（实用课件）急性肾衰竭

1、急性肾衰竭解放军第二五四医院王 法急性肾衰竭解放军第二五四医院 定义： 由多种病因引起的肾功能在短期内 迅速减退，以突然少尿或无尿，进行性 血肌酐、尿素氮升高，水电解质、酸碱 平衡紊 乱，各系统并发症为表现的临床 综合征。 分类：肾前性、肾后性、肾性 一、肾前性急性肾衰 (一)、血容量不足 (二)、循环衰竭 (三)、肾内血流动力学改变 二、肾后性急性肾衰 (一)、梗阻 (二)、外伤等 三、肾性急性肾衰竭 (一)、肾小球性 (二)、肾血管性 (三)、急性肾间质病变 (四)、急性肾小管坏死 ( ) 最常见类型，占，为本课 讨论内容狭义急性肾衰竭 ( )。 常见病因： 一、肾毒性 (一)、抗菌素：氨

2、基糖苷类()，磺胺类， 两性霉素，环孢素等。 (二)、化学毒物：重金属(汞、砷、铅)，有 机溶剂。 (三)、生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。 常见病因： (四)、造影剂：高龄、糖尿病、血容量不 足、肾功能不全等不利因素 存在。 (五)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增 高，高尿酸血症： 血管内溶血 挤压伤 剧烈运动 肿瘤化疗（实用课件）急性肾衰竭 二、肾缺血：为常见原因 (一)、休克 、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤 、外科大手术 、产后并发症：感染、大出血 、严重感染 、循环功能衰竭 (二)、细胞外液容量下降 严重失液（呕吐、腹泻、饥渴） 二、肾缺血：为常见原因 发病机理： 病因不同，其始动机制及

3、发展因素不同，多有基础疾病或缺血参与。缺血引起可能机制： 一、肾血流动力学异常 肾血流下降，肾内血流重新分布：皮质 髓质肾单位缺血。 (一)、交感神经兴奋 (二)、肾内肾素血管紧张素系统兴奋 发病机理： (三)、肾内舒张血管前列腺素合成 缩血管前列腺素产生 (四)、内皮素产生血管收缩 一氧化氮产生血管舒张 (五)、球管反馈调节过强，小球滤过进一步下降。 二、缺血缺氧所致小管上皮细胞代谢异常 表现为： (一) 胞内 量， 酶活力， 胞内 量细胞肿胀 (二) 胞内 酶活力，胞浆 ， 线粒体肿胀 (三) 细胞磷脂酶释放 (四) 胞内酸中毒 三、小管上皮细胞坏死、脱落形成管型， 小管腔堵塞压力 、小球

4、滤过率 、小管腔液体返渗入间质间质水肿 加重缺血 （实用课件）急性肾衰竭 病理： 大体：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红 光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、 管腔内坏死细胞、管型、渗出物。 毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀， 基底膜相对完整。 缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段 远曲小管，病变不均，基底膜可有 断裂，间质水肿，充血，炎 症细胞浸润。 病理：小管扩张小管扩张间质水肿、管型间质水肿、管型胆汁管型、上皮变性坏死、间质水肿胆汁管型、上皮变性坏死、间质水肿上皮坏死脱落、管型上皮坏死脱落、管型间质水肿、管型、上皮脱落间质水肿、管型、上皮脱落小管再生小管再生 临床表现： 起病急，全身症状

5、明显。 典型临床过程分三期。 一、起始期 原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）。 二、维持期（少尿期） 一般 天，少数 周。 尿量 。 血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。 临床表现： 、进行性氮质血症： 肌酐、尿素氮 、机体水储留： 原因：容量调节失衡，医源性因素。 表现：局部或全身水肿 体重增加 血压升高 急性左心衰、脑水肿 、进行性氮质血症： 、代谢性酸中毒 ： 原因：() 酸性代谢产物生成增多。 ()酸性代谢产物排出减少： 小管损伤，泌 和保碱能力下降。 表现：乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷呼吸促恶心、呕吐、心律失常。 、代谢性酸中毒 ： 、高钾血症： 原因：() 尿钾排出减少

6、 () 高分解代射 () 酸中毒 () 挤压伤、肌肉坏死 () 摄入含钾高食物 () 输血 () 某些药物 、高钾血症： 高钾表现： 早期：无特征性表现 后期：乏力、腱反射消失、嗜睡 心率减慢、室性早博、室颤、 心跳骤停。 高血钾是常见死亡原因。 、低钠和低氯血症 、低钙与高磷血症 高钾表现： ( 三)、全身各系统症状： 、消化系统： 、呼吸系统： 、循环系统： 、神经系统： 、血液系统： 、感染：是严重并发症，常见死因。 、多器官功能衰竭：死亡率高。 ( 三)、全身各系统症状： 三、恢复期： 小管细胞再生修复恢复 (一) 尿量增多， 以上 持续 周，以后尿量慢慢正常。 (二) 多尿早期可有高

7、钾，、 多尿晚期低钾、低钠、失水。 (三) 各种并发症仍可存在。 (四) 小球滤过功能比小管功能恢复快。 (五) 少数肾功能损伤严重，可致永久性 损害 。 三、恢复期： 实验室检查： 一、尿液检查： (一) 尿量和比重： (二) 尿渗透压： 、肾衰指数： 实验室检查： 二、血液检查： (一) 血常规：贫血 (二) 血生化测定： 、 肌酐升高 。 、高血钾 少尿 、低血钾 多尿 、低血钠 。 、血肌酐在 小时内增加原基础 以上。 、参考实验室其他检查结果。 诊断与鉴别诊断： 二、鉴别诊断： 要排除 基础上急肾衰。 (一) 与肾前性少尿鉴别 补液试验：有脱水情况下试用。 (二) 与肾后性梗阻鉴别

8、(三) 与肾性急肾衰鉴别 的诊断与鉴别诊断诊断指标 肾前性 肾性缺血性尿比重 等渗尿钠 肾衰指数 滤过钠分数 尿沉渣 透明管型 颗粒管型 的诊断与鉴别诊断 的诊断与鉴别诊断诊断指标 肾前 肾性 肾后 小球 肾活检 超 慢性病变 梗阻、积水 线 线阳性征 阳性征核素扫描 分泌段和 排泄段上升 排泄段平 低 脂肪： 维生素必需氨基酸： 四、高钾血症治疗： (一) 限制钾摄入。 (二) 离子交换树脂口服。 (三) 葡萄糖酸钙稀释后静 脉注射。 (四) 碳酸氢钠(或乳酸钠) 静脉滴注。 (五) 葡萄糖胰岛素缓慢静脉滴注。 (六) 透析疗法。 四、高钾血症治疗： 五、纠正代谢性酸中毒： 轻：血浆 ，口服 补碱。 中：血浆 ，口服 或静脉补碱或透析。 重：血浆 。 、酸中毒， 。 、高分解代谢。 、尿毒症脑病。 、尿毒症心包炎。 九、多尿期治疗： 、维持水、电解质、酸碱平行。 、预防并发症。 、透析至血 ()， 并稳定