《护理学基础》第十六章病情观察及危重患者的抢救技术

1、第十六章 病情观察及危重患者的抢救技术护理学基础目录CONTENTS 第一节 病情观察 第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术第一节病情观察第一节 病情观察一、病情观察的目的与要求病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得疾病信息的过程。病情观察是临床最常用的护理技术，医护人员通过对患者的病史和现状进行全面系统的评估，对病情做出综合判断，从而确定治疗和护理方案。对患者的观察，应是从症状到体征，从生理到精神、心理的全面细致的观察，并应贯穿于疾病的始终。第一节 病情观察一、病情观察的目的与要求（一）病情观察的目的诊断疾病临床工作中，通过对患者的病情进行观察可以

2、为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据。病情观察的目的123及时抢救细致的病情观察能使医务人员及时发现危重患者病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。判断病情通过病情观察，可以判断疾病的发展趋向和转归，及时了解治疗效果和用药反应。第一节 病情观察一、病情观察的目的与要求（二）病情观察的要求对患者的病情进行观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程，因此，应进行相关的专业性培训。全面观察要求做到： 既有重点，又要认真全面； 既要细致，又要准确及时； 观察病情时要求去伪存真、详细分析、反复印证。这就要求护理人员必须具备一定的医学知识，严谨的工作作风，高度的责任心及敏锐的观察

3、力，做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录，及时、准确地掌握和预见病情变化，认真记录观察结果，重点、扼要地进行交班，为危重患者的抢救打下基础。第一节 病情观察二、病情观察的方法（一）护理查体在整个疾病护理工作中，护士要整体、动态、全过程地观察患者的病情变化，通过视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊对患者进行护理查体，还应查阅病历、检验报告，观察各种监护仪器，综合各种结果，判断患者病情。第一节 病情观察二、病情观察的方法（二）护理操作中的观察1视诊即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。视诊可以观察到患者的全身状态，从患者入院直至出院，通过连续的观察，了解患者的意识状态、面部表情、姿

4、势体位、肢体活动情况，了解皮肤、分泌物、排泄物及与疾病相关的症状、体征。视诊2听诊是指直接利用听觉或借助听诊器及其他仪器听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断声音所代表的不同意义。例如，可以通过咳嗽的不同声音、音调，发生持续的时间，剧烈的程度及声音的改变来分析患者疾病的状态。借助听诊器可以听到患者心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。听诊第一节 病情观察二、病情观察的方法（二）护理操作中的观察3触诊是通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。例如用触觉来了解体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度，以及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及波动感等。触诊4叩诊是指通过手指叩击或手掌拍击被检查部位

5、的体表，使之震动而产生声响，根据感到的震动和听到的声响特点来了解被检查部位脏器的情况，如确定肺下界、心界大小、有无腹腔积液及腹腔积液的量等。叩诊第一节 病情观察二、病情观察的方法（二）护理操作中的观察5嗅诊是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断其与健康状况关系的一种检查方法。患者的气味可以来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道及分泌物、呕吐物、排泄物等。要注意嗅觉的适应性。嗅诊6间接观察是指通过与医生、家属、亲友的交流，床边和书面交接班，阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息，达到对患者疾病进行全面、细致的观察的目的；还可以通过观察各种监护仪器如心电监护仪、血糖仪等，了解患者病

6、情。间接观察第一节 病情观察三、病情观察的内容（一）一般内容1发育状态常通过年龄与智力、体格成长状态（如身高、体重及第二性征）之间的关系来进行综合判断。体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长、脂肪分布的状态等。临床上将成人的体型分为均称型（正力型）、瘦长型（无力型）、矮胖型（超力型）3种。发育与体型2注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态可根据皮肤的光泽度、弹性、毛发指甲的润泽程度、皮下脂肪的丰满程度、肌肉的发育状况等综合判断。临床上一般分为良好、中等和不良3个等级。饮食与营养第一节 病情观察三、病情观察的内容（一）一般内容3患病后，可表

7、现出痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等面容与表情，某些疾病发展到一定程度时，可出现特殊面容与表情。常见的典型面容有以下几种：1）急性病容：表现为表情痛苦、面色潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等，一般见于急性感染性疾病患者，如大叶性肺炎的患者。2）慢性病容：表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、目光暗淡、消瘦无力等，常见于慢性消耗性疾病患者，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等的患者。3）二尖瓣面容：表现为面颊紫红、口唇发绀，常见于风湿性心脏病患者。4）贫血面容：表现为面色苍白、唇舌及结膜色淡、表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血患者。除了以上4种典型面容外，临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容及面具面容

8、等。面容与表情第一节 病情观察三、病情观察的内容（一）一般内容4临床常见体位有自主体位、被动体位、被迫体位。患者的体位与疾病有着密切的联系，不同的疾病可使患者采取不同的体位，这对某些疾病的诊断具有一定意义。如昏迷或极度衰竭的患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动卧位；胆石症、肠绞痛的患者，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，采取被迫体位。体位5姿势受健康状态及精神状态的影响，患病时可以出现特殊的姿势，如腹痛时患者常捧腹而行；腰部扭伤时身体的活动度受限，患者保持特定的姿势。常见的异常步态有蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。若患者突然出

9、现步态改变，可能是病情变化的征兆，如高血压患者突然出现跛行，则提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。姿势与步态第一节 病情观察三、病情观察的内容（一）一般内容6主要应观察患者皮肤与黏膜的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血患者，其口唇、结膜、指甲苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧患者，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；休克患者皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿者，可表现为下肢和全身水肿；肾性水肿者，多于晨起时出现眼睑、颜面水肿。皮肤与黏膜7注意观察睡眠的深度、时间，有无难以入睡、失眠或睡眠中易醒等现象。夜间睡眠时如果呼吸停止持续的时间超过10 s

10、，即认为是呼吸暂停，此时血液中的氧气减少，机体处于缺氧状态。如果这种呼吸暂停频繁发生，每小时出现5次以上或在7 h的睡眠过程中累计超过30次，就可诊断为睡眠呼吸暂停综合征。护士巡视病房时，应警惕患者在夜间睡眠时发生猝死。睡眠第一节 病情观察三、病情观察的内容（一）一般内容8呕吐是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由于大量胃液丢失，容易引起水、电解质及酸碱的紊乱。剧烈呕吐可引起贲门撕裂而致上消化道出血。如呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。因此，应注意观察呕吐的次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物9排泄物包括

11、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。排泄物第一节 病情观察三、病情观察的内容（二）生命体征生命体征是评估生命活动质量的重要征象，在患者病情观察中占重要地位，贯穿于患者护理的全过程。生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压，当机体患病时，生命体征变化最为敏感，护士应密切观察。第一节 病情观察三、病情观察的内容（三）意识意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识感觉、知觉、记忆、思维、定向力、情感等精神活动发生不同程度的异常改变。第

12、一节 病情观察三、病情观察的内容（三）意识1嗜睡是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。嗜睡2意识障碍程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。意识模糊第一节 病情观察三、病情观察的内容（三）意识3谵妄状态即意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。语无伦次、活动增多、辗转不宁，对刺激反应增强，但不正确。是中枢神经系统急性障碍的表现。谵妄状态4昏睡是指患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可唤醒患者，醒后

13、答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。昏睡第一节 病情观察三、病情观察的内容（三）意识5昏迷是最严重的意识障碍，可分为以下几种：1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在；呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大、小便失禁或潴留。2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应；全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进或出现病理反射；患者可出现呼吸不规则，血压下降，大、小便失禁或尿潴留等症状。昏迷第一节 病情观察三、病情观察的内容（四）瞳孔1正常瞳

14、孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，直径一般为25 mm。瞳孔的形状改变常由眼部疾患引起，例如，瞳孔呈椭圆形并伴散大，多见于青光眼等；呈不规则形，多见于虹膜黏连。在病理情况下，瞳孔的大小可出现一些变化：1）缩小：瞳孔缩小是指瞳孔直径小于2 mm。单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。2）扩大：瞳孔直径大于5 mm称为瞳孔扩大。一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变导致小脑幕裂孔疝。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。瞳孔形状、大小和对称性第一节 病情观察三、病情观察的内容

15、（四）瞳孔2正常情况下，瞳孔对光反应灵敏，在光亮处瞳孔缩小，昏暗处瞳孔扩大。如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时，称瞳孔对光反应减弱或消失，一般见于危重或深昏迷患者。对光反应第一节 病情观察三、病情观察的内容（五）特殊检查或药物治疗的观察1在临床上，常会对未明确诊断的患者进行一些常规和特殊的专科检查，如冠状动脉造影、肝穿、腰穿等，这些检查均会产生不同程度的创伤，护士应重点了解检查前后的注意事项，防止并发症的发生。特殊检查和治疗后的观察2护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。如应用止痛药，应注意患者疼痛的规律和性质及用药后的止痛效果，如果药物具有成瘾性，还应注意使用的间隔等；某些化疗药物既

16、要注意观察患者全身的反应，又要注意局部的反应。特殊药物治疗患者的观察第一节 病情观察三、病情观察的内容（六）心理状态的观察对患者心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、处理和解决问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来进行，观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常状态，是否出现记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为异常等情况及焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。第二节危重患者抢救的管理及抢救技术第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术一、危重患者抢救的组织管理12341.立即成立抢救小组在接到抢救任务时，应立即指定抢救负责人，组成抢救小组

17、，一般可分为全院性和科室（病区）性抢救两种。2.及时制订抢救方案根据患者情况，制订抢救方案，护理人员应根据患者的情况和抢救方案制订出抢救护理计划。3.抢救过程安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论，熟悉危重症患者的病情、重点监测项目及抢救过程，做到心中有数、配合恰当。4.急救绿色通道急诊绿色通道是指重、危伤病员被送到急诊科后，优先抢救、优先检查、优先住院，住院手续按情补办。一般由首诊医护人员根据病情决定启动急救绿色通道，及时通知相关环节并报告有关领导，组织抢救。第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术二、危重患者抢救的设备管理1抢救室的设置急诊室和病区均应设单独抢救室，并由专职人员负责抢救。抢

18、救室宜设在靠近护士办公室的房间。要求宽敞、整洁、安静、光线充足。墙壁上配有抢救的流程图，如心搏骤停、脑出血、休克、药物中毒等常见疾病的抢救程序，还有抢救室工作制度、消毒隔离制度等。在抢救室内，应放置各种急救用物与设备。2抢救室的设备及管理（1）抢救床设13张，最好为多功能床，必要时备木板一块，供胸外心脏按压时使用。（2）抢救车应按照要求配置各种常用急救药品（见表16-1）、急救用无菌物品及其他急救用物。（3）抢救仪器抢救仪器包括给氧系统（氧气筒和中心供氧系统、加压给氧设备），电动吸引器或中心负压吸引装置，“五机”（心电图机、吸引器、洗胃机、呼吸机、除颤仪）。第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术

19、二、危重患者抢救的设备管理表16-1 常用急救药品类 别常用药物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺利尿药呋塞米强心药西地兰解毒药阿托品急救用无菌物品包括各种无菌急救包（“八包”：腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、静脉切开包、气管切开包、缝合包、导尿包）、各种注射器及针头、输液器及输液针头、输血器、开口器、压舌板、舌钳、全套气管插管、牙垫、各种型号的医用橡胶手套、各种型号吸痰管、吸氧管及胃管、无菌治疗巾、无菌敷料、胸腔引流瓶、皮肤消毒用物等。其他非无菌用物有治疗盘、血压计、听诊器、手电筒、止血带、氧气袋、冰帽、输血加压器、玻璃接头、夹板、宽胶布、火柴、酒

20、精灯、多头电源插座等。第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术二、危重患者抢救的设备管理抢救器械和药品要严格执行“五定一保持”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保持良好的备用状态；室内物品一律不得外借，值班护士每班交接，并做记录。护士还应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品的完好率达100%。抢救用物使用后，要及时清理，归还原处并补充，如抢救的是传染病患者，应按传染病要求进行消毒处理，严格控制交叉感染。第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术心肺复苏是指对呼吸、心搏骤停导致的全身血液循环中断、呼吸停止、意识丧失所采取的一系

21、列及时、规范、有效的抢救措施。在常温情况下，心脏停搏3 s时，患者感到头晕，10 s即出现昏厥，3040 s后瞳孔散大，60 s后呼吸停止、大、小便失禁，46 min后大脑发生不可逆性损伤。因此，心肺复苏开始得越早，存活率越高，预后越好。大量资料表明，若能在心脏骤停4 min内进行基础生命支持，10 min内实施进一步生命支持，则存活率可达40%；超过6 min开始基础生命支持，存活率仅为4%；若心脏骤停10 min以上才开始救治，则存活率更少，即使能够自主呼吸、循环恢复，脑功能也难以恢复。（一）心肺复苏第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（一）心肺复苏心肺复苏的目的在

22、于保护心、脑、肺等重要脏器，并最终恢复其功能。目的1）心脏骤停：除上述能引起呼吸骤停并进而引起心脏骤停的原因外，还有各种器质性心血管病、神经系统病变、水电解质及酸碱平衡紊乱、药物中毒或过敏等原因。2）呼吸骤停：呼吸骤停的原因很多，如雷击、电击、溺水、创伤、吸入烟雾、气道异物阻塞、药物过量、心肌梗死及各种原因引起的昏迷。适应证第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（一）心肺复苏1）意识突然丧失。拍两肩，并大声呼叫，患者无反应。2）大动脉搏动消失。触摸颈动脉10 s无脉搏。3）呼吸停止。在口鼻处感觉气流，听呼吸音，观察胸部起伏。4）瞳孔散大。5）皮肤苍白或发绀，一般以口唇和指

23、甲等末梢处最为明显。6）心尖搏动或心音消失。7）心电图改变。心脏骤停时，虽可出现上述多种临床表现，但其中以意识突然丧失和大动脉搏动消失这两项最为重要，故仅凭这两项即可做出心脏骤停的判断，并立即开始实施基础生命支持技术（BLS）。由于BLS技术的实施要求必须分秒必争，因此，在临床工作中，不能等心脏骤停的各种表现均出现后再行诊断。特别注意不要因听心音、测血压、做心电图而延误宝贵的抢救时间。心脏骤停的判断标准第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（一）心肺复苏心脏骤停时，心脏虽然丧失了泵血功能，但心电和心脏活动并非完全停止。根据心脏骤停后的心电图变化，临床上可将心脏骤停分为3种

24、类型：1）心室颤动：心室颤动又称室颤，心电图表现为QRS波群消失，代之以连续的不定型心室颤动波，频率为200400次/min。若颤动波波幅高且频率快，较容易复律；若波幅低且频率慢，则复律可能性小。2）心电机械分离：心电图表现为宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/min以下。3）心室静止：心室静止又称心室停搏，心电图上完全无心室活动波，呈一条直线，或偶见P波。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。心脏骤停的类型第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（一）心肺复苏完整的心肺复苏（CPR）包括基础生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS

25、）和延续生命支持（PLS）3部分（本节只对BLS进行详细介绍，其他内容见急救护理学）。基础生命支持（BLS）包括除颤、开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压。BLS中，判断阶段极其关键，要求在快速、准确地判断患者发生心脏、呼吸骤停后，立即抢救。1）护士准备：正确判断患者呼吸、心脏停搏；掌握BLS程序。2）患者准备： 协助患者取去枕仰卧位，头后仰，肩背部必要时垫一木板，保证按压的有效性； 松解衣扣、领带、腰带，使气道通畅。3）用物准备：纱布2块，必要时备木板、脚踏凳，如有条件备血压计、听诊器或者心电监护仪。4）环境准备：光线充足、安静，病床单元周围宽敞，必要时用屏风遮挡，避免影响其他患者。操作前准备第

26、二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（一）心肺复苏操作步骤、要点及说明见教材表16-2所示。操作步骤1）能扪及大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动，血压维持在8kPa（60 mmHg）以上。2）口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润。3）瞳孔由大变小，趋于正常。4）出现各种反射，如睫毛反射、瞳孔对光反射等。5）神志好转，听到呻吟声，有动作。6）呼吸逐渐恢复。7）心、脑电图改善。心肺复苏有效的指标第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（一）心肺复苏（1）人工呼吸注意事项1）若患者口腔及咽部有分泌物或堵塞物，如痰液、血块、泥土等，应在操作前清除，以免影响人工呼吸

27、效果或将分泌物吹入呼吸道深处。2）为防止交叉感染，操作者可取一块纱布单层覆盖在患者口或鼻上，有条件时用面罩及通气管则更理想。3）有义齿者应取下义齿。遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔，或用通气管吹气。4）对于婴幼儿，则对口鼻同时吹气更易施行。5）若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行，即在患者吸气时，抢救者用力吹气以辅助进气，患者呼气时，松开口鼻，便于排出气体。心肺复苏的注意事项第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（一）心肺复苏（2）心脏复苏注意事项1）按压部位要准确。如部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位太高，可伤及大血管；若部位不在中

28、线，则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离等并发症。2）按压力要均匀适度，过轻达不到效果，过重易造成损伤。3）按压姿势要正确。肘关节要伸直；两手手指不应加压于患者胸部；在按压放松期，操作者不加任何压力，但手掌根仍置于按压处，以防移位。4）患者头部应适当放低，头偏向一侧，以避免按压时呕吐物返流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响脑血流。5）人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，操作过程中，若救护者相互替换，可在完成一组按压、通气后的间隙中进行，尽可能将中断时间控制在10 s以内。心肺复苏的注意事项第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌

29、物吸出的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等不能有效咳嗽、排痰者，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。（二）吸痰法1）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2）促进呼吸功能，改善肺通气。3）预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。目的1）评估患者并解释： 评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况，有无将呼吸道分泌物排出的能力，心理状态及合作程度。 解释：向患者及家属解释吸痰的目的、方法、注意事项及配合要点。2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 操作前准备第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（二）吸痰法3）患者准备： 使患者了解吸痰

30、的目的、方法、注意事项及配合要点； 协助患者取舒适体位，稳定情绪，接受操作。4）用物准备： 电动吸引器（见图16-5）：由电动机、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成。安全瓶和贮液瓶可贮液1 000 mL，瓶塞上有两个玻璃管，并通过橡胶管相互连接。接通电源后电动机带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生负压，将痰液吸出。 治疗盘外备：听诊器、一次性吸痰包（内含吸痰管1根、无菌治疗巾1块、无菌手套2只）2包。 治疗盘（铺无菌治疗巾）内备：治疗碗（内备无菌生理盐水）1只、无菌纱布适量、压舌板、开口器，必要时备舌钳。如无一次性吸痰包，将包内物品放入无菌治疗

31、巾内。 试管（内盛有消毒液，置于床栏处），玻璃接管。必要时备电插板。5）环境准备：室温适宜、光线充足、环境安静。操作前准备第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（二）吸痰法（1）电动吸引器吸痰法操作步骤、要点及说明如表16-3所示。（2）中心吸引器吸痰法中心负压装置通过吸引器管道连接到各病房床单元，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸取，十分便利。（3）注射器吸痰或口对口吸痰在紧急状态下，可用注射器吸痰或口对口吸痰。前者用50100 mL注射器连接导管进行抽吸；后者由操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻症状。这种方法只限

32、于无法实行上述两种方法时使用。操作步骤图16-5 电动吸引器第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（二）吸痰法表16-1 常用急救药品操作步骤操作要点操作说明（1）核对解释备齐用物携至患者床旁，核对患者并做好解释确认患者，取得合作（2）检查机器、调节负压接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压一般成人300400mmHg（40.053.3 kPa）,儿童250300mmHg（33.040.0 kPa）负压过大造成黏膜损伤，负压小不易吸出痰液（3）检查试吸患者头部转向一侧，检查患者口、鼻腔，取下活动义齿。连接吸痰管，试吸少量生理盐水，检查吸痰管是否通畅，同时润滑导管前端

33、若口腔吸痰有困难，可从鼻腔吸痰，昏迷患者可用压舌板或开口器帮助张口（4）抽吸一手返折吸痰导管末端，另一手持吸痰管前端轻轻插入口咽部（1015 cm），鼓励患者咳嗽，然后放松导管末端，先吸口咽部分泌物，换管，再吸气管内分泌物，采取左右旋转、向上提管的手法，利于呼吸道分泌物的充分吸引。吸痰管退出后，用生理盐水冲洗调到患者初始吸氧流量若气管切开吸痰注意无菌操作，先吸气管切开处，再吸口鼻处防止分泌物堵塞导管（5）观察观察气道是否通畅；观察患者的反应，如面色、呼吸、心率、血压等；观察吸出液的色、质、量动态评估患者（6）整理记录1）拭净脸部分泌物，使患者体位舒适，整理床单位2）吸痰用物根据吸痰操作性质每班

34、更换或每日更换12次；吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的试管中浸泡3）洗手后记录准确记录有利于正确评估病情第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（二）吸痰法1）吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好，连接是否正确。2）严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管。3）吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤。4）痰液黏稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入，提高吸痰效果。患者出现缺氧症状如发绀、心率下降时，应立即停止吸痰。5）贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3。6）1次吸痰时间15 s，两次吸引间隔3 min，吸痰前、后给予高浓度吸氧，以免造成缺氧。注意事项第二节 危重患者抢救的管理及抢

35、救技术三、危重患者常用抢救技术氧气吸入疗法是通过吸氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。（三）吸氧法1缺氧程度判断（1）轻度低氧血症无明显呼吸困难，神志清楚，仅有轻度发绀。血气分析，动脉血氧分压（PaO2）6.67 kPa（50 mmHg），SaO280%，无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量12 L/min）氧气。（2）中度低氧血症PaO2在46.67 kPa（3050 mmHg），SaO2为60%80%，有发绀、呼吸困难，需氧疗。（

36、3）重度低氧血症PaO24 kPa（30 mmHg），SaO260%，显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹征，是氧疗的绝对适应证。第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法2供氧装置供氧装置分为氧气筒供氧装置和中心供氧装置。（1）氧气筒供氧装置（见图16-6）为圆柱形无缝钢筒，筒内可耐高压达14.7 MPa（150 kg/cm2）的氧，容纳氧气6 000 L。氧气筒的顶部有一总开关（简称大开关），控制氧气的进出。氧气筒颈部的侧面，有一气门和氧气表相连，是氧气自筒中输出的途径。氧气筒上应悬挂四防标志和空、满标志。图16-6 氧气筒供养装置及氧气表第二节 危重患者抢救的管

37、理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法2供氧装置（2）中心供氧装置（见图16-7）氧气由医院集中供应站负责供给，设管道至病区、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用。此法迅速、方便。应悬挂“四防”标志。图16-7 中心供氧装置第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法2供氧装置（3）氧气表（见图16-6）由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成。压力表可测知氧气筒内的压力，以MPa（kg/cm2）表示。减压器是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气筒内的压力减至23 kg/cm2（0.20.3 MPa），使流量平稳，保证安全

38、。流量表用来测量每分钟氧气的流出量，流量表常为浮标式，从浮标上端平面所指的刻度可知每分钟氧气的流出量。流量表下有流量开关（简称小开关），用以调节氧气流出量。湿化瓶内装1/31/2满的灭菌蒸馏水，通气管浸入水中，湿化后给患者吸入氧气。湿化瓶出口和鼻导管相连。安全阀的作用是当氧流量过大、压力过高时，安全阀内部活塞自行上推，过多的氧气由四周小孔流出，以确保安全。第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法3氧气成分、氧浓度与氧流量的关系氧气在空气中占20.93%，吸氧浓度对纠正缺氧起着重要作用，如低于25%，和空气中的氧含量相似，无治疗价值；如吸氧浓度高于70%，持续时间

39、超过12天，则会发生氧中毒。因此，掌握吸氧浓度很重要。（1）氧气浓度与流量的换算公式（2）氧气筒内的氧气供应时间公式第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法1）评估患者并解释： 评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况，有无将呼吸道分泌物排出的能力，心理状态及合作程度。 解释：向患者及家属解释氧气吸入的目的、方法、注意事项及配合要点。2）护士准备： 着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩； 核对医嘱，包括用氧方法及浓度。3）患者准备： 使患者了解吸氧的目的、方法、注意事项及配合要点； 协助患者取舒适体位，稳定情绪，使其愿意配合。操作前准备第二节 危重患者

40、抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法4）用物准备： 装表用物：中心供氧装置只准备氧气表即可。氧气筒供氧应准备：氧气筒及氧气压力表装置、扳手、氧气开关、氧气表、“四防”标志（氧气筒应有满标志）。 吸氧用物：治疗盘内备，包括氧气吸入器、治疗碗（内盛冷开水）、棉签、弯盘、胶布、纱布；治疗盘外备，包括执行单、湿化瓶、输氧卡及笔。 停氧用物：纱布、弯盘、棉签、酒精。 卸表装置：扳手、空标志。5）环境准备：室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源。操作前准备第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法（1）鼻导管吸氧法有单侧鼻导

41、管吸氧法和双侧鼻导管吸氧法两种。1）双侧鼻导管吸氧法：将双侧鼻导管插入鼻孔内约1 cm至鼻前庭处，用导管环固定稳妥即可。此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的吸氧方法之一。操作步骤、要点及说明如表16-4所示。操作步骤第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法操作步骤操作说明（1）核对解释备齐用物携至患者床旁，核对患者并做好解释（2）清洁鼻腔检查有无分泌物堵塞及异常，用湿棉签清洁鼻腔（3）装表连接1）将流量表插入床头中心管道供氧装置插孔内2）湿化瓶盛灭菌蒸馏水或冷开水1/31/2满，连接好湿化瓶（4）调节流量1）打开流量表

42、，根据需要调节好流量2）鼻导管水湿润，并检查鼻导管通畅（5）插管固定1）将鼻导管（见图16-8）轻轻插入双侧鼻孔约1 cm，再将导管绕过耳后，固定于下颌处（见图16-9），松紧适宜，防止因导管过紧引起皮肤受损2）向患者及家属说明用氧期间，不可自行调节流量（6）整理记录1）整理用物归位2）洗手，记录吸氧时间、氧流量、患者反应（7）停氧处理1）先拔出鼻导管，再关闭流量表2）帮助患者清洁鼻部，安置舒适体位3）取下氧气表，整理用物归位，记录停氧时间表16-4 双侧鼻导管吸氧第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法图16-8 双侧鼻导管图16-9 双侧鼻导

43、管吸氧法第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法2）单侧鼻导管吸氧法：将一根细氧气鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气即可。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3。此法吸氧量较可靠，但患者不易耐受，且导管易被分泌物堵塞，因而目前不常用。操作步骤、要点及说明如表16-5所示。操作步骤表16-5 单侧鼻导管吸氧操作步骤操作要点操作说明（1）核对解释备齐用物携至患者床旁，核对患者并做好解释确认患者，取得合作检查氧气装置有无漏气、通畅（2）清洁鼻腔检查有无分泌物堵塞及异常，用湿棉签清洁鼻腔并检查第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常

44、用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法表16-5(续) 单侧鼻导管吸氧操作步骤操作要点操作说明（3）调节流量连接鼻导管，开流量调节阀，确定氧气流出通畅后，调节所需氧流量先调节好氧流量，防止大量氧气进入呼吸道，损伤肺组织（4）润滑导管鼻导管前端应蘸水湿润，并测量长度。插入长度：鼻尖至耳垂的2/3检查鼻导管是否通畅（5）插管固定轻轻插入鼻腔，将吸氧管用胶布固定于鼻翼及面部，用别针固定于床单上（6）记录观察记录吸氧时间、氧流量、患者反应氧气装置有无漏气、是否通畅；缺氧症状是否改善，有无氧疗副作用（7）停氧处理先拔出鼻导管，安置患者，然后关总开关，放出余气后，关流量调节阀后卸表防止操作不当，损伤肺组织

45、（8）整理用物整理床单位，清理用物、洗手、记录一次性用物消毒后集中处理，湿化瓶定期消毒更换，防止交叉感染第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法（2）鼻塞法鼻塞是一种用塑料制成的球状物。操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔的鼻前庭内加以吸氧的方法。此法刺激性小，两侧鼻孔可交替使用，价格低廉，目前临床使用较多。（3）面罩法将面罩置于患者的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出（见图16-10）。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。吸氧时必须有足够的氧流量，一般需68 L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者。（4）头罩法将患者头部置于头罩里，

46、罩面上有多个孔，可以保持罩内有一定的氧浓度、温度和湿度（见图16-11）。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。操作步骤第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法图16-10 面罩法图16-11 头罩法第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（三）吸氧法4氧气吸入的方法1）用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。2）严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。搬运氧气瓶时要避免倾倒、撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5 m，距暖气1 m

47、。氧气表及螺旋口勿上油，也不用带油的手装卸。3）使用氧气时，应先调节好流量再插入。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，应先分离鼻导管，调节好流量再连接，以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。4）氧气筒内氧气不可用尽，压力表至少要保留0.5 MPa（5 kg/cm2），以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。5）对于未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，便于及时调换，也便于急用时搬运，提高抢救速度。6）用氧过程中应加强监测。注意事项第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术洗胃是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲

48、洗并排除胃内容物，达到治疗目的的一种方法。常用的洗胃方法有口服催吐法和胃管洗胃法。（四）洗胃法1）解毒：清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，急性食物或药物中毒患者在服毒后46 h内洗胃都有效。2）减轻胃黏膜水肿：幽门梗阻患者饭后常有滞留现象，引起上腹胀满、不适、恶心、呕吐等，通过洗胃，减轻潴留物对胃黏膜的刺激，减轻胃黏膜水肿、炎症。3）手术或某些检查前的准备：如胃部、食管下段、十二指肠手术前。目的1）评估患者并解释： 评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况，口鼻黏膜有无损伤，心理状态及合作程度。 解释：向患者及家属解释洗胃的目的、方法、注意事项及配合要点。操作前

49、准备第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（四）洗胃法2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）患者准备： 使患者了解洗胃的目的、方法、注意事项及配合要点； 先取出活动义齿，取舒适体位。4）用物准备：根据不同的洗胃方法进行用物准备（以口服催吐法和全自动洗胃机洗胃法为例）。 口服催吐法：治疗盘内置量杯（或水杯）、压舌板、水温计、弯盘、塑料围裙或橡胶单（防水布）；水桶2只（一只盛洗胃液，一只盛污水）；洗胃溶液，按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液（见教材表16-6）。一般用量为10 00020 000 mL，将洗胃溶液温度调节到2538范围内；为患者准备洗漱用物（可取自患

50、者处）。 全自动洗胃机洗胃法：另备全自动洗胃机；插胃管用物（同鼻饲插管用物）。5）环境准备：室温适宜、光线充足、环境安静，必要时用屏风遮挡。抢救中毒者，操作最好在抢救室进行。操作前准备第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（四）洗胃法操作步骤、要点及说明见教材表16-7所示。操作步骤1）洗胃前注意了解患者中毒情况，如患者中毒的时间、途径、毒物种类、性质、量等，来院前是否已有呕吐。2）准确掌握洗胃适应证和禁忌证。 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、食物中毒等。 禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒；肝硬化伴食管胃底静脉曲张；胸主动脉瘤；近期内有上消化

51、道出血及胃穿孔；胃癌等。3）患者吞服强酸、强碱等腐蚀性药物，禁忌洗胃，以免造成穿孔。可按医嘱给予药物或迅速给予物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清、米汤等，以保护胃黏膜。4）急性中毒病例，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。插管时，动作要轻、快，切勿损伤食管黏膜或误入气管。注意事项第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（四）洗胃法5）选择洗胃液。中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用合适洗胃液。洗出液，应留标本送验，以明确毒物。6）洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识、瞳孔变化、口、鼻腔黏膜情况及口中气味等

52、。洗胃过程中如出现血性液体，立即停止洗胃。7）幽门梗阻患者洗胃，可在饭后46 h进行或空腹进行。记录胃内潴留量，便于了解梗阻程度；胃内潴留量洗出量灌入量。8）洗胃并发症包括急性胃扩张、胃穿孔、大量低渗液洗胃致水中毒、水及电解质紊乱。9）上消化道溃疡、食管静脉曲张、胃癌等患者一般不洗胃，昏迷患者洗胃应谨慎。10）保证洗胃机性能处于备用状态。注意事项第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术人工呼吸器是进行人工呼吸最有效的器械之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸，达到增加通气量，改善换气功能，减少呼吸机做功的目的。常用于各种原

53、因导致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。（五）人工呼吸机的使用1）维持和增加机体通气量。2）纠正威胁生命的低氧血症。目的1）评估患者并解释： 评估：患者的年龄、病情、意识、治疗情况，口鼻黏膜有无损伤，心理状态及合作程度。 解释：向患者及家属解释使用人工呼吸机的目的、方法、注意事项及配合要点。操作前准备第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（五）人工呼吸机的使用2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩，掌握人工呼吸器的使用方法。3）患者准备： 使患者了解人工呼吸器使用的目的、方法、注意事项； 协助患者取仰卧位，去枕、头后仰，如有活动义齿，应取下； 解开领

54、口、领带及腰带； 清除上呼吸道分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。4）用物准备： 简易人工呼吸器，由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成。 人工呼吸机：分为定压型、定容型、混合型等。 必要时准备氧气装置。5）环境准备：病区整洁安静、安全、空气清新、定期空气消毒。操作前准备操作步骤、要点及说明见教材表16-8所示。操作步骤第二节 危重患者抢救的管理及抢救技术三、危重患者常用抢救技术（五）人工呼吸机的使用1）向清醒的患者及家属介绍呼吸机使用的目的、方法和必要性，解除恐惧、焦虑心理，做好卫生宣教工作，保持室内环境卫生。2）告知呼吸机报警出现的原因，避免增加患者和家属的紧张和不安。注意事项第二节 危重患者抢救