护理文书书写规范--11

1、 2016年骨二科业务学习 护理文书书写规范 体温单一.书写内容及要求1.眉栏中的信息填写要求：用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。2.住院天数：自住院当日开始计数，直至出院。，手术后天数，以手术次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。若14天内进行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写，次日开始计数例如：术后日数：1 2 3 4 5/ 6/1 7/2 8/3.更换体温单时只写第二次手术日期。3.在4042之间的记录:患者入

2、院、手术、分娩、转入、出院、死亡。等。入院、死亡须按24小时制，精确到分钟，具体时间书写于最相近的时间栏。转科病人由转入科室在相应的时间栏内填写“转入”，转科或搬床后，须在原科别、床号后加（），并写明新的科室、床号，死亡时间应当以“死亡-某时某分”的方式表述。4.新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7：00,15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（15:00）。体温达到37.5摄氏度及以上者、大手术、病危患者每日测量体温、脉搏、呼吸3次（7:00,15:00,19:00）；体温达到38.5摄氏度及以上者，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，

3、若23:00体温在38.5摄氏度以下，3:00体温可以不测），至体温降至38.5摄氏度以下连续3天者每日测量体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5摄氏度及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。5.体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛的记录1）体温符号：口腔温度以蓝“”表示，腋下温度以蓝“”表示，直肠温度以蓝“”表示。 2次体温之间用蓝线相连。2）在体温批量录入中选择体温测量的方式（腋温、肛温、口温），将测量的体温、脉搏、呼吸值记录于相应的时间点，也可打开病人体温录入单独录制。 3）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，填写于降温前体温的相应纵格内的降温后体温栏内，体温单显示虚线

4、与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。4）遇拒测、外出时，在相应时间栏内填写“外出检查”“拒测”等字样，前后两次体温曲线应断开不连。 每天最多写2次外出（7:00,15:00）临时外出回病房后一定要补测。（2）脉搏、心率曲线的绘制脉搏用红“”表示，2次脉搏之间用红线相连。如脉搏和体温重叠，则先画体温，再画脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，分别录入心率和脉搏值，体温单显示2次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，要在相应的栏打钩。心率应用H表示，相邻心率用红线相连。（

5、3）呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“”表示，2次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，要在相应的栏打钩，呼吸应用R表示，相邻2次呼吸用蓝线相连。如呼吸和体温重叠，则先画体温，再画呼吸用蓝圈画于其外。（4）疼痛曲线的绘制疼痛评分用“P”表示，每日下午询问患者的疼痛评分，并填写于相应的时间栏内，若当日的疼痛评分4分，当日应评俩次疼痛评分，小于4分者，每日评一次，直至疼痛评分为1分。（5）血压曲线的绘制新入院患者使用体温单的首次血压和体重常规记录在体温单的相应栏内，医嘱每天测1次血压则填入上午栏，每天测2次血压，则填入上午、下午栏。医嘱每天测血压3次以上(含3次)者，可在护理记录单上填写。（6）大便次数均

6、于下午测体温时询问，结果记录于当日的大便栏内。大便失禁或人造肛门这用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“1/E”表示。导尿用“C”表示；保留导尿，需记录尿量以-ml/c记录，大便失禁用“”表示。项目栏已注明计量单位的，只需填数字，不写单位。（7）住院患者每周需测量体重，记录于当天的相应栏内；危重患者或不能下地活动者，应一“卧床”表示。（8）药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过过敏试验的相应日期栏内，若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内），并于每次更换体温单时转写。（9）出量：24小时（7:00-次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7:00把 数字填入

7、前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流” “胸腔引流（左）/(右)”等。 医嘱单 医嘱是医师根据患者和病情需要 在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括临时医嘱和长期医嘱。医嘱单签名1、必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱同一人执行，则首尾签名。2、临时医嘱单内各种药物过敏试验结果应双签名，阳性结果记录为（+），阴性结果记录为(-).3、临时备用医嘱（SOS）12小时有效，日间备用医嘱至当日下午7时自动失效,夜间备用医嘱至次日7时自动失效。临时备用医嘱执行后按临时医嘱处理，如在规定的时间内未执行。则护士在相应的医嘱栏内用红笔“未用

8、”俩个字，并签全名。第三节住院患者入院护理评估记录单（含四评单）入院评估单是患者入院后由责任护士或值班护士书写记录，评估记录单应在接诊护士本班内完成。1、入院诊断：采用医师在入院记录单上填写的诊断，包括中医诊断（证型）/西医诊断。 2、 入院一般状态评估 2.1 判断患者的意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感等方面的情况。 2.2可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、骨骼、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。 2.3检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发绀、苍白、黄染、色素沉着等，并观察异常

9、部位及范围。如有皮肤破损，应注明破损部位及局部颜色。 2.4入院后由责任护士按生活自理能力评估单、压疮风险评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单评分。3、专科情况：记录患者专科疾病的主要症状及阳性体征，属于科室优势病种患者要进行辩证分析。4、专科护理及辩证施护：护理措施要体现正对性和专科特色，记录于本病相符的辩证施护，如生活起居、情志护理、饮食调护、用药护理、康复指导等。5、采用表格形式，凡栏目有选项的均在评估出的选项上打勾，若无合适的选项，应在其他栏目内描述清楚，有横线的地方根据评估结果，填写具体内容，患者不需作评估的项目画“/”。 6、 凡急诊由绿色66 、凡急诊由绿色通道直

10、接送手术的患者，入院评估单应在手术室按手术室护理记录单记录。单记录 7、各项内容须由责任护士亲自与患者交谈、观察、体格检查、查阅报告取得资料，不应抄袭医师的病例内容，可参与医师病例采集和查房，共同询问病史，与护理有关的内容应独立完成。 8、急诊患者无陪护或意识不清的患者可先填写基本资料，待患者能与护士交谈或有陪护再填写心理、社会方面内容。9、经过评估发现患者的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应的护理计划。护理计划、措施、效果应在护理记录单中有记录。住院患者压疮高危因素评估单1、患者住院由责任护士评估，病情变化时随时评估。2、评分18

11、分时，属高危压疮人群，应上报护理部，积极采取预防措施。3、 13-18分时，应建立动态评估。每周评估一次，当评分12分时，每三天评估一次，病危患者每日评估，手术病人评至术后日二日。4、院外带人压疮者应在护理记录单注明压疮部位、范围、程度。住院患者跌倒/坠床高危因素评单1、患者住院由责任护士评估，病情变化时随时评估。2、评分45分时，属高危跌倒/坠床人群，应上报护理部，床头悬挂警示标识，积极采取预防措施。3、 45分时，应建立动态评估。每3天评估一次，病情变化时随时评估。病危患者每日评估，病重患者每3天评估一次，手术病人评至术后日二日。住院患者自理能力评估单1、 患者住院由责任护士评估2、自理能

12、力评分100分时，无需他人照护，61-99分，少部分需要他人照顾，41-60分，大部分需要他人照顾， 40分时需全部由他人照顾。3、100分无需再评估，61-99分每周动态评估。41-60分每三人评估一次。 40分时每日评估，手术患者评估至术后第二天。住院患者健康教育评估单健康教育评估单是记录护士对患者实施健康教育、患者对教育知识的掌握情况，以及护士、管理者对健康教育的效果进行评价。1.住院患者健康教育评估单分项目、教育方式、对象、评价栏，在相应选项栏内打勾。2.日期栏填写年、月、日、时间，在相应的教育内容上打钩。所有转入患者需重新建立“四评单”重新评估住院患者管道滑脱危险因素评估单1、置管患

13、者由责任护士书写评估单。2、评估分值13分时为管道高危人群，应建立动态评估，每周评估一次，填写评估日期、分值、评估者签名。3、如管道拔除，应动态评估管道评分。4、患者发生管道滑脱按不良事件上报。住院患者护理记录单一 外科住院患者护理记录单 根据医嘱下病重、生命体征监测、手术患者、病情有变化的患者使用此单 1、 项目内容包括日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。具体内容应具有专科性及专科特色，体现辩证施护、中医护理技术。2、在基本信息栏内填写患者诊断及手术名称。3、书写护理记录单时如遇转单，因注明“下转单”4、术后应每班书写护理记录，局麻手术只写一次，四类手术书写72小时，

14、除四类手术外均书写24小时。3、围手术期护理记录单，手术前护理记录内容；手术前记录患者诊断、拟采用的手术方式、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠等）术前健康教育、向患者交待注意事项、术前用药（需注明用药方式静脉滴注或肌注，用药时间，签全名）、特殊病情变化（发热、感冒等） 手术后记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。围手术期记录单一页写完后应注明下转“外科护理记录单”二 病危患者护理记录1）内容包括；患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。2)病危患者应每日统计出入量，白班小计出入量（画一蓝横线，小计日间出入量），夜班于次日晨7:00总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。3）入量包括；每日饮水、食物中的含水量、输入液量、输血、胃肠内营养等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记