均体重指数(BMI)为31kg/m2.平均LDL为102 mg/dL，平均HDL为50 mg/dL97%的患者在入组前接受降压治疗74%的患者接受至少2种降压药物78%的患者接受RAAS阻断剂67%的患者接受他汀类药物63%接受抗血小板治疗92%降压治疗1年以上,63%治疗5年以上仅有37%的患者在目前治疗下血压达标Jamerson K, et al. Blood PressWeber MA. et al. Blood Pressure,2007;16:13-19基线时心血管疾病和靶器官损害Weber MA. et al. Blood PressurACCOMP

14、LISH: 背景ACCOMPLISH: 试验设计ACCOMPLISH: 终点ACCOMPLISH: 基线情况ACCOMPLISH: 结果ACCOMPLISH: 结论讨论分析内容ACCOMPLISH: 背景内容mm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI / HCTZN=5733CCB / ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.3 mmHg130mmHg差值 0.7 mmHg p0.05*D

15、BP: 71.1DBP: 72.8ACCOMPLISH收缩压变化mm HgMonth5731538752064999Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007ACCOMPLISH:血压控制率最高ACCOMPLISH:血压控制率最高基线控制率37.237.9ACEI /

16、HCTZN=5733控制率 (%)ACEI / CCB N=571310203040506070809078.581.7P0.001（30个月随访时） 控制定义为血压 140/90 mmHgACCOMPLISH: 血压控制率高达-80%基线控制率37.237.9ACEI / HCTZ控制率 (%0.51.02.0复合CV 死亡率/发病率CV 死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术心脏复苏后猝死Incidence of adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Inte

17、nt-to-treat population)Risk Ratio(95%)Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ0.80 (0.720.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.63-1.05)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4.17)ACCOMPLISH首要终点的分析0.51.02.0Incidence of adjudica复合CV 死亡率/发病率首要事件伴/无冠脉重建术严重CV 终点事件(CV死亡, 非致死性MI, 致死性卒中)全因死亡Incidence o

18、f adjudicated primary endpoints, based upon cut-off analysis date 3/24/2008(Intent-to-treat population)Risk Ratio(95%)0.80 (0.720.90)0.79 (0.680.92)0.80 (0.680.94)0.90 (0.751.08) 0.51.02.0Favors CCB / ACEIFavors ACEI / HCTZ中期数据 Mar 08ACCOMPLISH首要及次要终点复合CV 死亡率/发病率Incidence of adjud累积事件率HR (95% CI): 0

19、.80 (0.72, 0.90)20%第一个CV事件/死亡出现的时间 (天)p = 0.0002ACEI / HCTZACEI / CCB6505262008年3月初步结果主要终点的Kaplan Meier分析累积事件率HR (95% CI): 0.80 (0.72, ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 试验设计ACCOMPLISH: 终点ACCOMPLISH: 基线情况ACCOMPLISH: 结果ACCOMPLISH: 结论讨论分析内容ACCOMPLISH: 背景内容以贝那普利(洛汀新)为基础的联合治疗能显著提高高血压的控制率高达80%，为高血压患者降低心血管风险的提供了新选

20、择。为以贝那普利/CCB联合方案作为2期高血压或高危高血压患者的初始治疗提供有力的循证医学证据。ACCOMPLISH：结 论以贝那普利(洛汀新)为基础的联合治疗能显著提高高血压的控制率ACCOMPLISH: 背景ACCOMPLISH: 试验设计ACCOMPLISH: 终点ACCOMPLISH: 基线情况ACCOMPLISH: 结果ACCOMPLISH: 结论讨论分析内容ACCOMPLISH: 背景内容为何选择以ACEI为基础的联合治疗？因为RAS阻断剂是高血压治疗的核心为何选择以ACEI为基础的联合治疗？危险因素高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化血栓/心血管疾病进展)组织损伤(心梗中风肾功能不全

21、)靶器官损害死亡氧化和机械应激/炎症早期组织功能失调病理性重构ACEI全面干预心肾疾病事件链Circulation. 2006;114:2850-2870.终末期器官衰竭(CHF,终末期肾病)HOPEEUROPAPEACEGISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVDTRACECONSENSUSAIPRIESBARIROADALLHATANBP2INVESTBENEDICTSELECTACCOMPLISH危险因素动脉粥样硬化组织损伤(心梗中风肾功能不全)靶器官ACEI对各种患者心血管疾病预后的益处StudyPatient populationCONSENSUSCHFSOLVDCHFand

22、 LVDVal-HeFTCHFSAVE MI and LVDAIREMI and CHFISISMITRACEMISMILEHOPEEUROPAMI and LVDHigh CV riskStable CADLVD = left ventricular disfunction; CHF =chronic heart failure MI=myocardial infarction CAD=coronary artery disease大量研究证实ACEI对心血管预后的益处ACEI对各种患者心血管疾病预后的益处StudyPatienACEI有效降低心血管死亡非致死性心梗或中风的危险TrialsP

23、atientsPEACEHOPE TotalAIRETRACESOLVD-PSOLVD-TSAVE 8 290 2.13 9 297 3.95 1 986 22.6 1 749 17.0 4 228 7.4 2 569 13.1 2 231 9.8-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40EUROPA Total 12 218 2.60OR(95%CI)Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.Annual rates in placebo groupsP0.00010.00070.00680.00280.02520.00

24、090.01680.328ACEI有效降低心血管死亡TrialsPatientsPEA肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化 血管收缩血管Feedback loopAT1 receptorReninAng IAngiotensinogenAng IIBiological effectsACEAdapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = cardiovascular; RAAS = renin angiotensin aldosterone system; ACE = angiotensin converting enzyme; Ang = angiotensinACEIsRAS阻断剂干预作用机制肾小球血管收缩肾脏肥大心脏增生肥大血管Feedback loCCB与利尿剂之间的头对头比较早已有结果ALLHAT & INSIGHTCCB与利尿剂之间的头对头ALLHAT 治疗组:主要终点的累计事件率 （致死性CHD或非致死性心肌梗死）ALLHAT 治疗组:主要终点的累计事件率 （致死性CHD或主要终点所有主要和次要终点累计事件率 硝苯地平时间（月）时间（月）Co-amilozide硝苯地平Co-amilozideINSIGHT结果 硝苯地平与利尿剂之间在主