PCT鉴别细菌感染及指导抗生素应用

1、降钙素原（PCT）鉴别细菌感染及指导抗生素应用感染诊断现状WHO(2008,2011)的统计数据提示：感染是造成人类死亡最重要的因素约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人）每年全球死亡人数(单位: 百万)Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病每年约造成430万人死亡70%的LRTI患者使用抗生素治疗. 但是大部分LRTI是病毒性感染1!欧洲抗生素滥用情况抗生素使用现状Evans AT, et al. Lancet 2002, 359:1648-16

2、54. Briel M,Swiss Med Wkly 2006;136:241-7 3. Filippnini M,Health POlicy, 2006051015202530法国希腊葡萄牙意大利卢森堡克罗地亚波兰冰岛爱尔兰西班牙捷克芬兰保加利亚瑞典匈牙利德国拉脱维亚瑞士DDD每1000人每天斯洛伐克荷兰奥地利丹麦挪威斯洛文尼亚比利时英国爱沙尼亚抗生素耐药菌感染死亡率增加Roberts R.R. et al., Clinical Infectious Diseases 2009; 49:117584预测死亡率耐药菌非耐药菌APACHE 评分 感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异

3、性辅助检查血常规白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查“金标准” ，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页 感染诊断现状： 寻求理想的辅助诊断方法很有意义！“理想”的生物标记物早期感染早期发生显著变化不受非感染因素影响，有助于早期诊断鉴别可区分病原体类型指导可指导抗菌药物的使用评估有助于评估感染严重程度和预后1

4、993年，发表在Lancet的关于PCT在儿童脓毒症及感染患者的首项前瞻性研究79名疑似感染儿童无感染：PCT0.1ng/ml重度感染：PCT 656 ng/ml无全身表现的局部感染和病毒感染：PCT 0.31.5 ng/ml重度感染者抗生素治疗后PCT水平下降首次将PCT与细菌性感染及指导抗生素治疗联系起来Assicot M, et al. Lancet 1993; 341:515-81994年：在健康受试者中注射内毒素，发现PCT的动力学特点血浆浓度时间(小时)PCTCRPIL-6TNF-IL-10在一次内毒素刺激的人体试验中PCT的动力学变化快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时

5、即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8PCT的生物学特点血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原 PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统PCT 正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细

6、胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMller B. et al., JCEM 2001PCT 降钙素原PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs几乎不受肾功能状态影响正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低， 0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环PCT鉴别细菌感染儿童细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎恶性疾病细菌感染引起的发热可疑的白细胞增多或减少症细菌感染引起的发热外科术后/大面积创伤和烧伤重症脓毒症患者革兰氏阳性菌与阴性菌PCT指导抗生素的合理应用PCT指导R

7、TIs患者抗生素使用PCT指导ICU患者抗生素使用PCT指导抗生素使用-中国研究Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT 水平 0.5 ng/ml 提示病毒性脑膜炎PCT水平 0.5 ng/ml 诊断细菌性脑膜炎敏感性94%，特异性100%诊断CSF 细胞(/l)CSF 蛋白水平(g/l)CRP 水平(g/l)PCT 水平(g/l)细菌性脑膜炎(n=18)51564336(250 17500)2.3 1.2 (0.4-4.74)14.4 69 (28-311)54.535.1

8、(4.8-110)病毒性脑膜炎(n=41)391 648 (20 3200)0.620.47 (0.12-2.72)14.814.1 (0-48)0.320.35 (0-1.7)与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473 感染引起 药物引起 肿瘤引起PCTPCT水平在细菌感染引起的发热患者中水平最高，显著高于非感染/药物/肿瘤 引起的发热患者；证明PCT可以作为鉴别细菌感染引起的发热的生物标志物CRP水平仅在感染组和药物组间 有显著差异，其他组无显著差异，因而不

9、能作为鉴别发热是否由感染引起的标志物CRP0100200300400500600CRP血浆浓度(mg/L)024681416PCT血浆浓度(g/L)P.001P.001P.001P 2ng/ml敏感性: 96.5%特异性: 97%Hatzistilianou M. et al. Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007发热/不发热，未感染患者PCT 30或40 ng/ml，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染 Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-6

10、2.革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌厌氧菌-4.00-2.000.002.004.006.008.00.00.002.003.00GNB,N=63;M=25 SD=100GNB,N=23;M=15.9 SD=28.9Anaerobe,N=5;M=10.0 SD=20.0ANOVA P=0.861革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。 LnPCTPCT鉴别细菌感染儿童细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎恶性疾病细菌感染引起的发热可疑的白细

11、胞增多或减少症细菌感染引起的发热外科术后/大面积创伤和烧伤重症脓毒症患者革兰氏阳性菌与阴性菌PCT指导抗生素的合理应用PCT指导RTI患者抗生素使用PCT指导ICU患者抗生素使用PCT指导抗生素使用-中国研究研究方法研究背景在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原体(细菌?病毒?) ，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用前瞻性/随机分层对照/单盲干预试验243名疑似下呼吸道感染患者分两组：标准

12、组(n=119)；PCT组(n=124)怀疑下呼吸道感染(LRTI)的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.PCT 指导抗生素治疗方法0.5g/L无细菌感染无细菌感染可能细菌感染很可能细菌感染不使用抗生素！不使用抗生素？建议使用抗生素？建议使用抗生素！6-24小时后控制PCT水平可以考虑抗生素:呼吸道或血液循环不稳定威胁生命的共存慢性病需要转入ICU可以考虑抗生素:伴随严重合并症局部感染(脓肿， 积脓)宿主防御免疫不全(例如：使用非皮质激素类免疫抑制剂)慢性潜伏感染(心内膜炎)3

13、, 5, 7天后重新测量：测量PCT值使用上述相同的界点值停止抗生素3, 5, 7天后重新测量：测量PCT值使用上述相同的界点值停止抗生素如果PCT持续较高水平，那么当PCT峰值下降80-90%后停止抗生素对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低(0.25ng/ml)的患者，建议不应使用抗生素对于有极低PCT值(0.1ng/ml)的患者，应强烈禁止抗生素治疗抗生素应用原则6-24小时后控制PCT水平可以考虑抗生素:呼吸道或血液循环不稳定威胁生命的共存慢性病需要转入ICUPCT 3, COPD GOLD标准第四级以上PCT IV或者CURB 2, COPD和GOLD III局部感染(脓肿，

14、 积脓)宿主防御免疫不全(例如：使用非皮质激素类免疫抑制剂)伴隨感染，需要使用抗生素。考虑PCT过程如果已经使用了抗生素:在第3, 5, 7天的时候重新测量PCT值；使用上述相同的界点值停止抗生素；如果一开始PCT水平10 g/l，那么当PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败(例如抗性菌株，积脓症，ARDS)门诊病人：根据上次PCT结果决定抗生素使用的时间 0.25-0.5 g/l: 3天 0.5 - 1.0 g/l:5天 1.0 g/l:7天PCT 指导抗生素治疗方法主要结论 PCT能明显减少下呼吸道感染(LRTI)患者抗生素的使用，且PCT指导抗生素撤

15、药安全，不影响临床预后血清PCT0.1 g/L 至PCT 0.25 g/L，可认为患者无细菌感染，可停用抗生素治疗血清PCT0.1 g/L，可作为严重病例急性恶化的抗生素撤药界值哮喘急性恶化亚组中，PCT可以预防老年患者抗生素的过度使用针对社区获得性肺炎(CAP)患者PCT指导临床抗生素的使用研究背景：如何确定何时停用抗生素的困难多达 40% 的CAP病人不出现发热70%推测为细菌感染的CAP 病人鉴定不出致病细菌Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7研究方法：随机对照开放性干预试验/因CAP急诊入院患者302例疑

16、似CAP患者分两组：对照组(n=151)接受常规治疗；PCT组(n=151)PCT指导抗生素用法强烈不推荐0.1 g/L不推荐 0.25 g/L推荐0.25 g/L强烈推荐 0.5 g/L所有停用抗生素患者，624h再次检测PCT水平所有患者，4、6、8天时再次检测PCT水平根据以上界值停用抗生素对于PCT水平超高的患者(10g/L)，当PCT水平下降到初始值的10%时，推荐停用抗生素主要结论 PCT 指导下，在病人到达医院当天，抗生素使用减少14%(99% Vs 85%) 在整个疗程中，PCT指导组的疗程时间为5天，标准组为12 天两组的治疗结果相约: 整体为 83%住院后，死亡患者与存活患

17、者相比：血清PCT水平明显较高(平均值 0.7 vs 0.45 g/L, p=0.02)；CRP水平无差异症状无法确证CAP患者中：PCT水平高于 0.25 g/L ，或高于0.5 g/L可以帮助临床医生对CAP的诊断PCT水平与CAP严重程度相关（PSI评分）：轻中度CAP（ PSI 评分IIII ）患者 PCT水平显著低于重度CAP患者（ PSI评分 IV 或 V ）(平均值0.3 vs 0.7 g/L; p0.001)抗生素治疗加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指导抗生素的使用研究背景COPD 可由不同的因素引起,如病毒, 细菌,污染物等皮质类固醇, 抗氧化剂, 抗生素等为治疗

18、的选择，在治疗加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都会采用抗生素进行治疗近年来美国的一项调查研究发现，在360家医院、总共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85左右采用了抗生素治疗研究方法单中心随机对照试验208名COPD加重需祝住院患者分两组：标准组(n=106)；PCT组(n=102)所有停用抗生素患者，624h再次检测PCT水平短期跟踪 : (14-21 日)，长期跟踪: 6 个月Stolz D, et al. Chest. 2007;131(1):9-19.主要结论 PCT可以作为COPD加重的生物标志物 ：可指导单个病例和单次加重发作的临床管理，短期和长期随访都可以降低抗生素的使用P

19、CT可在COPD出现加重指标时，显著且持续降低抗生素的使用至随访6个月时止症状无法确证CAP患者中：PCT水平高于 0.25 g/L ，或高于0.5 g/L可以帮助临床医生对CAP的诊断在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATA trial）研究背景：在重症监护室(ICU)治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。Bouadma L, et al. Lancet 2010 Feb 6;375(9713):463-74研究方法：多中心随机对照试验 5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护

20、室 1所综合医院的内外科重症监护室 共计630名的疑似细菌感染的患者1315名疑似感染患者的合格性被评估685名没有被纳入研究 158名在ICU住院时间估计3天 138名SAPS II65 104名在评估前用抗生素时间24小时 99名需要进行长期抗生素治疗 63名后勤方面的原因 46名放弃治疗 31名嗜中性白血球低下 15名没有医疗保险 12名已纳入其他研究 10名不同意研究 4名低于18岁 5名其他原因630名被纳入研究并随机分配到一个处理组311名分配到降钙素组319名分配到对照组4名被排除4名退出307名纳入分析(1名在跟进过程中的第15天损失)5名别排除4名退出1名随机化两次314名纳

21、入分析(1名在跟进过程的第22天损失)开始抗生素治疗的指导方针浓度0.25g/L强烈建议不使用抗生素浓度0.25并0.5g/L不建议使用抗生素浓度0. 5并1g/L建议使用抗生素浓度1g/L强烈建议不使用抗生素如果用于计算降钙素的学样是在研究初期取的，那么6-12小时后再取样算一次降钙素浓度继续或停止抗生素治疗的指导方针浓度0.25g/L强烈建议停用抗生素从峰浓度下降80%或浓度0.25并0.5g/L建议停用抗生素从峰浓度下降80%或浓度0.5g/L建议继续使用抗生素与峰浓度相比浓度升高及浓度0.5 g/L强烈建议更换抗生素主要结论 对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期PC

22、T指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。对于PCT组的患者，在研究开始的第28天后，PCT组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%小结：PCT指导抗生素使用可以减少抗生素暴露(有效)且不增加30天全因死亡率和治疗失败率(安全)Schuetz P, et al. BMC Medicine 2011, 9:107研究数治疗组对比组调整后OR(95% CI)所有呼吸道感染患者14N=2085N=2126死亡,n.(%)118(5.7)134(6.3)0.94(0.71-1.23)治疗失败,n.(%)398(19.1)466(

23、21.9)0.82(0.71-0.97)a总体抗生素暴漏时间(IQR).d4(0-8)8(5-12)-3.47(-3.78- -3.17) b初级治疗患者2N=507N=501死亡,n.(%)01(0.2)NA治疗失败,n.(%)159(31.4)164(32.7)0.95(0.73-1.24)总体抗生素暴漏时间(IQR).d06(0-7)-3.06(-3.48- -2.65) b急诊患者7N=1291N=1314死亡,n.(%)61(4.7)59(4.5)1.03(0.7-1.5)治疗失败,n.(%)182(14.1)228(17.4)0.76(0.61-0.95) a总体抗生素暴漏时间(I

24、QR).d5(0-8)9(5-12)-2.96(-3.38- -2.54) b特护病房患者5N=287N=311死亡,n.(%)57(19.9)74(23.8)0.84(0.54-1.31)治疗失败,n.(%)57(19.9)74(23.8)0.84(0.54-1.31)总体抗生素暴漏时间(IQR).d8(5-15)12(8-18)-3.21(-4.32- -2.10) b社区获得性肺炎患者12N=999N=1028死亡,n.(%)92(9.2)111(10.8)0.89(0.64-1.23)治疗失败,n.(%)190(19.0)240(23.4)0.77(0.62-0.96) a总体抗生素暴

25、漏时间(IQR).d6(4-10)10(8-14)-3.98(-4.44- -3.52) b bCOPD恶化患者6N=288N=296死亡,n.(%)9(3.1)8(2.7)1.15(0.43-3.09)治疗失败,n.(%)35(13.7)45(15.2)0.75(0.46-1.22)总体抗生素暴漏时间(IQR).d0(0-6)7(0-10)-3.03(-3.76- -2.3) ba,P0.01b,P0.0530天总体全因死亡率和治疗失败率PCT组和对照组无显著差异，证明安全性JAMA荟萃分析Schuetz P, et al. JAMA, February 20, 2013Vol 309, N

26、o. 7小结：PCT指导抗生素使用可以减少抗生素暴露(有效)且不增加30天全因死亡率和治疗失败率(安全)Schuetz P, et al. BMC Medicine 2011, 9:107研究数治疗组对比组调整后OR(95% CI)所有呼吸道感染患者14N=2085N=2126死亡,n.(%)118(5.7)134(6.3)0.94(0.71-1.23)治疗失败,n.(%)398(19.1)466(21.9)0.82(0.71-0.97)a总体抗生素暴漏时间(IQR).d4(0-8)8(5-12)-3.47(-3.78- -3.17) b初级治疗患者2N=507N=501死亡,n.(%)01(

27、0.2)NA治疗失败,n.(%)159(31.4)164(32.7)0.95(0.73-1.24)总体抗生素暴漏时间(IQR).d06(0-7)-3.06(-3.48- -2.65) b急诊患者7N=1291N=1314死亡,n.(%)61(4.7)59(4.5)1.03(0.7-1.5)治疗失败,n.(%)182(14.1)228(17.4)0.76(0.61-0.95) a总体抗生素暴漏时间(IQR).d5(0-8)9(5-12)-2.96(-3.38- -2.54) b特护病房患者5N=287N=311死亡,n.(%)57(19.9)74(23.8)0.84(0.54-1.31)治疗失败

28、,n.(%)57(19.9)74(23.8)0.84(0.54-1.31)总体抗生素暴漏时间(IQR).d8(5-15)12(8-18)-3.21(-4.32- -2.10) b社区获得性肺炎患者12N=999N=1028死亡,n.(%)92(9.2)111(10.8)0.89(0.64-1.23)治疗失败,n.(%)190(19.0)240(23.4)0.77(0.62-0.96) a总体抗生素暴漏时间(IQR).d6(4-10)10(8-14)-3.98(-4.44- -3.52) b bCOPD恶化患者6N=288N=296死亡,n.(%)9(3.1)8(2.7)1.15(0.43-3.

29、09)治疗失败,n.(%)35(13.7)45(15.2)0.75(0.46-1.22)总体抗生素暴漏时间(IQR).d0(0-6)7(0-10)-3.03(-3.76- -2.3) ba,P0.01b,P0.05总体抗生素暴露PCT组显著低于对照组，证明有效性JAMA荟萃分析Schuetz P, et al. JAMA, February 20, 2013Vol 309, No. 7中国：降钙素原(PCT) 急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志年月第卷第期PCT质量浓度(ng/ml)临床意义处置建议0.05正常值4d)：重新考虑脓毒症治疗方案10几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，常伴有

30、器官功能衰竭，具有高度死亡风险建议每日监测PCT以评价治疗效果PCT质量浓度的临床意义和处置建议见表1 表1 对于PCT结果判读的建议注：PCT水平必须结合临床情况进行判读，应避免脱离患者具体病情而进行胖度，并应考虑假阳性和假阴性的可能性中华急诊医学杂志年月第卷第期中国：降钙素原（） 急诊临床应用的专家共识水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议PCT质量浓度(ng/ml)临床意义处置建议0.1基本没有细菌感染的可能性强烈建议不使用抗生素0.1-0.25细菌感染的可能性不大不建议使用抗生素0.25-0.5可能存在需要治疗的细菌感染建议使用抗生素0.5很可能存在需要治疗的细菌感染强烈建议使用抗

31、生素表3 呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议注：(1)对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT0.25ng/ml建议停用已经使用的抗生素。(2) 如果与基线值比较，PCT质量浓度下降80%以上，建议停用抗生素。下降90%，强烈建议停用抗生素PCT鉴别细菌感染辅助诊断工具儿童细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎恶性疾病细菌感染引起的发热可疑的白细胞增多或减少症细菌感染引起的发热外科术后/大面积创伤和烧伤重症脓毒症患者革兰氏阳性菌与阴性菌PCT指导抗生素的合理应用PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情来判读PCT结果，并应考虑可能存在假阳性或假阴性PCT指导RTIs患者抗生素使用

32、PCT指导ICU患者抗生素使用PCT指导抗生素使用-中国研究总结谢 谢儿童意外伤害 unintentional injury 目前在我国及世界各国，意外伤害已成为儿童的第一位死因，成为21世纪儿童严重的健康问题。但由于对意外事故给儿童造成危害的认识不足，重视不够，加上近年交通事业的发展，交通量的剧增，家用电器的普及，农药的广泛应用，儿童活动场所的增多而安全设施不足，高楼大厦林立，以及人们生活节奏的加快，忙于工作而疏于对儿童教育和照顾等，带来一系列新的儿童安全问题，儿童意外伤害引起的儿童死亡和伤残已上升为危害儿童健康的主要问题，成为一个严重的社会问题。一、概 述1.概念childhood acc

33、identunintentional injury 意外伤害是一种突然发生的事件，它是生活中对人的生命安全和健康有严重威胁的一种危险因素，通常造成人体组织器官损伤及功能障碍，严重者引起死亡。儿童意外伤害属儿童行为医学范畴：主要原因和预防干预措施与行为因素密切相关冰山模式 “冰山模式”的科学假设认为儿童意外死亡仅为冰山顶部的一小部分，而在冰山底部却有大批因意外事故而需医学关注的伤害者。儿童意外伤害导致死亡、住院以及门诊处理的比例为1：45：1 300.一、概 述2.意外伤害的流行病学根据1990年WHO报告，在世界上大多数国家意外伤害是儿童青少年致死致伤致残的最主要原因。我国15岁以下儿童每年因

34、意外伤害引起的死亡有40-50万人 。 2.意外伤害的流行病学意外伤害不仅造成为数众多的儿童伤残和死亡，而且还给国家和社会带来巨大的经济损失和潜在寿命丧失。估计美国每年用在预防和救治15岁以下儿童溺水的费用为384亿美元。这还不包括未来的劳动力损失费。 如果说意外伤害造成的经济损失和潜在寿命损失是可以计量的话，那么儿童意外死亡给家庭、父母造成的精神打击，儿童意外伤残给儿童和家庭造成的心灵创伤是无法用金钱来衡量的。一、概 述3.儿童意外伤害的特点致残率高 突发性强 原因复杂 场所多样 二、儿童期意外伤害的分类 1.按国际疾病分类标准分类：交通意外。溺水。意外中毒。意外跌落。烧伤、烫伤。意外窒息。

35、砸伤(死)。其他意外(他杀、自杀、医疗意外)二、儿童期意外伤害的分类2.按照意外伤害的主要原因分类意外窒息 意想不到或难以避免而导致的呼吸道阻塞。淹溺 坠人池塘、沟渠、粪坑、无盖水井、江河湖泊或其他水源中。意外交通事故 各种交通工具引起的损伤。中毒 吸人、误服、接触吸收等。 (1)化学晶及药物中毒 (2)有毒植物中毒：毒菇、白果、亚硝酸盐、桐油。 (3)有毒动物中毒：误食河豚鱼、蟾蜍，毒蛇咬伤，狂犬咬伤，蜂蜇伤，蝎刺伤，蜈蚣蜇伤，蠓叮咬伤，蚊叮咬。 (4)其他中毒:如一氧化碳、乙醇、煤油、汽油、毒气等。二、儿童期意外伤害的分类2.按照意外伤害的主要原因分类跌伤烧烫伤 触电 自然灾害:地震、雪崩

36、、冻伤(僵)、洪水、泥石流、冰雹、台风、山体滑坡等。砸伤其他意外 如意外爆炸：烟花、爆竹、雷管、炸药、氨气、氢气球、液化气、煤气、家电、压力容器等；各种机械损伤和锐器伤；家禽及其他动物：鸡啄、狗咬、猫抓、牛顶、鼠咬、马踢等；残害(他杀)、自杀等；医疗意外。二、儿童期意外伤害的分类3. 按意外伤害的性质分类物理性:烧伤、烫伤、溺水、触电、雷电、坠落、摔伤、车祸、地震和洪水等造成的伤害。化学性:强酸、强碱、药物中毒、农药中毒、一氧化碳中毒、有毒植物中毒、汞砷金属品中毒等。 生物性:食物中毒，狗蛇咬伤， 蜂蜇伤， 坏人伤害二、儿童期意外伤害的分类4.按照意外伤害发生场所分类家庭意外伤害托幼机构意外伤害课余时间发生的意外伤害上海儿童医学中心提供的资料显示，的儿童意外伤害发生在家庭，发生在街道，发生在学校。年月日晚，从四川资中县到成都打工的李一才夫妇带着岁的女儿小怜（化名）外出散步，行至青龙路附近时，小怜因为和父母拌嘴独自一人走到了前面，不在意的父母并没有马上上前追赶孩子，分钟后夫妇俩听到女儿凄惨的哭喊声，在拐弯处阴暗的绿化带里，小怜被一名陌生男子用手将其阴道和直肠撕破，大量失血。四川资中县的岁男孩亮亮（化名）由于父母外出打工，年月日独自出门玩耍时，被邻居家的大黄狗咬断了“小鸡鸡”，肇事狗的主人由