呼吸机相关性肺炎非抗生素预防策略

1、关于呼吸机相关性肺炎的非抗生素预防策略第1页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四定义诊断标准流行病学调查呼吸机相关性肺炎的非抗生素预防策略第2页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四呼吸机相关性肺炎的定义： 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。注意：非创伤性机械通气并发肺炎属HAP而非VAP。第3页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四VAP的诊断标准机械通气48h后发生的肺炎与机械通气前胸部

2、X线片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶。肺实变征和（或）湿啰音；并具备以下条件之一者：外周血白细胞计数10109L或37.5；呼吸道分泌物增多且呈脓性；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。第4页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四VAP的分期第5页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四微生物学诊断标准 采用下呼吸道分泌物的定量培养来确定是否患有肺炎或致病菌：气管导管内吸引（ETA）获取样本培养诊断阈值105CUF/ml经气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）获取样本诊断阈值104CUF/ml经气管镜保护性毛刷（PSB）获取样本诊断阈值103CUF/ml对诊

3、断VAP的准确性更高。第6页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四 VAP流行病学调查结果第7页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四 VAP导致机械通气时间延长5.414.5 d，ICU留治时间延长6.117.6 d，住院时间延长1112.5 d。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元每次住院(社保拒付)。第8页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四危险因素 发生VAP的基础危险因素有：慢性阻塞性肺疾病、烧伤、神经外科疾病、急性呼吸窘迫综合征、误吸综合征、再次插管和接受麻痹性药物或肠道营养治疗。第9页，共33页，2022年，5月20日，

4、4点21分，星期四VAP的非抗生素预防策略医务人员相关的预防措施人工气道相关的预防措施呼吸装置的清洁误吸相关的预防措施第10页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四一、医务人员相关的预防措施手部清洁 导致VAP常见的致病菌有G-杆菌、金黄色葡萄球菌，在ICU普遍存在，医务人员手部经常受到污染，存在一过性定植，接触患者后引起细菌交叉传播，因此应严格进行手部清洁。 七步洗手法、依从性差 含酒精的消毒液进行手部消毒、依从性好第11页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四隔离措施 穿隔离衣、戴手套能降低医院获得性感染的发病率，对抗生素耐药的病原微生物尤为有效。 对普通患

5、者接触时没必要常规执行隔离措施，但是行有创操作时（如纤维支气管镜检查）要严格执行无菌操作流程。对多重耐药患者要采取隔离措施、接触患者时穿隔离衣、戴手套，以防止交叉感染。一、医务人员相关的预防措施第12页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四二、人工气道相关的预防措施人工气道的建立方式气管插管的方式：首选经口插管，经鼻插管阻碍鼻窦分泌物的排出，易导致院内获得性鼻窦炎，由于鼻窦炎产生的分泌物沿气管下移，导致VAP。气管切开：气管插管大于10-14天、预计短期内不能 拔管，应行气管切开。可保留患者吞咽功能，降低误吸风险，管径粗便于痰液引流。气管导管材质：表面镀银的气管导管，可预防细菌

6、定植，预防VAP。第13页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四二、人工气道相关的预防措施吸痰方式 密闭式吸痰管:密闭、可重复使用、减少交叉感染、 无需每日更换、仅在受到痰液和血渍等肉眼可见的污染时更换。 开放式吸痰管：增加断开呼吸机次数，影响机械通气效果、交叉感染 但是研究表明密闭式吸痰管与开放式吸痰管在VAP发病率、病死率、及ICU停留时间均无显著差异第14页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四二、人工气道相关的预防措施气囊压力 每6小时检查一次气囊力，使气囊压力保持在 25-30cmH2O 20cmH2O气囊上滞留物下移发生VAP 30cmH2O气道粘膜

7、损伤第15页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四第16页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四二、人工气道相关的预防措施声门下滞留物的引流 持续声门下滞留物引流：降低VAP发生率、延迟VAP的发生、更易引起气道壁的损伤 间断声门下滞留物引流：降低VAP发生率、延迟VAP的发生、较常用第17页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四第18页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四三、呼吸装置的清洁呼吸机管路 更换时间：2天或1周对VAP发生率无明显差别，无需定期更换建议明显痰液和血渍污染时更换 冷凝水：导致VAP的重要因素，及时清除

8、加湿湿化装置 5-7天更换，受到痰液或血渍污染时及时更换第19页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四纤维支气管镜 ICU的纤维支气管镜操作是VAP发生的独立危险因素，在患者之间的细菌传播中起重要作用，提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要临床意义。三、呼吸装置的清洁第20页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四三、呼吸装置的清洁细菌过滤器 吸气管路端可防止病原体进入患者气道 呼气管路端可防止呼出气中所含病原体污染呼吸机 缺点是可增加气道阻力和无效腔。已有RCT研究显示并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。不常规使用细菌过滤

9、器。第21页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四第22页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四三、呼吸装置的清洁其他呼吸治疗装置的操作严格执行手部清洁、戴手套、穿隔离衣雾化器、氧疗装置专人专用气管镜操作前后严格清晰、消毒排痰机使用前安一次性防护罩第23页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四四、误吸相关预防措施口腔清洁 机械通气患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率。患者体位 平躺或体位过低易导致胃内容物返流，应尽量保持患者体味30-45度。第24页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四预防应激性溃疡胃液PH2，基本处于

10、无菌状态胃液PH4，病原微生物大量繁殖胃肠道出血可能性小的：胃黏膜保护剂胃肠道出血可能性大的：H2受体阻滞剂四、误吸相关预防措施第25页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四鼻胃管 是VAP发生的高危因素也是医院获得性鼻窦炎的发病因素 避免留置鼻胃管、缩小管径、尽早拔除避免胃肠胀气 胃部过度胀气导致胃食管返流，引起误吸， 导致VAP。 监测胃残余容量（100-150ml）、限制镇静剂、胃肠动力药、放置鼻空肠管四、误吸相关预防措施第26页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四俯卧位通气 较早的RCT研究指出，俯卧位通气用于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一

11、定程度上降低VAP的发病率、缩短机械通气时间及ICU留治时间。近年5个RCT研究的Meta分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用。第27页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四动力床治疗 动力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50度以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡治疗等方法。第28页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四第29页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四 机械通气患者的集束化方案最早由美国健康促进研究所提出主要包括以下4点： (1)抬高床头； (2)每日唤醒和评估能否脱机拔管； (3)预防应激性溃疡； (4)预防深静脉血栓。机械通气患者的集束化方案第30页，共33页，2022年，5月20日，4点21分，星期四小结VAP在ICU中发生病率高、死亡率高，医务人员的重点不应是治疗VAP而是预防VAP的发生。预防VAP发生应从医务人员、人工气道、呼吸治疗装置、误吸等多方面采取措施，有效预防VAP的发生。第31页，共33