血液系统疾病第五章再生障碍性贫血课件

1、第五章 再生障碍性贫血 定义：再障是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少及贫血，出血，感染综合症，免疫抑制治疗有效。 第五章 再生障碍性贫血 分类 按病情严重程度分为： 1、重型（SAA） 2、非重型（NSAA）按病程进展速度分为： 1、急性型（AAA） 2、慢性型（CAA）按病因分为： 1、先天性（遗传性）：如 Fanconi，家族 性低下性贫血 2、后天性（获得性） 原发性无明确病因 继发性物理、化学、生物等因素分类 按病情严重程度分为： 1、重型（SAA）病因AA的发生可能与下列因素有关： 病毒感染 尤其是肝炎病毒，如乙肝相关性AA 化学因素 如氯毒素，

2、磺胺药、化疗药物、苯等 放射线 如X线、镭、放射线核素等。病因AA的发生可能与下列因素有关：发病机制造血干祖细胞缺陷 依据：1、AA患者骨髓的CD34+细胞明显减少，且 越少其病情越重 2、AA的造血干细胞集落形成能力显著降低 3、部分AA可转化为PNH、MDS、白血病。造血微环境异常 依据：AA的骨髓活检显示有出血、毛细血管坏死、 静脉窦水肿发病机制造血干祖细胞缺陷发病机制免疫异常 依据：1、外同血及骨髓的淋巴细胞比例高 2、T细胞分泌的造血负调控因子明显增多 3、髓系细胞凋亡亢进 4、多数AA用免疫治疗有效目前多数人认为AA的主要发病机制是免疫异常，而造血干祖细胞及造血微环境的改变都是免疫

3、异常损伤所致。发病机制免疫异常临床表现 重型再障（SAA）：起病急，进展快，病情重 1、贫血：苍白、乏力、心悸、气短呈进行性加重 2、感染：多有高热，甚至难以控制，以呼吸道感染多 见，以G-杆菌、金葡菌及真菌多见 3、出血：均有皮肤、粘膜出血，甚至内脏出血。非重型再障（NSAA）：起病慢，进展慢，病情轻 1、贫血：症状缓慢发生 2、感染：多为上呼吸道感染等轻度感染 3、出血：很少有内脏出血临床表现 重型再障（SAA）：起病急，进展快，病情重实验室检查 血象 1、SAA呈重度全血细胞减少： Hb60g/l，网织红0.005， WBC2109/L 、 中性0.5109/L， plt20109/L

4、2、NSAA 全血细胞较SAA轻些实验室检查 血象实验室检查骨髓象 1、SAA： 多数骨髓有核细胞呈重度增生 减低，粒红巨明显少 非造血细胞相对 骨髓小粒空虚 2、NSAA：多部位骨髓增生减低，粒红巨 减少 非造血细胞相对 多数骨髓小粒空虚实验室检查骨髓象实验室检查免疫学检查 1、Th1（T辅助细胞1型）、CD8+T抑制细 胞、CD25+T细胞 2、T细胞分泌的造血负调控因子，血清 IL-2、TFN-r，TNF其他 1、骨髓染色体核型正常 2、骨髓铁染色正常 3、溶血试验均为()实验室检查免疫学检查诊断 AA诊断标准 1、全血细胞减少，网织红0.01，淋巴细胞 比例 2、一般无肝脾大 3、多部

5、位骨髓增生低下，非造血细胞相对 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如 PNH、Fanconi 贫血、 Evans综合征 、 MDS 、急性造血功能停滞、骨纤、非白血 性白血病、恶组等。诊断 AA诊断标准诊断AA分型标准 1、SAA-（AAA） 起病急，贫血进行性加重，常伴严重感或出血 血象具备下列三项中二项： 网织红绝对值15109/L 中性粒细胞0.5109/L 血小板20109/L 骨髓呈广泛的重度增生减低 注：若SAA-的中性粒细胞0.2109/L，称为极轻度再障 （VSAA） 2、NSAA（CAA） 达不到SAA诊断标准的AA 若NSAA病情恶化，达到SAA标准称为SAA-型诊断AA

6、分型标准鉴别诊断 PNH 1、相同点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2、不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof（蛇 毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感 试验） 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞鉴别诊断 PNH鉴别诊断PNDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不同点：病态造血 幼RBC糖原染色（+） 染色体核型异常鉴别诊断PNDS-RA鉴别诊断FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：伴发育异常；皮肤色素 沉着,骨骼畸形,器官

7、发育不全。 可发现Fanconi基因鉴别诊断FA（Fanconi anemia）鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点： 前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不/ 骨髓中易见到“红系造血岛” T辅助细胞、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球疗效较好鉴别诊断自身抗体介导的全血细胞减少鉴别诊断急性造血功能停滞1、相同点：与SAA-I相似2、不同点： 常在溶血.感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复鉴别诊断急性造血功能停滞鉴别诊断低增生性白血病1、相

8、同点：全血细胞2、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单）增多 染色体异常恶组1、相同点：全血细胞减少及其相应表现2、不同点：非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞鉴别诊断低增生性白血病治疗 保护措施1、预防感染：卫生、消毒隔离2、避免出血：防止外伤3、避开危险因素：禁用抑制骨髓造血 的药物及影响血小板功能的药物和 解热止痛药治疗 保护措施治疗对症治疗1、纠正贫血：Hb60g/l可输血(浓缩RBC)2、止血：促凝血药，如止血敏 子宫出血可肌注丙酸睾丸酮 严重出血者可输浓缩血小板3、控制感染： 感染菌不明者，选用广谱抗菌素 细菌明确者选用敏感的抗菌素 发生霉菌感染者用抗霉菌治疗治疗对症治疗

9、治疗针对发病机制的治疗1、免疫抑制治疗（1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）：适于SSA， 马ALG1015mg/（kgd）5d，静滴1216h， 兔ALG 35mg/ （kgd）5d，同上。（2）环孢素：适所有AA。6 mg/ （kgd） ，po1年以上 副作用肝肾功能损害，牙龈增生，消化道反应（3）其他： CD3单克隆抗体 CTX 甲泼尼龙 适于SAA治疗针对发病机制的治疗治疗2、促造血治疗雄激素：适所有AA 司坦唑醇（康力龙）2mg，tid,，po 十一酸睾酮（安雄）4080mg tid po 达那唑 0.2g im qd 丙酸睾酮100mg im qd 副作用：男性化，肝功能损

10、害造血因子：适所有AA，尤其SAA GM-CSF/G-CSF，5ug/ kgd Epo 50100u/ kgd造血干细胞移植 适应症:50% 3、白细胞：多正常，急性型可 4、血小板：多正常，10%20%有血小板 称Evans syndrom 骨髓象： 有核细胞，幼RBC，15%患者有巨幼样变实验室检查 血象：实验室检查抗人球蛋白试验（coomb test）直接法检测吸附在RBC表面的不完全抗体和补体间接法是检测血清中游离的IgG或 C3其他： 血清华氏反应（+）Ig ANA（+）实验室检查抗人球蛋白试验（coomb test）诊断溶贫直接Coomb test （+） 可诊断Coomb tes

11、t（-）者，若符合下列条件，也可诊断 表现符合溶贫 糖皮质激素或切脾有效 除外其它溶贫（如遗传性球形细胞 症）诊断溶贫治疗 病因治疗：继发性者治疗原发病糖皮质激素：是主要药物切除脾脏免疫抑制剂其他疗法治疗 糖皮质激素 激素作用机制： 1、抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体 2、抑制抗体与RBC膜上抗原的亲和力 3、抑制巨噬细胞上IgG或C3受体与 RBC结合糖皮质激素 糖皮质激素用法： 泼尼松11.5 mg/ kgd 。口服。待RBC正常后 维持治疗一个月后，渐减量至5-10mg/d持续六 个月以上，82% 可获缓解。但仅13% 16% 患 者停药后可长期缓解注意： 1、激素治疗三周无效者应更换疗法 2、激素至少15mg/d 方可维持血象者需更 换疗法糖皮质激素用法：切除脾脏机制：脾是产生抗体和破坏RBC的主要场所切脾有效率60 %。切脾失败后，用激素可能有效间接Coomb test （ - ）或抗体为IgG型者疗效可能较好切除脾脏机制：脾是产生抗体和破坏RBC的主要场所免疫抑制剂指征： 糖皮质激素和脾切除都