COPD(内科学授课)课件

1、主要内容COPD的定义COPD的病因和发病机理COPD的病理改变COPD的临床特点 COPD的诊断、鉴别诊断COPD严重度的评估COPD的治疗原则主要内容COPD的定义（一）COPD概况COPD是当前全球第4位死亡原因1997年WHO估计全世界有6亿人罹患COPD, 每年造成300万例患者死亡我国约有3800万COPD患者，每年约有100万人死于COPD。我国每年COPD及相关疾病带来的经济负担达到50亿美元，美国这一数字超过300亿美元。COPD是一种高发病率、高致死率、高经济负担的疾病。 1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，WHO预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第

2、3大死亡原因（一）COPD概况COPD是当前全球第4位死亡原因40岁以上人群总发病率8.2%男性12.4%女性5.1%COPD患者总数32,000,000COPD死亡人数1,600,000-2005中国COPD流行病学调查结果40岁以上人群总发病率8.2%男性12.4%女性5.1%CO二定义（definition)慢性阻塞性肺疾病COPD简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气道受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。二定义（definition)慢性阻塞性肺疾病COPD简气流受限（Airflow Limitation）肺功

3、能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）（FEV1/FVC）0.70表明存在持续气流受限。气流受限（Airflow Limitation）肺功能检查对气道炎症（纤维支气管镜检查）正常人COPD病人气道炎症（纤维支气管镜检查）正常人COPD病人 COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一） 慢性支气管炎（chronic bronchitis）是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，并连续2年。 肺气肿(Emphysema)是终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤

4、维化。 COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（一） 慢性支气管炎COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，则诊断COPD。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。虽然慢性支气管炎是最常见的原因，但并不是所有的慢性支气管炎都会发展成COPD。COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系（二）当慢性支气管炎或/COPD(内科学授课)课件（二）病因（Etiology）Cigarette Smoking 吸烟Occupational Exposure and chemical matters 职业粉尘和化学物质Air pol

5、lution 空气污染Respiratory Infection 感染因素Other Factors 其他因素（二）病因（Etiology）Cigarette Smoki（三）发病机制（Pathogenesis）（一）、炎症机制（二）、蛋白酶-抗蛋白酶失衡（三）、氧化应激机制（四）、其他机制（三）发病机制（Pathogenesis）吸烟或有害气体/颗粒肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞中型粒细胞趋化因子细胞因子 (IL-8)炎性介质 (LTB4)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 粘液过度分泌(慢性支气管炎)肺实质破坏(肺气肿)Adapted from Barnes TiPS 19

6、, 417, 1998中性粒细胞上皮细胞O2-发病机制（以吸烟为例）吸烟或有害气体/颗粒肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞中型粒细胞慢阻肺持续气流受限的发病机制小气道病变，包括小气道炎症、小气道纤维组织形成、小气道管腔黏液栓等，导致气道阻力增大肺气肿病变肺泡对小气道的牵拉力减小，并导致肺泡弹性回缩力减小慢阻肺持续气流受限的发病机制小气道病变，包括小气道炎症、小气（四）病理（Pathology ） 肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少14（四）病理（Pathology ） 肺泡壁很薄、胀大、破裂病理分类 15病理分类 15炎 症粘液高分泌纤毛功能失调气管重建肺实质破坏肺泡附着丧失弹性回缩减弱

7、（五）病理生理（Pathophysiology）全身炎症反应骨骼肌功能不良气流受限炎 症粘液高分泌肺实质破坏（五）病理生理（Path（五）病理生理（Pathophysiology）慢阻肺特征性的病理生理变化是持续气流受限，引起阻塞性通气功能障碍 通气与血流比失调换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭（五）病理生理（Pathophysiology）慢阻肺特征性（六）临床表现（clinical manifestation） 症状symptom 起病缓慢、病程较长 1、慢性咳嗽2、咳痰3、气短或呼吸困难：慢阻肺标志性症状4、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退（六）临床表现（cli

8、nical manifestation早期体征不明显，疾病进展后体征：视诊：杵状指，桶状胸，呼吸浅快，频率增快，缩唇呼吸触诊：双侧触觉语颤减弱Clinical Manifestation-Sign早期体征不明显，疾病进展后体征：Clinical Manif叩诊： 过清音；心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降听诊：两肺呼吸音减弱,呼气相延长部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音Clinical Manifestation-Sign叩诊： Clinical Manifestation-Si肺功能检查确诊COPD的必备条件 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%为不能完全可逆的气流受限FEV1% 判断CO

9、PD严重程度RV、FRC、TLC和RV/TLC增高,VC减低，表明肺过度充气（七）实验室检查(laboratory examination)肺功能检查（七）实验室检查(laboratory exami胸部X线检查早期无改变，肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。肺气肿改变：肺容量扩大；肋骨平直；肺透光度增强、膈肌低平。（七）实验室检查(laboratory examination)胸部X线检查（七）实验室检查(laboratory examCOPD影像学:CT表现小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿COPD影像学:CT表现小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿（七）实验室检查(laboratory examina

10、tion)动脉血气分析检查病情进展：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型其他：血常规、痰细菌学检查等（七）实验室检查(laboratory examinatio暴露于危险因素烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难（八） 诊断（diagnosis）确诊临床诊断暴露于危险因素肺功能测定症状（八） 诊断（diagnosisCOPD临床分期急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或

11、症状轻微 。COPD临床分期急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化（九）COPD综合评估临床症状GOLD肺功能分级评价急性加重风险合并症27（九）COPD综合评估临床症状27症状评估：mMRC（呼吸困难评分）评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难症状评估：mMRC（呼吸困难评分）评分呼吸困难严重程度0仅在肺功能评估：COPD严重程度分级分级特征I:轻度FEV1 /FVC70%FEV

12、1 80%预计值II:中度FEV1 /FVC70%50%FEV1 80%预计值III:重度FEV1 /FVC70%30%FEV1 50%预计值IV:极重度FEV1 /FVC70%FEV1 30%预计值肺功能评估：COPD严重程度分级分级特征I:轻度FEV1 /患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0-5），CAT分值范围是040。得分为010分的患者被评定为COPD“轻微影响”，1120者为“中等影响”， 2130分者为“严重影响”，31-40分者为“非常严重影响”。慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）30患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0-5），CAT分GOLD(C)(A)(D)

13、(B)COPD综合评估评估急性加重风险风 4险（气 3流受限2分级 1）症状（mMRC 或 CAT 评分）mMRC 0-1CAT 2CAT 10风险2 （急性加重1）022上一年发生2次或以上急性加重FEV1%pred0.55)。方法：鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。目的：静息状态下，达到PaO260mmHg和（或） SaO2升至90%以上。稳定期治疗5、长期家庭氧疗（LTOT）：患者首选次选备选ASAMA 必要时或SABA 必要时LAMA或LABA或SABA 和 SAMA茶碱BCDLAMA或LABAICS + LABA或LAMAICS + LABA或LA

14、MALAMA 和 LABALAMA 和 LABAICS 和 LAMA 或ICS + LABA 和 LAMA 或ICS+LABA 和 PDE4抑制剂.或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱PDE4抑制剂.SABA 和/或 SAMA茶碱羧甲司坦SABA 和/或 SAMA茶碱 COPD稳定期药物治疗方案Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 20113042患者首选次选备

15、选ASAMA 必要时或LAMA或LABAS 急性加重期的治疗慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或咯黄痰，或者是需要改变用药方案1、确定加重期的原因及病情严重程度。根据病情严重程度决定门诊或住院治疗2、支气管舒张药3、低流量吸氧4、抗生素5、糖皮质激素：口服或静脉注射，连用5-7天6、祛痰剂 如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗 急性加重期的治疗慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困预 防戒烟是预防COPD的重要措施。控制职业和环境污染。积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染，疫苗。加强体育锻炼，增强机体免疫力。高危人群定期行肺功能监测。慢阻肺早发现和早干预十分

16、重要预 防戒烟是预防COPD的重要措施。小结summaryCOPD的定义 持续气流受限 呈进行性发展 慢性炎症反应COPD的病因和发病机理 炎症 氧化应激 蛋白酶 其他COPD的病理改变 小叶中央 全小叶型 混合COPD的临床特点 咳嗽 咳痰 呼吸困难COPD的诊断、鉴别诊断 高危 症状 肺功 除外其他COPD严重度的评估 肺功 症状 急性加重风险 合并症COPD的治疗原则 稳定期 急性加重期45小结summaryCOPD的定义 持续气流受限 呈进行性发COPD新进展Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 发病机制新认识：抗内皮细胞抗体（AECA）