高血压专业知识宣贯培训课件

1、高血压专业知识宣贯高血压专业知识宣贯概述高血压是指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征分为原发性（90%）和继发性2高血压专业知识宣贯概述高血压是指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征2高血第一节 原发性高血压primary hypertension3高血压专业知识宣贯第一节 原发性高血压primary hypertensio一、流行病学国家差异：发达国家发展中国家地区差异：北方南方种族差异：美国黑人白人年龄差异：老年人最为常见我国高血压有“三高”、“三低”4高血压专业知识宣贯一、流行病学国家差异：发达国家发展中国家4高血压专业知识宣5高血压专业知识宣贯5高血压专业知识宣贯411214

2、454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年龄（年）高血压发病率（%）收缩压140mmHg舒张压90mmHg高血压发病率6高血压专业知识宣贯411214454646501020304050607018卒中/TIA冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽高血压患者与无高血压病史者相比：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍2005中国高血压防治指南7高血压专业知识宣贯卒中/TIA冠心病下肢动脉梗塞高血压患者与无高血压病史者相比高血压有“三低”8高血压专业知识宣贯高血压有“三低”8高血压专业知识宣贯防

3、治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）9高血压专业知识宣贯防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙我国高血压控制率落后于发达国家10高血压专业知识宣贯Sailesh Mohan, Norm R.C. Campb11高血压专业知识宣贯11高血压专业知识宣贯遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环

4、境因素：饮食：摄盐过多，钾摄入少，低钙，高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激：脑力劳动者；精神紧张的职业；噪声其他因素：体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 二、病因及发病机制12高血压专业知识宣贯遗传因素： 二、病因及发病机制12高血压专业知识宣贯二、病因及发病机制遗传交感肾上腺素能系统亢进学说肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮（renin-angiotensin -aldosterone system RAAS）学说离子学说胰岛素抵抗学说其他13高血压专业知识宣贯二、病因及发病机制遗传13高血压专业知识宣贯交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进

5、血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因14高血压专业知识宣贯交感神经活性亢进皮层下神经中神经递质浓度交感神经系统血浆儿茶各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾性水钠潴留15高血压专业知识宣贯各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度小动脉阻力高血压肾性水钠潴血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构RAAS系统激活16高血压专业知识宣贯血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压细胞膜离子转运异常17高血

6、压专业知识宣贯细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗insulin resistance18高血压专业知识宣贯胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛三、病理 小动脉病变全身小动脉痉挛小动脉中层增厚小动脉内膜玻璃样变管壁纤维化管腔狭窄心脑肾损害19高血压专业知识宣贯三、病理 小动脉病变全身小动脉痉挛小动脉中层增厚管壁纤维心脏：左心室肥大；冠状动脉粥样硬化脑： 血管缺血和变性微动脉瘤脑出血 脑动脉粥样硬化脑血栓形成 脑小动脉闭塞腔隙性脑梗死肾脏：肾细小动脉病变、肾萎缩、肾衰竭视网膜：眼底改

7、变 级视网膜小动脉痉挛、轻度狭窄 级视网膜小动脉中度硬化和狭窄 级级加视网膜出血或渗出 级级加视神经乳头水肿主动脉：主动脉中层囊样坏死和夹层分离20高血压专业知识宣贯心脏：左心室肥大；冠状动脉粥样硬化20高血压专业知识宣贯左心室肥大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变21高血压专业知识宣贯左心室肥大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变21高血压专业知识宣脑出血22高血压专业知识宣贯脑出血22高血压专业知识宣贯脑血栓形成23高血压专业知识宣贯脑血栓形成23高血压专业知识宣贯24高血压专业知识宣贯24高血压专业知识宣贯视网膜25高血压专业知识宣贯视网膜25高血压专业知识宣贯四、临床表现缓进型/良性高血压症状:

8、大多缺乏特异性表现头晕、头痛、头胀、颈项扳紧感视力模糊、鼻出血失眠、健忘、耳鸣合并症表现：脑、心、肾、眼底、主动脉体征：主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音颈部或腹部可听到血管杂音26高血压专业知识宣贯四、临床表现缓进型/良性高血压症状:26高血压专业知识宣贯约1%未经治疗的患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭四、临床表现恶性/急进型高血压27高血压专业知识宣贯约1%未经治疗的患者四、临床表现恶性/急进型高血压27高血四、临床表现高血压危象高血压急症高血压亚急症28高血压专业知识宣贯四、临床表现

9、高血压危象高血压急症28高血压专业知识宣贯高血压急症血压严重升高（180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现包括高血压脑病、脑出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤需静脉用药治疗29高血压专业知识宣贯高血压急症血压严重升高（180/120mmHg）并伴发进行高血压亚急症血压严重升高但不伴靶器官损害立即口服药物控制随访30高血压专业知识宣贯高血压亚急症血压严重升高但不伴靶器官损害30高血压专业知识宣常规检查 血尿常规、生化指标、心电图、胸部X线、眼底检查、超声心动图特殊检查 24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉

10、弹性功能测定、血浆肾素活性等五、实验室及辅助检查31高血压专业知识宣贯常规检查五、实验室及辅助检查31高血压专业知识宣贯六、诊断标准血压水平：静息、坐位、未服用降压药物下3次非同日测定血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层32高血压专业知识宣贯六、诊断标准血压水平：静息、坐位、未服用降压药物下3次非同日正确的血压测量33高血压专业知识宣贯正确的血压测量33高血压专业知识宣贯 美国 欧洲 中国理想血压(mmHg)120和80正常血压120和80120-129或80-85120和80正常高值120-139或80-89130-149或80-89

11、120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级 160或100160-179或100-109160-179或100-1093级 180或110 180或110单纯收缩期高血压 140和90 140和55岁，女性65岁；吸烟；血脂异常；早发心血管疾病家族史（发病年龄50岁；肥胖；缺乏体力活动；C反应蛋白升高靶器官损害：左心室肥厚（ECG或UCG）；微量白蛋白尿；血肌酐轻度升高；动脉壁增厚并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）；血管疾病

12、（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变级35高血压专业知识宣贯其他危险因素和病史血压 (mmHg)1级 （收缩压1401七、鉴别诊断慢性肾脏疾病肾血管性疾病原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征主动脉缩窄睡眠呼吸暂停低通气综合征药物源性高血压36高血压专业知识宣贯七、鉴别诊断慢性肾脏疾病36高血压专业知识宣贯八、治 疗1、改善生活行为适用于所有高血压患者减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动戒烟减轻精神压力保持心理平衡37高血压专业知识宣贯八、治 疗1、改善生活行为适用于所有高血压患者37高血八、治疗2、降压药物治疗高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器

13、官损害和并发症血压持续升高，改善生活行为后仍未有效控制高危和极高危患者38高血压专业知识宣贯八、治疗2、降压药物治疗38高血压专业知识宣贯降压药应用原则小剂量优选长效联合用药个体化39高血压专业知识宣贯降压药应用原则小剂量39高血压专业知识宣贯血压控制目标值：原则:降到患者能最大耐受的水平，至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg、舒张压90mmHg、但不低于6570mmHg40高血压专业知识宣贯血压控制目标值：40高血压专业知识宣贯药物选择利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分

14、类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用不良反应：离子紊乱、血糖、血脂、尿酸代谢异常41高血压专业知识宣贯药物选择利尿剂41高血压专业知识宣贯受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的受体；降低心排量分类：1受体阻滞剂、非选择性（1与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂代表药物：倍他乐克、比索洛尔、心得安、卡维地洛适应证：各种高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高禁忌证：急性心力衰竭、支

15、气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病；糖尿病患者慎用 不良反应：心动过缓、乏力、四肢发冷、增加气道阻力、增加胰岛素抵抗药物选择42高血压专业知识宣贯受体阻滞剂药物选择42高血压专业知识宣贯钙通道阻滞剂(calcium-channel blockers,CCB)机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻Ang和受体的缩血管效应分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌证：非

16、二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞不良反应：面部潮红、心率增快、头痛、下肢浮肿药物选择43高血压专业知识宣贯钙通道阻滞剂(calcium-channel blocker血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,AECI)机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利等适应证：伴有肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的患者，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄；血肌酐超

17、过3mg者慎用不良反应：刺激性干咳、血管神经性水肿药物选择44高血压专业知识宣贯血管紧张素转换酶抑制剂药物选择44高血压专业知识宣贯血管紧张素受体拮抗剂(ARB)机理：阻滞血管紧张素受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗AT1 的生物学效应代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦适应证、禁忌证：同ACEI，但不引起干咳药物选择45高血压专业知识宣贯血管紧张素受体拮抗剂(ARB)药物选择45高血压专业知识宣贯药物选择其他降压药受体阻滞剂（哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔）中枢性降压药（可乐定、甲基多巴）扩血管药（肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠）46高血

18、压专业知识宣贯药物选择其他降压药46高血压专业知识宣贯联合治疗方案利尿剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 钙通道阻滞剂 (CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) -阻滞剂其他降压药可能但未证实的联合推荐联合限制条件下的联合不推荐联合47高血压专业知识宣贯联合治疗方案利尿剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 钙通道特殊人群用药选择ConditionACEiARBCCBB-BDiureticMRA无症状器官损害 LVH 无症状粥样硬化 微量蛋白尿 肾功能不全临床CV事件 既往卒中所有能有效降压的药物 既往心梗 心绞痛 心衰 主动脉瘤 终末期肾病/蛋白尿 外周动脉疾病 PAD 房颤 (预防）其他

19、ISH （老年人） 代谢综合征 糖尿病48高血压专业知识宣贯特殊人群用药选择ConditionACEiARBCCBB-B八、治疗3、肾动脉交感神经射频消融术（renal denervation, RDN）解剖基础：肾交感神经纤维绝大多数经肾动脉主干外膜进出肾脏病理生理：肾交感神经过度激活参与高血压发病和维持手术方法：插入肾动脉的射频导管释放能量、透过肾动脉内、中膜，选择性毁坏外膜的部分交感神经49高血压专业知识宣贯八、治疗3、肾动脉交感神经射频消融术（renal dener4、顽固性高血压概念：在生活方式改善的基础上，规律服用种足量的不同作用机制的降压药物（其中之一为利尿剂）1个月以上，血压仍

20、不能达标，或服用种降压药物血压才能有效控制的高血压称顽固性高血压（resistant hypertension, RH）治疗原则：寻找原因，根据病因具体治疗50高血压专业知识宣贯4、顽固性高血压概念：在生活方式改善的基础上，规律服用种足顽固性高血压常见原因血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压治疗方案不合理：不合理联用；选用了有明显不良反应的药物，不依从治疗药物干扰：非甾体类抗炎药物；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减等其他：阻塞性睡眠呼吸暂停、

21、过多饮酒和重度吸烟51高血压专业知识宣贯顽固性高血压常见原因血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高5、高血压急症的治疗概念： 指原发性或继发性高血压的患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。治疗原则：迅速降低血压控制性降压：初始血压降低2025，2-6小时内降至160/100mmHg，4-48h恢复正常合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物避免使用的药物：利血平、强力利尿剂52高血压专业知识宣贯5、高血压急症的治疗概念：52高血压专业知识宣贯高血压专业知识宣贯培

22、训课件几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂54高血压专业知识宣贯几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（20第二节 继发性高血压secondary hypertension55高血压专业知识宣贯第二节 继发性高血压secondary hyperte慢性肾脏疾病chr

23、onic kidney disease病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断治疗：严格控制钠盐摄入3g /d；通常种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB56高血压专业知识宣贯慢性肾脏疾病chronic kidney disease病肾血管性疾病 renovascular disease病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、

24、动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS诊断：迅速进展或突然加重的年轻高血压患者；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除药物治疗：双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI或ARB57高血压专业知识宣贯肾血管性疾病 renovascular disease病因原发性醛固酮增多症 primary aldosteronism病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症

25、；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂58高血压专业知识宣贯原发性醛固酮增多症 primary aldosteroni嗜铬细胞瘤pheochromocytoma发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压59高血压专业知识宣贯嗜铬细胞瘤pheochromocytoma发病机制：嗜铬细60高血压专业知识宣贯60高血压专业知识宣贯库欣综合征Cushings syndrom病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；24小时尿17-羟和17-酮类固醇增多；CT、放