中国重疾险定义的标准化论文

1、重疾险定义的出台是我国第一个行业规范性操作指南， 它不仅有 利于消费者深入了解重大疾病险产品， 也有利于我国积累重疾保险的 经验数据，更能使罹患重大疾病的被保险人得到保险保障和人道关怀， 对发展我国保险事业具有积极的意义。重疾险重疾险定义重疾险保障功能 2007年 4 月 3 日，中国保险 行业协会在北京召开新闻发布会， 引起广泛关注和诸多争议的重大疾 病保险的疾病定义终于敲定， 从 4 月 3 日起，中国保险行业开始执行 统一的重大疾病保险疾病定义及重大疾病保险的疾病定义使用规 范，这是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。至此，我国成为英国、新加坡、马来西亚后第四个制订并使用

2、行 业统一重疾定义的国家。一、重疾险的起源重疾险是重大疾病险的简称， 1983 年在南非 问世，其根本宗旨是为了给疾情严重， 花费巨大的疾病治疗提供经济 支持，最先由外科医生马里优斯巴纳德提出， 起因是当他看到许多 病人在实施了心脏移植手术或其他重大手术被救活后， 却因承担大量 债务使生活陷入困境， 因而无力维持后续康复治疗而再度面临生命危 险，随后他与南非一家保险公司合伙开发了重疾保险， 此后重大疾病 保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并 得到迅速发展。重大疾病险对于那些社会保障体系还不完善的国家显得尤为重 要，它不仅能够帮助被保险人支付高昂的重疾治疗费用， 即使是在

3、社 会治疗体系比较成熟完善的国家， 重大疾病保险对社会医疗保险保障 也可起到很好的补充作用， 因而逐步得到广泛认可和肯定， 市场潜力 巨大。二、我国重疾险定义的出台 1995 年，我国内地引入重大疾病保 险，随着其保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完美，已发展成为人身 保险市场上重要的保障型产品， 但随后实施过程中问题也逐渐显露出 来，其原因是大多国内保险公司对产品的设计都是各自为政， 而对于 赔付标准和原则大部分移植的是国外数据， 造成重疾险产品定义混乱， 订立赔付标准不符合我国临床医学标准， 并由此引发一系列争议， 如 2006年 2 月，深圳 6 名重疾险投保人以没有履行如实告知义务为由 告

4、状某知名保险公司，要求撤销合同，全额退保，引起消费者对保险 行业的信用危机，不久之后又有 25 名投保人再次状告该保险公司， 集体要求退保，由此，制定统一的重疾险行业标准已势在必行。为了保证重大疾病保险中的疾病定义与医学发展紧密衔接减少 各保险公司独自操作带来的争议， 也为了便于消费者比较和选择该险 种， 2006 年 4 月，中国保险行业协会专门成立了重大疾病定义办公 室，经过了一年的努力， 2007年 4 月 3 日，中国医师协会和中国保 险行业协会正式对外公布了 重大疾病保险的疾病定义使用规范 以 下简称规范。规范要求，各保险公司启用行业统一的重大疾病定义，按行 业相关规定开发和管理重疾

5、险产品， 并要求 8月 1日后市场销售的所 有重疾险产品必须遵照新定义使用行业统一的重疾定义。一方面，有利于消费者深入了解重大疾病保险产品， 保护消费者 权益；另一方面， 有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着 手解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题， 促进重疾险产品健康 发展。三、制定重疾险定义必须考虑的因素保险合同关于重疾险的定义 与定价基础是相对等的， 保险公司必须对重大疾病作出明确规定， 才 可能在发生保险理赔时， 保持保险公司与客户之间具有公平一致的判 定标准，从而才能真正保障被保险人利益， 最大程度维护保险人的诚 信。因此，规定重疾险定义必须考虑的因素有 1、重大疾病定义必

6、须 依据现代医学的科学定义。重大疾病保险所定义的重疾指的是严重的、 可能造成死亡的、 显 著加速生存者提前死亡的， 直接影响生存工作能力和生活能力的疾病， 这些疾病可能导致死亡， 或在死亡之前的某个生理过程中体现， 因此， 重大疾病保险和健康险有本质区别，这是重疾险设计初衷。2、重疾险是以经济救助为宗旨。 重疾险的目的是帮助那些因罹患重大疾病而使经济陷入困境或无力支付后续治疗费用的病人支付高昂的重疾治疗费用， 使他们得到 充分的治疗，获得生存下去的希望。3、重大疾病的定价基础。重大疾病的定价基础是重大疾病的风险发生率， 而该风险发生率 的确定必须与合同中规定的重大疾病的定义及其限定条件相对应，

7、 必 须客观、明确，避免主观性的模糊概念并具有明确的可操作性。重疾险风险发生率的确定是对符合重疾定义及其限定条件的重 大病疾的实际赔付的长期数理统计和科学计算而得到。4、便于消费者准确了解产品。我国重大疾病保险是在起步阶段， 但其产品形态和保障功能与国 外重疾险发展成熟国家非常相似，它包括重疾险所涵盖的重疾定义， 重疾种类和限定范围， 使重疾险中疾病定义与医学发展紧密衔接， 减 少了保险公司独自操作带来的差异， 便于消费者准确深入了解该产品， 使得重大疾病保险在我国逐步得到人们的认可和肯定。四、重疾险定义及保险功能 1、重疾险定义。 重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的 疾病

8、，并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时， 给付保险金的 健康保险产品，其目的是为病情严重、 药费巨大的疾病治疗提供经济 支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种， 该保险产 品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时， 保险人才履行 给付保险金义务。重疾险所承保的必须是真正重大的、 能够明显地影响寿命和生活 方式的疾病。这也是为什么在重大疾病定义中加入了一些限定条件， 甚至除外 责任。例如在临床医学中， 一系列的症状和检查结果如果符合某种疾病 的诊断标准就可做出临床诊断，但是，某种疾病处于不同的阶段，其对整个身体的影响可能截然不同如部分原位癌， 虽然也称为癌， 但它的治疗和

9、预后与其他阶段的 恶性肿瘤大为不同， 大部分均可临床治愈， 必须能真正体现重大疾病 保险的宗旨与意图， 合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断， 必须 能真正体现重大疾病保险的重大， 被保险人因此而得到的补偿才是合 理的、公平的、有依据的。2、重疾险保障条件。重疾险保障的重大疾病要满足两个条件一是治疗药费巨大， 此疾 病需要进行较为复杂的药物或手术治疗， 需要患者支付高昂的医疗费 用; 二是病情严重，会在较长一段时间内影响到患者及其家庭正常的 工作与生活。3、重疾险保障功能。重疾险保障功能有两个方面， 一是为被保险人支付因疾病， 疾病 状态或手术治疗所花费的高额医疗费用 ; 二是为被保险人提供经

10、济保 障，尽可能减少或避免被保险人家庭经济困难， 以维持其正常生活和 后续治疗。4、重疾险保险金给付判定标准。从重疾险的起源、 目的和它所承担的主要保险责任来看， 重疾险 保险金给付的判断标准为被保险人在保险期间内是否发生合同约定 的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术， 与被保险人发生 的其他医疗费用无直接关系。5、重疾险对重疾种类明确规定此次由中国保险行业协会与中国医师协会合作， 根据成年人重大 疾病保险的特点，对我国重大疾病保险产品中最常见的 25 种疾病作 了明确表述和统一规定。这 25 种产品所包括的都是一些对我国人群威胁较大的疾病，如 癌症、心脏病、中风等。6、重疾险确定六种

11、必保疾病。为何 6 种疾病必保？因为在重疾险所保障的多种疾病中， 发生率 和理赔率较高的疾病主要集中在 6 种，这些疾病对重疾险产品价格影 响最大。因此为了保护消费者权益， 充分发挥重疾险的保障功能， 本次特 别规定重疾险保障范围必须包括 25 种疾病中发生率最高的 6种疾病 恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术或称 冠状动脉旁路移植术、 重大器官移植手术或造血干细胞移植术、 终末 期肾病或称慢性肾功能衰竭尿毒症期；规范范围内的其他疾病， 保险公司也可以选择使用，但必须符合此次统一的定义要求。五、规划重疾险的理由1、重疾险是一张保活的保单。重大疾病保险， 是一张保活的保单， 它

12、的生效并不在于生命的终 止，相反地，它与被保险人站在同一个阵线，共同对抗病魔，当被保 险人不幸罹患重大疾病时， 只要凭籍医师诊断书及相关文件就可以申 请理赔，被保险人可以利用这笔理赔金，得到最有利的治疗，从而延 续宝贵的生命，彻底消除了以往许多消费者认为重疾险保死不保病的 质疑。2、保障内容包括了 25种对人们威胁较大的疾病， 其中 6种高危 疾病为必保疾病。根据医学资料显示，恶性肿瘤癌症、脑血管疾病脑中风、瘫痪、 心脏疾病导致心机梗塞、冠状动脉旁路手术、糖尿病引发肾衰竭、 肾炎、慢性肾衰竭是现代人群中的高发病和多发病， 也是导致死亡的 主要原因，据统计，全世界死亡人数中， 66的人死于疾病，

13、 30-45 岁 患重大疾病的机率超过 50 而重大疾病保险正是承保这类发病率高的 疾病的。因此，重大疾病保险几乎可以说是一张人人用得到的保单。3、弥补社会保险的不足。在目前的社会医疗保险体系下， 除一部分可以享受基本的医疗保 障外，仍有许多部分必须自费，例如指定用药、检查费差额，还有病 房费用差额等， 这些都是不给付的部分； 尤其在医疗科技日新月异的 今天许多新的医疗技术或是药品都不在社会保险的给付范围内， 当一 个人一旦不幸罹患了重大疾病，就意味着必须承担高额的医疗费用， 由此而使家庭经济陷入困境， 如果再加上失去工作能力， 病人的基本 生活将立刻面临危机，更不用说是维持后续治疗了，在此种

14、情况下， 重大疾病保险的理赔正好可以弥补其不足之处， 使被保险人不仅可以 获得新生的机会， 而且更可以避免家庭经济崩溃， 这是目前的社会保 险、终身保险、储蓄保险所无法做到的。虽然重大疾病保险出现不过短短 20 年，但在很多国家发展迅速， 也深受居民欢迎。从其起源看，重疾险从诞生的第一天起就是为了借助商业保险的 力量来实现人道保障和关怀， 在后来各国的实践中， 这一目的也从来 没有丧失过，这一险种在作为社会医疗保障体系补充以及在重病患者 的经济救助方面发挥了突出的作用。重疾险定义的标准化有助于实现其初衷。但是，依然还有许多问题等着我们。重疾险说到底是个商业保险， 市场会有什么反应， 市场会用什

15、么 方式来接受这一规范， 最终将决定投保人能否得到真正的保障以及保 险人能否真正履行自己的保险义务。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP

16、) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎

17、患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。 简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症

18、肺炎尚未有公 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了

19、新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;

20、居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAF的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAF 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金

21、黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临

22、床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP

23、重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原

24、体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠

25、道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可

26、慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺

27、炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿

28、童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌, 这几种细菌培养的阳性率高, 重症肺炎时每一位病人都应行血培养, 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能