循证医学介绍课件

1、循证医学概念及临床应用目前的医学困境健康的观念社会要求及医疗环境医疗模式系统论与还原论病人的社会支持与期望内 容循证医学概念及意义最佳证据的产生和来源中国循证医学/ Cochrane中心循证医学的临床应用循证医学相关概念 循 证 医 学Evidence Based Medicine (EBM)遵循科学证据的医学提倡结合以下三方面作出临床决定：最佳临床研究依据临床专业知识技能病人的选择(病人所关心和期望的)结果是:医生和病人形成诊治联盟病人获得最佳的临床结果和生存质量传统医学和循证医学的差异 传统医学循证医学1 证据来源动物试验系统全面实验室研究临床研究零散临床研究过时的教科书2 收集证据不系统

2、全面系统全面3 评价证据不重视重视4 医疗模式疾病/医生为中心病人为中心 随机对照试验发现:一些疗法理论有效但实际无效或害大于利一些疗法似乎无效而实际上利大于害动物试验结果不能直接推广于人体只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚部分实例利多卡因： 纠正室性心律失常但增加死亡Beta-阻滞剂：在机理上纠正室性心律失常不如利多卡 因，但实际上显著降低心梗的死亡和再 发维生素E： 理论上预防动脉硬化，实际上没有降低 血管事件钙拮抗剂： 减少脑梗死体积但增加死亡率雷米普利： 减少死亡和血管事件但机理尚不明中风病房： 减少中风死亡和残废但机理尚不明

3、为什么要搞循证医学?一些有效的疗法长期得不到推广一些无效或有害的疗法却广泛使用经常是：高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法病人得到的医疗服务质量并不令人满意治疗证据的质量分级 1 所有随机对照试验（RCT）的系统评价 (Systematic review 或 Meta-分析） 2 单个大样本随机对照试验 3 对照试验但未随机分组 4 无对照的系列病例观察 5 专家意见为什么提倡大样本随机对照试验?疾病谱发生变化 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。需要

4、大样本RCT(Mega trial)证实 系 统 评 价 (SR)Systematic review 或 Meta-分析全面收集全世界所有有关研究将所有的研究结果联合起来分析有条件时进行 Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究） 类 型 病因/危险因素研究的Meta-分析 诊断性试验的Meta-分析 防治性研究的Meta-分析临床医学的发展趋势临床医学最重要的进展：过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜）未来二十年： 随机对照试验的系统评价（以 Cochrane协作网为代表，与人类 基因组工程媲美）目前的挑战： 为第一线的临床医生提供研究依据 并帮助他们应用- David Sack

5、ett 1995 怎样开展循证医学?作为研究者: 提供证据作为应用者: 应用证据证据的来源和产生来源：Best EvidenceThe Cochrane LibraryClinical EvidenceMedlineEvidence based medicineEvidence based Health care中文临床研究资料库产生：The Cochrane Collaboration其他Cochrane 协作网 Cochrane 协作网(The Cochrane Collaboration)是以已故著名英国流行病学家和内科医生Archie Cochrane命名的一个国际性组织,旨在通过生产

6、、保存、传播和更新医疗保健干预措施效果的系统评价，提供研究证据，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。 1992年 英国Cochrane中心成立1993年 第一届世界Cochrane年会召开,世界 Cochrane协作网正式成立 1999年 15个中心/13个国家(包括中国) 50个系统评价专业组：产生证据-系统评价产品： Cochrane图书馆 五十个系统评价协作组系统评价的生产单位几乎涵盖临床医学的各个方面(如急性呼吸道感染组、妇科癌症组、高血压组、中风组等)Cochrane图书馆(The Cochrane Library）Cochrane协作网的产品电子出版物(光盘,互联网), 一年四期内容:

7、Cochrane系统评价非Cochrane Meta-分析RCTs资料库Cochrane协作网各种信息 与循证医学有关的资料库介绍 目前Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医学科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学的转变。中国循证医学/Cochrane中心95.3-97.10. 刘鸣在英国学习循证医学及在脑卒中的 应用、参与Cochrane脑卒中协作组工作96.7-8. 刘鸣提出筹建中国循证医学/Cochrane 中心建议，得到华西医大附一院支持。 石应康、李幼平、刘鸣、王家良讨论方 案、启动

8、工作97.2. 张肇达校长致信陈敏章部长，提出创建 中国循证医学/Cochrane中心97.7 卫生部批准在华西医大成立中国中心97.11 卫生部成立协调领导小组（10人）99.3. 正式注册成为世界上第15个Cochrane 中心(亚洲第一个)99.7. 中心主任李幼平成为国际协作网指导 委员会成员中国循证医学ochrane中心位于华西医大附一院信息楼七楼提供咨询及对协作者的服务电话:传真)/079联系人: 卫茂玲、袁媛、张鸣明Email: cochrane网址： /cochrane 或： http:/www.CD Evidence based stroke med

9、icine证据的应用：循证治病的过程1 提出问题：（背景问题疾病、前景问题 病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？）2 寻找研究依据： Cochrane图书馆, Medline及其他资料库3 评价研究依据：得出结果和结论是否真实可 靠？将研究依据用于具体的病人后效评价（自我评价、同行评价）1 提出问题一60岁男性病人，CT证实为急性脑梗死，发病12小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。问题：是否应该用钙拮抗剂或其他特异性治疗？中英急性脑卒中治疗实践调查治疗药物 中国 英国甘油/甘露醇691中 药66 0阿斯匹林5439钙拮抗剂531低 右440蛇 毒300激 素1912 寻找科学依据使用Co

10、chrane图书馆（The Cochrane Library）查阅Cochrane系统评价若无，查阅非Cochrane系统评价/Meta-分析若无，查阅随机对照试验，特别是大规模的RCT临床研究依据治疗药物 中国 英国 依据依据来源甘油/甘露醇 69 1 不充分 Cochrane Lib中 药 66 0 不充分 Cochrane Lib阿斯匹林 54 39 充 分 Cochrane Lib钙拮抗剂 53 1 不充分 Cochrane Lib低 右 44 0 不充分 Cochrane Lib蛇 毒 30 0 不充分 Cochrane Lib卒中病房 0 50% 充 分 Cochrane Lib3

11、 评价证据Cochrane 系统评价已经进行其他：应用临床流行病学的标准严格评价1、证据的真实性（是否随机分组，一般情况是否相同，失访率多少，是否双盲，诊断标准）、证据的临床价值（绝对危险度、相对危险度、相对危险度减少程度、需治疗的患者数、治疗作用的估计精度）、证据的适用性（治疗措施对具体患者的影响、治疗的好处与可能发生的不良反应及费用、权衡治疗方案的效果、安全性与患者的价值观、喜好等4 应用于具体的病人综合考虑应用最佳证据、可行性、利大于弊、病人的价值观与对疗效的期望病人应长期使用阿斯匹林进入卒中病房对症治疗，防治并发症急性缺血性脑卒中的治疗有证据有效(使用)： 阿司匹林 3小时内静脉使用t

12、PA,中风病房（stroke unit)有证据害大于利(停止)急性期使用抗凝剂有效或有害的证据均不足(待研究)： 溶栓 （超过3小时使用tPA，尿激酶）降纤（蛇毒酶制剂）细胞保护剂针灸、中医药等其他应用循证医学应注意：有证据证明有效：推广使用有证据证明无效：停止使用没有证据证明有效或有害：继续研究没有证据有效不等于有无效的证据应用当前最好的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时可依次参考级别较低的证据或经验处理病人，但最好是开展或参加临床试验去提供证据 循证医学相关概念1.循证医学(evidence based medicine) 临床实践中对个体病人的处理决策 专著： Evidence

13、Based Medicine 杂志： Evidence Based Medicine 2.循证医疗保健(evidence based healthcare) 对一组或群体病人的处理决策 专著： Evidence Based healthcare 杂志： Evidence Based healthcare3. 管理医疗（managed care）对同类病人的治疗方法进行规范化管理介于传统临床医学和公共卫生学之间对一组类似病人确定一套规范的基本医疗措施根据循证医学的原则制订规范医疗措施 4. 卫生技术评价(Health Technology Assessment HTA)卫生技术指药物、医疗设备仪器、手术及其他医疗服务。背景：人口老龄化、医疗技术大力发展、病人和医务人员期望值增高均导致卫生需求和费用的增高速度高于卫生资源的增长速度新技术不一定都是好的和应该推广的卫生技术评价用系统评价(包括Meta-分析)方法对卫生技术进行进行筛选(推广或淘汰)可应用Cochrane协作网的资料和方法作出卫生技术评价报告供政府和医生决策小 结什么是循证医学？什么是最佳证据？（提供、应用）临床应用临床实践指南定义：是系统开发的多组临床指