外科讲稿-泌尿男生殖系结核 课件

1、泌尿、男生殖系结核 (urologic and male genital tuberculosis山东大学齐鲁医院姜先洲历史 公元前4000年，人类骨骼就有骨结核的特征 公元前1000年，古埃及已成为常见病 公元前375年，希波克拉底描述痨病(phthisis) 症状迁延，冬天加重，消瘦，晚期腹泻公元180年，Galen针对其消耗性进行治疗， 制定的防止体力消耗的方法沿用了1500年。历史 18世纪，欧洲结核病流行，英国死者中结核占1/4。 1868年，Villemin通过实验发现结核的传染性。 1882年，科霍(Koch)发现结核菌，从结核病患者中发 现病原菌、体外培养、并可使其他个体发病。

2、 1882年， Ehrlich发现该细菌有抗酸染色特征。 1908年，Ekehorn提出结核杆菌血行播散理论，结 核菌随血行停留在肾毛细血管形成结核灶，下行传 染至整个泌尿系。历史1926年，Medlar发表其著名的论文，发 现死于肺结核但无泌尿系临床症状的病人其肾脏病理切片发现肾皮质结核病灶，多为双侧，并认为是血行感染病灶，即现在所为的病理性肾结核。1935年，Coulaud成功地在兔肾皮质诱发原发肾结核病灶，为“泌尿系结核”的定义提供重要依据。与泌尿系相关的流行病学资料 发达国家结核病发病率13/10万，其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。 发展中国家发病率400/10

3、万，其中1520肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高。病原菌结核杆菌属于分支杆菌属对人有致病性的有人型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌、非洲型结核分支杆菌本属细菌大多数具有抗酸性,即一般染色细菌不易染色,经加温或延长时间才能着色。一旦着色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。与抗药性相关的特征生长缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟， 而结核杆菌为24小时。因此多数抗代谢抑菌药物无效。 不能被巨嗜细胞分解。 能长期存在活体组织内，并不发生分裂。 易产生抗药性。概 述泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最主要。肾结核是由结核杆

4、菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。肾结核绝大多数起源于肺结核, 少数继发于骨、关节结核或消化道结核.肺结核发生或愈合后310年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状。概 述泌尿、男生殖系结核(urologic and male genitaltuberculosis)约占全部肺外结合的14%与经济落后、医疗水平底有关好发年龄2040岁青壮年男性大于女性，2：1左右概 述原发性结核病: 首次感染结核菌, 引起的结核病-肺结核继发性结核病: 有结核菌感染后, 已建立细胞免疫和变态反应后发生的结核病.发病机理人体首次感染结核菌机体无免疫力巨噬细胞不能杀死结核菌结核菌蔓延经淋巴或血液播散到全身在各

5、组织中着床潜伏灶一般情况下不发病机体免疫力地下时或营养不良时潜伏菌大量繁殖发病发病原理（Pathogenesis）肺结核（原发病灶)血行感染双侧肾皮质结核（90）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶完全愈合一侧临床肾结核（90）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶未完全愈合治疗较早双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱发病原理（Pathogenesis）结核杆菌自原发灶血行播散男生殖系统结核 肾结核 结核杆菌 男生殖系统结核 尿液 前列腺导管、射精管 输

6、尿管、膀胱、尿道结核肾脏结核早期结核杆菌经血行感染主要在双侧肾 皮质的肾小球周围毛细血管丛内形成微 小结核病灶，该处血运丰富、修复力较 强，如病人免疫状况良好，可自愈。此 时临床上无症状，影像学无改变，称为 病理肾结核。此期肾结核可在尿中查到 结核菌。概 述感染途径：4种 1. 血性感染：最常见 2. 接触感染：通过性生活或污染物传播，少见 3. 淋巴感染：罕见 4. 直接蔓延：罕见 泌尿、男生殖系统内部传播： 1. 顺行蔓延：肾输尿管膀胱 2. 逆行蔓延：膀胱健侧输尿管健侧肾脏病理（Pathology）病理型肾结核: 结核早期病变, 结核菌通过血行传播至肾皮质结核结节和结核肉芽肿形成。结核结

7、节: 类上皮细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等组成。虽然有镜下血尿、可找到结核菌，但无临床症状，IVP正常。80%累及双肾，但大多数能自行愈合，形成斑痕或钙化。病理（Pathology）临床型肾结核: 因细菌数量大，毒性高而机体抵抗力弱，结核结节融合、扩大，逐渐向隋质发展并在肾乳头处破溃，患者出现临床症状。从病理型肾结核临床型肾结核病史长，一般 5 年90%为单侧。左、右侧发病率无差别。病理（Pathology）肾积脓:结核菌到达肾髓质后大量繁殖，破坏肾实质。结核结节相互融合，形成干洛样坏死、液化，形成脓肿。脓肿向肾盏破溃，进入肾盂、输尿管、膀胱导致继发性结核。脓肿也可局限在肾实

8、质，形成闭合性脓肿。极少数情况下，肾实质大部或全部被脓肿取代， 形成结核型脓肾或肾积脓病理（Pathology）输尿管结核 :输尿管结核最常见于下段，其次上段。病变由粘膜向全层侵犯导致输尿管壁增厚、变硬、输尿管缩短、狭窄、收缩功能下降。输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，临床症状减轻病理（Pathology）肾自截（autonephrectomy) :输尿管结核的严重表现但坏死物质不能排除，肾脏广泛破坏，功能损害至全部丧失。病理（Pathology）膀胱结核 :同侧输尿管开口粘膜充血、水肿等改变形成结核结节膀胱挛缩纤维组织增生-对侧输尿管口狭窄，闭合不全引起梗阻积水并感染健肾。膀胱结核溃疡向外穿

9、透可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠。前列腺结核和附睾结核 :少见。病理（Pathology）泌尿系结核的病理特点：组织破坏和修复混合存在。机体低抗力低时：以破坏为主溃疡和脓肿 机体低抗力高时：以修复反应为主纤维化和钙化病理（Pathology）病理型肾结核临床型肾结核肾积脓输尿管结核肾自截膀胱结核前列腺结核附睾结核泌尿生殖系结核的临床特征常见于2040岁的青壮年，男多于女。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90%为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结

10、核杆菌。尿频、尿急和尿痛是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早现， 早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌 侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加剧，并伴有尿急尿痛。 晚期发生膀胱挛缩 可导致严重的尿频， 甚至出现尿失禁现象。血尿和脓尿疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效。侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。偶见严重的全程血尿。结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状减轻，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转。肾区疼痛和肿块 一般无腰痛。输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。对侧肾积水时也可出现腰

11、痛。积水或积脓严重者可触及肾区包块。男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有50%70%合并有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈串珠样改变。全身症状单纯泌尿系结核其全身症状不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。高血压与肾结核 结核所致的单侧严重或无功能肾， 64.7肾切除后出现血压的下降或恢复。 可以通过肾静脉肾素测定估计肾切除对高血压治疗的疗效。 多见于肾组织广泛破

12、坏者。诊断及诊断依据 临床中提示泌尿生殖系结核的早期症状 长期尿频，伴有终末血尿。 尿常规常见少量红白细胞，并呈酸性，普通尿培养阴性，一般抗菌素无效。 有肺结核或其他结核病史。 前列腺、精囊或附睾触及无痛性硬结。1.尿检查尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。需结合病史和其他检查。1.尿检查 尿结核菌培养阳性率高达8090，需一个月以上。这对肾结核的诊断有决定性意义。输尿管完全梗阻可导致

13、尿细菌学检查阴性。PCR监测尿尿结核菌，敏感性高，假阳性率高。影像学检查 超声检查简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位,常显示病肾内部结构紊乱。也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。为肾结核的筛选检查对结核肾进行穿刺吸脓，注射药物。可在B超介导下行对侧积水肾的穿刺造瘘，缓解氮质血症。影像学检查 X线检查肾结核诊断的主要依据之一。主要表现有：KUB显示病灶钙化，肾自截时肾完全钙化IVP显示肾盂肾盏破坏，盏颈狭窄肾盂肾盏变形，输尿管僵硬，节段性狭窄严重者肾不显影。膀胱造影：严重者出现膀胱输尿管反流（包括对侧）和膀胱挛索（小于50毫升)）影像学检查结核病灶输尿管炎性狭窄右肾结核静脉肾盂造影和大

14、体标本影像学检查结核病灶破入肾盂形成结核空洞左肾结核肾盂瘢痕化影像学检查左肾结核，完全钙化，称之为肾自截影像学检查输尿管节段性狭窄盏颈狭窄上盏积水挛缩膀胱影像学检查CT和MRI ： CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断 影像学检查影像学检查3.膀胱镜检查一般不需要行膀胱镜检查。检查指证：需进行逆行造影者终末血尿明显，可疑膀胱结核者膀胱结核表现：粘膜充血、水肿、结核结节结核性溃疡、结核性肉芽肿，必要时取活组织检查明确诊断输尿管口呈洞穴状。

15、禁忌症：合并急性膀胱炎膀胱挛缩容量小于50ml膀胱镜检查输尿管口周围急性炎症结核性肉芽种膀胱镜检查洞穴状输尿管口洞穴状输尿管口伴瘢痕牵拉已愈合的膀胱结核病灶膀胱镜检查结核性溃疡结核性膀胱炎伴溃疡延误泌尿系结核诊断的二种情况其一:是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时,却未进一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是发现男性生殖系统结核,尤其附附睾结核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时还应作静脉尿路造影检查 鉴别诊断肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存

16、在并进行性加重一般抗生素治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。鉴别诊断肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随；膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性泌尿系结核的治疗1、肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免

17、劳累等。肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。泌尿系结核的治疗抗结核药物治疗原则： 无任何诊断依据不能滥用抗结核药物 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月。药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。 适应证： 适用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。泌尿系结核的治疗异烟肼： 300毫克 顿服 每日一次 连续6个月利福平：体重50kg 450毫克 50kg 600毫克 顿服 每日一次 连续6个月吡嗪酰胺 ：体重50k

18、g 1.5克 50kg 2.0克 顿服每日一次 连续2个月停药泌尿系结核的治疗辅助用药：维生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝复合维生素B：每日3片减轻副作用肝太乐或者葵花护肝片：100 毫克，每日三次，保肝泌尿系结核的治疗2、肾结核的手术治疗原则：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周泌尿系结核的治疗原则：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破肾切除术： 一侧肾结核，广泛破坏，对侧正常。 双侧肾结核，一侧严重，另一侧轻，积极抗 结核的基础上切除严重侧肾脏 一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水：肾功能若代偿良好，先切除无功能肾，

19、在处理对侧肾积水 肾功能代偿不良，先引流积水肾，在切除无功能肾。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周泌尿系结核的治疗输尿管狭窄的手术治疗 早期留置输尿管支架管（双 J 管） 局限性狭窄可行狭窄段切断端端吻合术 邻近膀胱的输尿管狭窄可行膀胱输尿管吻合术泌尿系结核的治疗挛缩膀恍的手术治疗:肾结核并发挛缩膀胱，在病肾切除及抗结核治疗3一6个月。待膀胱结核完全愈合后。对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀恍扩大术。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口这类尿

20、流改道术。男性生殖系统结核男生殖系统结核大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染。少数由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病变，以后再经输尿管蔓延到附睾和睾丸。单纯前列腺、精囊结核，因部位隐蔽，临床症状常不明显，不易发现。临床上主要症状是附睾结核，容易被病人自己和临床医生发现。病理前列腺结核：脓肿向尿道破溃，整个后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺、精囊纤维化以后则形成坚硬肿块。男生殖系统结核的病理改变和一般结核病相同，主要也为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等，钙化极少见。输精管结核：常致管腔堵塞,输精管变粗变硬,呈“串珠”状改变。附睾结核：病变常从附睾尾开始,呈干酪样变、脓肿及纤维化,可延及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核,病变多从附睾头部开始。附睾结核常