难治性肾病综合征课件

1、难治性肾病综合征Refractory Nephrotic Syndrome 1 难治性肾病综合征Refractory Nephrotic 一.难治性肾病综合征的定义难治性肾病综合征(RNS) 是指激素治疗无效, 或激素依赖,或反复发作,因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的原发性肾病综合征。占30%-50%左右,是目前临床慢性肾病中治疗最为棘手,预后较差的病种。2 一.难治性肾病综合征的定义难治性肾病综合征(RNS)2 一.定义一般认为包括以下几种情况: (1)激素依赖(2)激素抵抗(3)激素不耐受(4)反复发作3 一.定义一般认为包括以下几种情况: 3 一.难治性肾病综合征的定义 (1)激素

2、依赖 用激素治疗后,尿蛋白能显著减少甚至转阴,但在激素减量过程中(尚未达到维持剂量)肾病综合征又复发者,再加大激素剂量仍然有效。4 一.难治性肾病综合征的定义 4 一.定义(2)激素抵抗: 足量激素 成人:1 / /day 儿童:1.21.5 / /day 治疗12周无效的肾病综合征患者。 5 一.定义(2)激素抵抗:5 一.定义(3)激素不耐受: 患者因活动性消化性溃疡、活动性结核、活动性肝炎、糖尿病肾病等原因不能耐受激素不良反应的肾病综合征患者。6 一.定义(3)激素不耐受:6 一.定义(4)反复发作: 肾病综合征患者经治疗缓解后,半年内复发 2次以上,或1年内复发3次以上者。7 一.定义

3、(4)反复发作:7 二.常见原因激素治疗不规范 1.激素剂量不足 2.激素减量过快 3.激素维持时间不够规范激素治疗的“十二字方针”8 二.常见原因激素治疗不规范8 激素使用方法不当1.重度浮肿患者使用口服强的松, 这类患者应改为静脉途径使用激素 。 2.肝脏功能不好的患者使用口服强的松 , 最好静脉给予甲基强地松龙 。 3.药物之间的相互作用 9 激素使用方法不当1.重度浮肿患者使用口服强的松,9 存在各种并发症1.感染 各种感染均可导致肾病综合征患者对激素不敏感,而成为难治性肾病综合征,以呼吸道感染最为常见。10 存在各种并发症1.感染10 存在各种并发症2.深静脉血栓形成 会影响肾脏的血

4、液循环,即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低,但到达肾脏组织的药物有限,而出现难治性肾病综合征。11 存在各种并发症2.深静脉血栓形成 11 存在各种并发症3.急性肾功能衰竭(ARF) 发生急性肾功能衰竭后,肾脏的血液循环急剧下降,肾组织无法得到治疗药物。12 存在各种并发症3.急性肾功能衰竭(ARF)12 存在各种并发症4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 严重的低蛋白血症,会使肾组织局部高度水肿,影响肾脏的血液循环和药物的疗效。 严重的高脂血症,加重肾组织的损伤,影响肾脏的微循环,降低药物的疗效。13 存在各种并发症4.蛋白质及脂肪代谢紊乱13 存在各种并发症5.继发性甲状腺功能减退 肾病综合征患者

5、由于甲状腺素结合蛋白的大量丢失,常出现继发性甲状腺功能减退,如果不及时纠正,会影响激素的疗效。14 存在各种并发症5.继发性甲状腺功能减退14 严重的病理类型重度系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 膜增生性肾炎等病理类型的肾病综合征,往往对激素的反应差,易成为难治性肾病综合征。15 严重的病理类型重度系膜增生性肾小球肾炎15 Treatment 治疗多靶点治疗16 Treatment 治疗多靶点治疗16 Treatment 治疗一般治治疗非特异治疗免疫调节剂免疫抑制剂细胞毒药物糖皮质激素降脂抗凝 利尿消肿 RNS17 Treatment 治疗一般治非特免疫免疫细胞毒糖皮降脂抗

6、凝Treatment 治疗一般治疗 休息,高热量、低盐(23g/d)、适量优质蛋白质饮食,适当限水。18 Treatment 治疗一般治疗18 利尿消肿袢利尿剂与保钾利尿剂合用 呋塞米（速尿）：20-120mg/d 螺内酯：20mg tid低分子右旋糖酐等扩容后再给予速尿2040mg静脉注射。 人血清白蛋白扩容后利尿。单超治疗19 利尿消肿袢利尿剂与保钾利尿剂合用19 降脂抗凝患者常伴有高凝和血栓形成, 常用低分子肝素(LMWH)抗凝, 他汀类(降胆固醇)或贝特类(降甘油三酯)治 疗高脂血症。 适当选用活血化淤的中成药制剂和血小板抑制剂治疗。20 降脂抗凝患者常伴有高凝和血栓形成, 20 糖皮

7、质激素泼尼松 (Prednisone) : 起始足量:1 / /day ,812 weeks 缓慢减药:2-3周减原用量10%, 至20 /d更缓 长期维持:以最小有效计量(10mg)维持半年左右甲基泼尼松龙 (Methylprednisolone) 美卓乐21 糖皮质激素泼尼松 (Prednisone) :21 糖皮质激素泼尼松:甲泼尼龙:地塞米松 5 : 4 : 0.75氢化可的松注射液含50%的乙醇,使用时必须充分稀释,加25倍的生理盐水或500毫升的葡萄糖,可静点,不可静推22 糖皮质激素泼尼松:甲泼尼龙:地塞米松22 细胞毒药物环磷酰胺（Cyclophosphamide） : 0.5

8、1g/month 150 / 累积量克苯丁酸氮芥 疗效较差硫唑嘌呤23 细胞毒药物环磷酰胺（Cyclophosphamide） :免疫抑制剂环孢霉素(Cyclosporin A):激素及细胞毒药物治疗无效，不影响生长发育和抑制造血细胞功能,最严重的副作用为肾毒性,用药期间应注意监测肾功能。 商品名:新赛斯平胶囊,25mg/粒, 常用量5mg/kg.d24 免疫抑制剂环孢霉素(Cyclosporin A):激素及细免疫抑制剂麦考酚吗乙酯( MMF)：活性成分为霉酚酸酯 ，该药对肝、肾、骨髓影响小， 价格较高。骁悉/塞可平 常用量1.5-2g/d,共用3-6月,减量维持半年 来氟米特(LEF)、氟

9、达拉滨(fludarbine)25 免疫抑制剂麦考酚吗乙酯( MMF)：活性成分为霉酚酸酯 ，该免疫抑制剂雷公藤总苷:不但具有皮质激素的非特异抗炎作用,而且对活化的T淋巴细胞也有抑制作用。采用双倍剂量雷公藤(2mg/kg.d,分次口服)治疗RNS取得了较好的疗效。 性腺抑制，肝功能受损及外周血白细胞减少26 免疫抑制剂雷公藤总苷:不但具有皮质激素的非特异抗炎作用,而且免疫调节剂辅助治疗如左旋咪唑,2.5mg/kg,隔日用药,需用药数月,此药副作用有流感样症状、胃肠不适、皮疹、中性粒细胞下降等,停药即可恢复。 27 免疫调节剂辅助治疗27 非特异治疗血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。 应随访患者肾功能及血钾水平 临床常用卡托普利、伊那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等。 28 非特异治疗血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你