外科学教学课件：泌尿、男生殖系统外科疾病症状学

1、 泌尿、男生殖系统外科疾病症状学症状学：就是指泌尿、男生殖系统疾 病所表现出的临床症状。与排尿或尿液有关的症状一 尿道分泌物 二 疼 痛 三 肿 块 四 男性性功能障碍 1/2归纳起来共有四个半症状：-（一）与排尿有关的症状 与排尿有 关的症状 尿失禁、遗尿等 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿流中断 尿潴留 1.尿频(frequency) 与糖尿病、尿崩症等的多尿有别，它排尿次数增加，但每次尿量并不减少，甚至增多。 也可见于生理性的多饮水或食用了利尿食物或药物。精神因素也可引起尿频。 正常成人一般白天排尿5-6次，夜间0-1次。 指排尿次数增多而每次尿量减少。尿频的原因1、膀胱炎性水肿或顺应性降

2、低引起膀胱容量减少 膀胱结石、 肿瘤、 炎症等。2、膀胱排空障碍导致残余尿增加使膀胱有效容量减少 前列腺增生前列腺增生最常见的早期症状是尿频，以夜尿更明显。 有尿意即迫不及待地要排出而难以自控，尿量少。2.尿急(urgency) 见于严重的急性炎症、膀胱容量过小等时，常与尿频同时存在。膀胱过度活动症以尿急为特征，伴有尿频和夜尿，可伴有或不伴有急迫性尿失禁的一类症候群。可见于 膀胱出口梗阻、神经源性膀胱及泌尿生殖系感染等疾病。3.尿痛（dysuria） 指病人排尿时感尿道疼痛。 多因膀胱、尿道或前列腺感染所致。可以发生在排尿初、排尿中、尿末或排尿后疼痛。 尿频 尿急 尿痛 膀胱刺激征泌尿系炎症

3、4.排尿困难(difficulty of urination) 前列腺增生 尿 道 狭 窄 肿 瘤 膀胱以下 尿路梗阻 排尿踌躇 尿线无力变细 排尿不尽感 排尿费力 滴沥不尽 正常排尿过程：启动迅速、尿线有力、一泄而空。排尿困难 5. 尿流中断 排尿中突发尿流中断伴疼痛，变换体位后又可继续排尿，多由膀胱结石在颈部形成球形活瓣所致。 急性尿潴留 发病突然，膀胱充盈但排不出尿，病人非常痛苦，耻骨上可扪及充盈膀胱，用手按压病人有尿意。慢性尿潴留 起病缓慢，历时较长，膀胱明显充盈，但病人毫无痛苦。严重时可出现尿液不自主的溢出，称充盈性尿失禁。长期尿潴留可引起两侧输尿管及肾积水，导致肾功能损害（尿毒症）

4、。6.尿潴留(urinary retention)膀胱胀满而尿不能排出 7.尿失禁 尿液失去控制而不自主地流出。真性尿失禁压力性尿失禁急迫性尿失禁充盈性尿失禁 又称完全性尿失禁，膀胱失去控制尿液的能力，尿液连续从膀胱中流出，膀胱空虚。 常见于尿道括约肌受损、神经原性疾病。 当腹压增加时如咳嗽、大笑等时尿液不自主地流出。主要见于女性，因多次分娩或产伤致膀胱支持组织和盆底松弛所致。 严重尿频、尿急时膀胱不受意识控制而发生排空。继发于膀胱的严重感染。 又称假性尿失禁，由于膀胱过度充盈引起尿不断溢出。常见于慢性尿潴留。膀胱内压力超过尿道阻力，尿液持续或间断溢出。压力性尿失禁病因膀胱和尿道之间正常解剖关

5、系改变，使腹内压增加时传导至膀胱的压力高于尿道压力。盆底肌肉松弛，多见于多产的老年妇女。根治性前列腺切除术后尿道外括约肌损伤的病人。遗尿指除正常自主性排尿以外，随眠中无意识排尿。婴幼儿为生理性。3岁以后除功能性外，可因后尿道瓣膜、神经源性膀胱等病理性因素引起。（二）与尿液有关的症状（尿的异常） 1.血尿 2.脓尿 3.气尿 6.少尿或无尿 4.乳糜尿 5.晶体尿 尿的异常注意：血尿程度与疾病严重性不成正比。也不是见到红色尿液就是血尿，应与色素尿（如酚红、利福平、四环素类药物等）、血红蛋白尿或肌红蛋白尿（如误输异型血、严重挤压伤后）等鉴别。另外痔出血或妇女月经期可能污染尿液而出现血尿，此时尿分析

6、无临床意义。 （1）根据尿中含血量多少分肉眼血尿和镜下血尿:1.血尿(hematuria)肉眼血尿 肉眼就能见到尿液呈血色的尿。 只要1000ml尿液中有1ml血液肉眼就能观察到。镜下血尿 通过显微镜才能观察到的血尿。一般认为离心尿RBC3个/Hp就有病理意义。 但若尿中经常出现不到3个RBC（如1个），也有临床意义，要进一步检查。：尿中带血，或有 血液随尿排出。 初始尿 中段尿 终末尿 （2）根据血尿在排尿过程中出现阶段的不同分：初始血尿 见于排尿起始段。提示病变在尿道或膀胱颈部。全程血尿 见于排尿全程。提示病变在膀胱或其以上部位。终末血尿 见于排尿终末段。提示病变在后尿道、膀胱三角区及颈部

7、。镜下血尿则需尿三杯试验一 次 排 尿 的 连 续 过 程第一杯最初10-15ml尿第二杯中间部分尿第三杯最后10ml尿尿道或膀胱颈病变部位：后尿道三角区颈部膀胱及膀胱以上（+）（+）（+）血尿性状：对临床病变部位的确定 有一定的指导意义。血尿颜色呈暗红，多来自于肾、输尿管的出血或尿液呈酸性。血尿颜色较鲜红，多来自于膀胱的出血或尿液呈碱性。 出血较多时常伴有血凝块肾、输尿管的出血可因输尿管的塑形而形成蚯蚓状（或条索状）血块。膀胱出血时多为不规则血凝块。血尿性状血尿血尿伴有或无疼痛是区别恶性泌尿系统疾病的重要因素。 血尿伴疼痛大多与膀胱炎或尿石症有关。 无痛性血尿除非是另有其他的证据，否则提示泌

8、尿系肿瘤。 血尿的程度与疾病的严重性并没有肯定的相关性。 2.脓尿(pyuria) 离心尿每高倍视野白细胞或脓细胞超过5个以上为脓尿。提示有感染存在。3.气尿(pneumaturia) 有气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致。4.乳糜尿(chyluria) 尿液呈乳白色，含脂肪、蛋白质、RBC及纤维蛋白等。静置后分三层：上层脂肪层；中层乳糜块；下层红白细胞。用乙醚鉴别脓尿、结晶尿，多见于血丝虫病。5.晶体尿(crystalluria) 正常尿液中有多种晶体物质和非晶体物质，呈过饱和状态，在一些条件影响下如温度、PH值等发生变化，尿液中的晶体物质沉淀、结晶，形成晶体尿。6.磷

9、酸盐尿 由于磷酸盐在碱性尿中沉淀而形成。见于餐后或大量饮用牛奶以后，可间隙发生。混浊尿 脓尿 晶体尿 磷酸盐尿 乳糜尿尿量异常正常人每天尿量1000-2000ml。少尿每天尿量400ml，突然尿量减少可发生急性肾损伤。无尿每天尿量100ml，持续性无尿可能发生于器质性肾损伤。多尿每天尿量达3000-5000ml，见于急性肾后性损伤的多尿期因肾浓缩功能减退及溶质性利尿尿闭完全性无尿，见于孤立性肾结石引起的完全性上尿路梗阻。可在肾绞痛后突然发生。症状学：就是指泌尿、男生殖系统疾 病所表现出的临床症状。 与排尿或尿液的症状一 尿道分泌物 二 疼 痛 三 肿 块 四 男性性功能障碍 1/2归纳起来共有

10、四个半症状：- 尿道分泌物 二 三 疼 痛 四 肿 块 血性常提示尿道肿瘤； 黄色粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎； 少量白色或无色稀薄分泌物多系非淋菌性尿道炎； 慢性前列腺炎患者常在清晨或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。 泌尿、男生殖系统疾病疼痛性质不定：可以是剧烈的绞痛，也可钝痛不适，可阵发性发作，也可持续发生；常向腹部、会阴、腹股沟、腰骶部等处放射。常因为泌尿系的梗阻和感染所致。 是泌尿外科疾病重要的症状和体征之一； 可在腰、腹、会阴、阴囊等部位。 多因肿瘤、结核、炎症、积液、损伤等引起。、性功能异常：如勃起功能障碍（ED）、早泄、血精等。疼痛一、肾区钝痛 当病患使肾包膜扩张可产生肾区疼痛，

11、疼痛区域主要在肋脊角。二、输尿管痛 由结石或血块堵塞输尿管引起，多急性发作。肾绞痛 由肾盂连接处或输尿管急性扩张引起的疼痛。为阵发性、剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，可向腹部和会阴部放射。1、上段输尿管痛 与肾疾病引起的疼痛部位类同。2、中段输尿管痛 右侧放射到有下腹，表现类似阑尾炎；左侧放射到左下腹，表现如憩室炎。3、下段输尿管痛 下段输尿管疾病引起疼痛表现为膀胱刺激症状，可向阴囊放射。三、膀胱痛 急性尿潴留所致膀胱过度扩张，疼痛发生于耻骨上区域四、前列腺痛 前列腺炎所致组织水肿和被膜牵张，可引起会阴、腰骶部疼痛。五、阴囊痛 睾丸扭转 附睾炎性功能障碍勃起功能障碍 （ED）指持续性不能维持足够阴茎勃

12、起完成满意性生活。多为精神因素所致，也可由器质性因素及药物引起。早泄 指阴茎能勃起但不能控制射精而达到满意的性生活。大多数因心理因素引起，也可能与阴茎感觉高度敏感及前列腺炎有关。血精 多见于前列腺炎及精囊炎。如长期血精需排除生殖道结核及前列腺肿瘤泌尿、男生殖系统结核概述泌尿、男生殖系统结核是全身结核的一部分，其中最主要是肾结核。肾结核大多起源于肺结核，少数继发于骨关节及消化道结核。肾结核是由结核分枝杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。泌尿、男生殖系统结核往往在肺结核发生或愈合后3-10年或更长时间才出现症状。 泌尿、男生殖系统结核 血 液 肾脏 泌尿 生殖系统 泌尿、男生殖系结核是全身结核的一

13、部分。男生殖系结核也可直接经血行播散发生。 肺结核或 骨、淋巴管或肠道结核 一、发病原理及病理 肺或其他部位结核结核杆菌入血肾结核输尿管结核膀胱结核尿道结核男生殖系结核 （一）肾结核 结核杆菌双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛中形成多发性的粟粒状结核结节病理肾结核肾皮质血供丰富，抵抗力及修复能力均较强早期结核病灶逐渐吸收消失而自行愈合，临床上不出现任何症状，也无影像学改变。双侧性。病灶不吸收，多个结核结节病灶融合成干酪性病灶。临床肾结核到达肾髓质，病变进行性发展，肾乳头发生溃疡、坏死，即到达肾盏、肾盂，带有结核杆菌的干酪样物即流入肾盂、输尿管、膀胱，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状。90%为单侧

14、性。髓质血流缓慢，循环差病人免疫状况良好病人免疫能力低下 （二）输尿管结核 病变是多发性的，表现为粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。病变修复后使输尿管增粗变厚，管壁僵硬，管腔内节段性狭窄输尿管、肾盂积水，加重肾功能损害“肾自截” : 少数病人输尿管因结核病变致管腔完全闭塞，全肾广泛钙化，其间混有干酪样物质，含结核杆菌的尿不能流入膀胱，膀胱的继发结核病变逐渐好转和愈合，临床症状消失，尿检趋于正常. （三）膀胱结核 膀胱粘膜 充血水肿 结核结 节形成溃疡 纤维组织 增生修复 疤痕 收缩 结核性 挛缩膀胱膀胱结核首先从病变侧输尿管口周围开始沿膀胱三角区向其它方向发展，侵犯对侧输尿管口破坏输尿管

15、末端活瓣样作用引起对侧输尿管尿液返流。对侧输尿管开口处溃疡愈合，疤痕形成，引起对侧输尿管口梗阻，致对侧肾积水。因此：尽管结核病变是单侧性的，但它的危害是双侧性，最终导致尿毒症。 （四）尿道结核、男生殖系结核 主要由前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道引起尿道结核。 少数由膀胱结核蔓延形成。 结核向生殖系蔓延引起前列腺、精囊结核 输精管增粗、节段性改变附睾结核。 二、临床表现 高发年龄：2040岁，男性多于女性，90%为单侧性。 肾结核的症状通过膀胱表现出来; 体征通过生殖系统表现出来。 最早出现的症状。伴有尿急、尿痛。早期是由脓尿和酸性尿对膀胱刺激所致，晚期因膀胱挛缩、容量减小，尿频症状更重。

16、A 进行性尿频： 主要是膀胱粘膜溃疡出血所致。多表现为终末血尿或全程血尿终末加重。 B 血尿： 肾结核病人均有不同程度的脓尿。 C 脓尿: 对侧严重肾积水，腰腹部可扪及肿块，附睾结核可扪及肿块。一般无明显腰痛。少数伴肾周感染或输尿管堵塞可出现腰部钝痛或绞痛。 D 疼痛和肿块 症状 体征 辅助检查 1、长时间进行性加重的膀胱刺激症状，伴终末血尿，特别是抗生素治疗无效，应考虑到肾结核。2、身体其它系统有结核病变，尤其是男性生殖系统，不要仅满足于此诊断。 3、尿分析和尿培养 4、 24小时尿沉淀物找抗酸杆菌 5、结核杆菌培养6、X线检查 KUB IVP或逆行尿路造影7、B超8、CT和MRI9、膀胱镜

17、检 三、诊断 尿分析：呈酸性，较多白细胞、脓细胞，尿培养阴性可反证结核可能性大，应进一步检查。24小时尿沉淀物找抗酸杆菌，连查三次，阳性进一步支持诊断，不能作为确诊依据，因为包皮垢杆菌、枯草杆菌抗酸染色也是阳性。结核杆菌培养：1、培养条件要求高；2、等待时间长（4-8周）。但阳性率高达80-90%，准确可靠。KUB：对肾结核诊断价值小，只能见钙化影。排泄性尿路造影（IVU）或逆行尿路造影：可了解双侧肾功能情况，病变程度和范围，早期表现为：肾盏边缘不规则，如虫蚀样改变，继而肾盏失去杯形，形成空洞。如全肾广泛破坏，肾功丧失，IVU上肾盂、肾盏不显影，表现为“肾无功能。”输尿管因结核病变而呈僵直、狭

18、窄。肾结核诊断不可缺少的检查X线检查B超：简单易行，可初步了解病变部位，有无并发症。CT、MRI：不能诊断早期肾结核。对晚期无功能肾脏优于IVU，可清楚显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化等。MRI水成像可了解对侧尿路梗阻情况。膀胱镜检：是对膀胱粘膜病变最直观的检查方法。可见结核结节和大小不一的溃疡，并可取活检确诊。但有严重膀胱刺激症状和膀胱挛缩容量小于50ML者不能行此检查。肾结核血尿的鉴别诊断肾结核血尿常在膀胱刺激症状存在一段时间后出现，以终末血尿多见，最重要的是尿中可以找见抗酸杆菌活尿结核分枝杆菌培养阳性；泌尿系肿瘤引起的血尿常为无痛性全程肉眼血尿肾输尿管结石引起的血尿常伴有肾绞痛；膀胱结石

19、引起的血尿排尿时有尿线突然中断，并伴有尿道内剧烈疼痛；非特异性膀胱炎的血尿主要在急性阶段出现，常于膀胱刺激症状同时发生。 四、治 疗 异烟肼：300mg/天，利福平600mg/天，吡嗪酰胺1g/天，顿服。吡嗪酰胺用药2个月后改为乙胺丁醇1g/天。 （一）、药物治疗 在肾结核的治疗中占有非常的重要的地位 服药期间随访肝功，用药6-9个月多可治愈。 使一些早期的肾结核病变获得治愈 使不少患者免去手术治疗或缩小手术范围 是肾结核手术治疗的基础，只有肾严重破坏或泌尿系有严重并发症时，才需要手术。 首选 新三联： 肾结核的药物治疗适用于早期肾结核。治疗原则为：早期、适量、联合、规律、全程。治疗中每月检查尿常规，连续半年未找到结核菌可认为稳定阴转；5年不