过动儿父母完全指导手册讲解课件

1、过动儿父母完全指导手册讲解课件过动儿父母完全指导手册讲解课件內容常見兒童精神疾患認識注意力缺陷過動症 對立性行為疾患行為障礙疾患常見兒童精神疾患認識治療及介入藥物治療行為治療校園輔導及教室行為介入內容常見兒童精神疾患認識注意力不全過動衝動注意力不足過動症(ADHD)的症狀 ADHD- Attention Deficit Hyperactivity Disorder注意力不全過動衝動注意力不足過動症(ADHD)的症狀 ADADHD常見徵狀 持續專注的困難過濾訊息不是問題比較容易分心?延宕滿足的困難控制衝動的困難走捷徑冒太多險理財困難衝動思考ADHD常見徵狀 持續專注的困難ADHD常見徵狀 (2)

2、 動作太多的困擾過動過度敏感(行為抑制的問題) 遵守指示的困難表現不穩定不在於沒有能力做到，而是無法像別人樣保持穩定工作效率的模式。ADHD常見徵狀 (2) 動作太多的困擾ADHD可分為三種亞型:注意力不足型過動衝動型綜合型大家都習慣叫注意力不足過動症(ADHD)的小朋友為過動兒，但其實他們不見得好動!ADHD可分為三種亞型:注意力不足型ADHD PrevalencePolanczyk et al. The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Am J Psychiatry

3、 2007; 164:942948.ADHD PrevalencePolanczyk et al台灣地區學齡兒童ADHD盛行率與就醫率Prevalence510% of school-aged individuals in Western countries (Faraone et al., 2003 )7.5 % in Taiwan (Gau et al., 2005)台灣有57%的學齡兒童患有ADHD，約有二十多萬的小朋友受到此疾病的困擾 World-wide pooled prevalence: 5.29% (Polanczyk et al., 2007男童的罹病率是女童的三四倍(9.2

4、% vs 2.9%)20多萬名ADHD學齡孩童中， 尋求正確管道就醫人數僅約1萬人(5%)台灣地區學齡兒童ADHD盛行率與就醫率Prevalence不了解的人， 往往覺得他/她們漫不經心!討厭鬼!搗蛋鬼!愛唱反調!皮!其實，他們是生病了!活潑好動!不了解的人， 往往覺得他/她 好動 無法專注 容易跌倒或受傷 常和兄弟或同儕打架，少數會 有破壞行為 動作笨拙，少數伴隨有協調性 活動發展落後的現象上課時坐不住容易插話、搶著說話寫作業拖拖拉拉不會安排，丟三落四學習問題，成績落後容易出意外成績退步，學習動機減弱少數有逃課或暴力行為行為衝動，易叛逆頂嘴容易沉溺於網路自卑、結交朋友困難學齡前學齡期青少年期

5、ADHD不同時期的特徵 好動上課時坐不住成績退步，學習動機減弱學齡前學齡期青少年醫師的專業診斷台灣兒童青少年精神醫學會的臨床診斷標準醫師的專業診斷台灣兒童青少年精神醫學會的臨床診斷標準ADHD DSM-IV Criteria A.(1).注意力不集中的症狀(見上頁)有六項(或是六項以上)已持續至少六個月，已達到適應不良並與其他發展水準不相稱的程度。 (2).過動-衝動的症狀(見上頁)有六項(或是六項以上)已持續至少六個月，已達到適應不良並與其他發展水準不相稱的程度。 B.有些造成損害的過動-衝動或注意力不 集中症狀在七歲以前就出現。C.此症狀造成的某些損害出現在兩種或兩種以上的場合(如學校或是

6、在家中) 。 D.必須有明確證據顯示在臨床上造成社交、學業或職業功能的重大損害。E.此症狀非僅發生於一種廣泛性發展障礙、精神分裂症或是其他精神病症的病程中，也無法以其他精神疾病(例如情感障礙症、焦慮障礙症、解離障礙症或是一種人格障礙症)做更佳的解釋。 ADHD DSM-IV Criteria A.(1).注意ADHD 不是管教失當或社會環境縱容的結果美國教育部、國家衛生院以及所有重要醫療及精神治療、心理學與教育團體已將ADHD 視為一種身體功能受損性疾病歐美各國兒科醫學會、兒童青少年精神醫學均已針對ADHD 制定明確的診斷及治療準則 ADHD 不是管教失當或社會環境縱容的結果可能的病因生物學或

7、是神經發展的問題:相較一般正常對照組在額葉 (尤其是右側) 基底核網狀活化系統 多巴胺 (Dopamine)及正腎上腺素(Norepinephrine)神經傳導物質濃度較低。沒有證據顯示單純的環境因素:教養技巧不好、貧窮、飲食等會造成ADHD。可能的病因生物學或是神經發展的問題:ADHD 是生理上的疾病 必需接受治療造成ADHD 的主要問題來自腦部額葉的功能異常ADHD的患者葡萄糖代謝活性明顯降低（白、紅及橘色區域表示活性較高） ADHD 是生理上的疾病 ADHD的診斷與評估方式 會談蒐集病史資料心理發展及社會功能狀態發展史過去用藥情形接受過的相關治療及其反應曾做過的評估結果家族史行為觀察活動

8、量大小注意力長短人際關係，與人之間的互動身體有無異常反應壓力反應簡易智能評估評估測驗IQ神經心理評估人格測驗特教評估注意力測驗放射性檢查腦波檢查電腦斷層X-rayADHD的診斷與評估方式 會談行為觀察評估測驗放射性檢查Psychosocial impact in patients with ADHD .1. Barkley, et al., 1990.2. Barkley, Fischer et al., 1991.3. Brown & Pacini, 19894. Mash & Johnston, 1983.5. Why attention deficit disorder on a leg

9、al page,6. NHTSA 2005. 就學情況 學習成就低 學習障礙、情緒障礙 46% 被學校退學1 35% 自動辦理退學1 家庭生活其父母離異或分居的情形 是一般人的3-5 倍2-3 手足發生肢體衝突的情形 是一般人的2-4倍4 社會適應力 有40%ADHD男性在16歲 以前被以重大罪行起訴5 52%有酒精或毒品濫用現象5 少年監獄中有70%是ADHD患者5 無法克制消費慾望工作情況持續換工作、無法遵守指令由於其行為及社會適應不良平均每年損失USD10,0006Psychosocial impact in patientADHD and Comorbidity in the MTA

10、StudyADHD aloneADHD alone31%ODD40%Anxiety/Mood38%Conduct14%N=579Tic11%ADHD31%Jensen P, et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999ADHD and Comorbidity in the M對立反抗性疾患 (oppositional defiant disorder) 1. Epidemiology :16-22 y/o school-age children 通常在8 y/o-10 y/o前onset 青春期前：男女 2.

11、Diagnosis and clinical features :明顯的反抗，不服從、激怒他人的行為，但無較嚴重的損害別人權益或違法的攻擊行為，且持續6個月以上 此症的兒童通常很容易生氣、憎恨他人、易被他人激怒，且易把自己的錯誤或困難怪罪別人 挫折忍受度差，容易發脾氣對立反抗性疾患Treatment: 個別心理治療-小孩 心理諮商-父母 行為治療-鼓勵正確行為(reinforce, praise)減少對立行為 Treatment: 一種重複而持續的行為模式，侵犯他人基本權益或違反與其年齡相稱的主要社會標準或規範，在過去一年中表現下列準則中三項（或三項以上）症狀，至少一項是發生於過去六個月以內：

12、攻擊他人及動物 : (1)常欺凌、威脅或恐嚇他人 (2)常引發打架 (3)曾使用能造成他人嚴重身體傷害的武器 (4)曾對他人的身體殘忍 (5)曾對動物的身體殘忍 (6)曾直接面對受害者而偷竊 (7)曾強迫他人與自己發生性行為行為障礙：(conduct disorder) 行為障礙：(conduct disorder) 破壞財產 (8)曾故意縱火以意圖造成嚴重損害 (9)曾故意毀損他人財產 詐欺或偷竊 (10)曾侵入他人住宅、建物、或汽車 (11)經常說謊以獲取財務或利益或逃避義務 (12)曾在未面對受害者的狀況下偷竊價值不菲物件 嚴重違反規範 (13)經常不顧父母禁止而夜間在外遊蕩， 在十三歲

13、之前即開始 (14)住在父母家或監護人家時，至少兩次逃家在外過夜 (15)常逃學，在十三歲之前即開始 破壞財產 B.此行為障礙在臨床上造成社會、學業、 或職業功能的重大損害。 C.若已十八歲或更年長，並不符合反社會性 人格疾患的診斷準則。 調查顯示酒癮者及反社會人格違常的子女易出現此行為障礙，且小時候若不治療，長大後成為反社會人格違常之比例很高。 B.此行為障礙在臨床上造成社會、學業、行為障礙類型： 1.兒童期發病型（10歲以前）通常會有攻擊性，且會出現面對面的公然反社會行為 男孩女孩 通常以前有ADHD及對立反抗症 2.青少年期發病型（10歲以後） 比較不具攻擊性 通常出現較多非面對面的暗中

14、行為 女孩男孩 行為障礙類型：盛行率 4-10%的兒童符合Conduct disorder 低社經階層較高社經階層多 與兒童的ADHD及對立反抗症有關 發展過程 行為障礙出現愈早，問題就會愈廣泛， 持續的時間愈長，預後也愈差 在嬰兒時期和主要照顧者形成的依附關係 或連結關係很差 盛行率 可能的病因 1.生物因素：與神經傳導物Dopamine低 或testosterone濃度高有關 2.遺傳因素：此種小孩的父母有比較多的精神上問題 3.父母教養技巧太差 4.經濟、父母離婚.家庭問題 可能的病因治療方法： 通常由父母帶至心智科做進一步評估父母及家族治療：幫助父母改善對小孩的管教和處理技巧（高壓式的

15、家庭手段）社交乃問題解決技巧團體：可以減少兒童的攻擊行為，訓練社交技巧特殊的學校介入方法：如ADHD 個別治療：特別是伴有情緒問題，個別治療可以幫助兒童解決尚未化解的情緒 精神藥物治療：如Ritalin、鋰鹽及Haldol（針對有攻擊性兒童），TCA（可改善注意力和情緒） 多重模式介入方法的兒童預後最好 治療方法： 注意力缺陷過動症之治療Treatment of ADHD 注意力缺陷過動症之治療Treatment of ADHD 行為治療 ?藥物治療? 行為治療 ?藥物治療?多元化治療模式研究(MTA)Multimodal Treatment Study of Children with AD

16、HD單用密集行為治療組145人受試者共579人藥物、行為合併治療組145單用藥物治療組145 由美國國家精神衛生研究院和教育部共同主持的大型中立研究。 目的為確認行為治療以及藥物治療的效果， 是否一定要用藥？行為治療是否有用？ 長達14個月，多中心，分成四組比較。單用藥物治療組(Tid-12hrs)145人145例行性社區照護組(Bid-8hrs)144人藥物、行為合併治療組145人Reference:多元化治療模式研究(MTA)Multimodal TreaMTA Study X 例行性社區照護 單用密集行為治療 單用藥物治療 合併治療Hyperactivity/ impulsivity 焦

17、慮、憂鬱症狀整體社交技巧親子衝突合併療法及單用藥物治療效果最佳合併療法及單用藥物治療效最能改善焦慮、憂鬱症狀合併療法最能提升孩童整體社交技巧合併療法最能降低親子衝突MTA Study X 例行性社區照護Hyperactivi治療核心症狀（注意力不足/過動/衝動）方面: 單用藥物治療組及藥物、行為合併治療組明顯優於單用密集行為治療組和例行性社區照護組合併治療組 = 單用藥物治療組 治療ADHD核心症狀，藥物是絕對必要的治療非核心症狀（社交技巧、親子關係）方面：合併療法提供相當程度的幫助用藥次數方面：單用藥物治療組的效果最好，且呈現良好的耐受性 MTA Study 結論治療核心症狀（注意力不足/過

18、動/衝動）方面: MTA St治療ADHD的藥物選擇第一線: Stimulants中樞神經興奮劑(活化劑)MethylphenidateAmphetamine Compounds Dextroamphetamine Magnesium pemoline第二線: Antidepressants and non-stimulant Tricyclics*, Bupropion*, Atomoxetine*第三線: Alpha 2 AgonistClonidine*, Guanfacine*AntipsychoticsRisperidone治療ADHD的藥物選擇第一線: Stimulants中樞神A

19、DHD 治療藥物的反應率010080604020% RespondersMethylphenidateAmphetaminePemolineTricyclic antidepressantsBupropionMAOIClonidine/GuanfacineWilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.80%ADHD 治療藥物的反應率010080604

20、020% ResNeurochemical Pathophysiology of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder藉由 1)阻斷多巴胺及正腎上腺素被再吸收 2)增加神經末梢結節釋放多巴胺和正腎上腺素提高神經突觸前多巴胺和正腎上腺素的量(Wilens & Spencer, 2000)Neurochemical Pathophysiology ADHD 管理 家長及教師的角色ADHD 管理 家長及教師的角色ADHD 的 T.E.A.M. 合作團隊(Together Everyone Achieves Management)ADHD 的 T.E.A.M

21、.兒童父母親/照顧者教師其他學校人員醫師心理健康專業人員ADHD 的 T.E.A.M. 合作團隊(TogetherADHD 的 T.E.A.M. 教師的角色對於發現 ADHD 極具重要性向家長報告觀察到的行為開始介紹病人就診和兒童/家長合作提供特殊教育作為代言人ADHD 的 T.E.A.M. 教師的角色對於發現 ADHDADHD行為抑制問題及延遲反應抑制馬上反應的衝動等待不是一個被動的行為，而是需要努力延遲反應 (J Brownowski)(1).有過去和未來感(2).和自己對話，然後控制自己的行為 (內化的語言) (3). 把情緒與對事件、訊息的判斷分離(4). 分析近來的訊息，然後重組新的

22、反應輸出 (分析再縱合)內化情緒，創造內在動機，將我們的行為導向目標 ADHD行為抑制問題及延遲反應抑制馬上反應的衝動其他心理能力記憶存取上的問題，尤其是運作記憶 (working memory) 運作記憶: 記得要做的事情，尤其是等一下要做的事情 deficit 學習和寫作業時，相較一般兒童較沒有學習策略及計畫。其他心理能力隨著情境改變症狀環境限制越少、事情難度越低表現與正常孩子一樣。過動兒在下列的情形表現比較好: 陌生的環境或是新的工作表現好時及時鼓勵個別關注吃力的科目安排在上午隨著情境改變症狀環境限制越少、事情難度越低表現與正常孩子一採取第一步學業介入 (intervention) 教室

23、管理技巧紀錄 未經書面紀錄，就不存在！請教行政人員相關學區政策和家長討論採取第一步教室管理的一般原則(1).規條及指令必須非常清楚、簡單及具體 視覺的提示 (表格或海報張貼) 及鼓勵反覆覆誦規條或是輕聲唸給自己聽(2).對他的行為獎懲及回饋必須快速而立即，且必須事先有計畫、有系統及組織(3).頻繁的執行回饋及結果(4).給予相較一般孩子更強的讚美或責備 (因為過動兒對一般社會性的讚美與責備較不敏感) 教室管理的一般原則(1).規條及指令必須非常清楚、簡單及具體(5).獎勵要先於懲罰(6).只要獎賞內容時常更換,代幣制度是可以整 年持續執行的(7).注意活動轉換之間的問題(a).進行新的活動之前

24、先複習一下規矩(b).讓孩子複述一次這些規矩以及獎懲(c). 在活動進行中堅持這些約定 (5).獎勵要先於懲罰教室管理篇執行正面的結果獎品及代幣制度執行負面的結果忽略口頭責備行為處分暫停隔離法停止上學教室管理篇執行正面的結果教室管理策略- 結構一間有組織、正面、感覺受歡迎、有包容性且管理得很好的教室建立明確的例行程序告知規則並且經常複習使用已制定的視覺/聽覺提醒以協助複習您預期會發生的情況預先為時間轉換、改變例行程序以及非組織性情況做好準備，並且提供組織結構及監督Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.教室管理策略- 結構一間有組織、正面、感覺受歡迎、有包容性

25、教室管理策略- 行為策略 執行教室行為管理計畫使用的讚美明顯多於斥責各角色表現其適當行為給予行為表現恰當的學生讚美、小小的特權或紀念品增加立即且頻繁的正面回饋與加強作用經常與家長溝通Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.教室管理策略- 行為策略 執行教室行為管理計畫Rief S教室管理策略- 物質環境 設計 U 字型座位安排讓 ADHD 學生坐在靠近你的位置 也就是暗示及提醒指示的來源讓 ADHD 學生坐在很專心的學生旁邊 好榜樣讓 ADHD 坐在遠離高交通流量區域、窗戶、門或其他分散注意力的事物提供安靜、無分散注意力事物的區域供 ADHD 學生讀書或考試 Rief S. The ADD/ADHD Checklist, 1998.教室管理策略- 物質環境 設計 U 字型座位安排Rief 教室管理策略- 組織工作 要求使用科目分隔頁及鉛筆盒要求使用每個月的功課行事曆 (一貫地使用，教師並且定期監視)教導