医疗企业员工商业保险福利沟通会培训课件

1、医疗企业员工商业保险福利沟通会医疗企业员工商业保险福利沟通会主要内容 员工商业保险内容 员工索赔注意事项2医疗企业员工商业保险福利沟通会主要内容 员工商业保险内容2医疗企业员工商业保险福利沟通会第一部分员工商业保险福利内容3医疗企业员工商业保险福利沟通会第一部分3医疗企业员工商业保险福利沟通会主要福利项目人身意外伤害 保险门诊及住院医疗保险4医疗企业员工商业保险福利沟通会主要福利项目人身意外伤害 保险4医疗企业员工商业保险福利沟通人身意外伤害保险 5医疗企业员工商业保险福利沟通会人身意外伤害保险5医疗企业员工商业保险福利沟通会人身意外伤害保险-范围、保险责任 保障范围-全球24小时 (高危国家

2、和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。) 6医疗企业员工商业保险福利沟通会人身意外伤害保险-范围、保险责任 6医疗企业员工商业保险保险福利计划意外险责任免除1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害；2、受保人故意犯罪或者拒捕；3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；6、受保人流产、分娩；7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、

3、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；12、核爆炸、核辐射或者核污染；-详情请参照保险福利手册7医疗企业员工商业保险福利沟通会保险福利计划意外险责任免除1、受益人或投保人对受保人的故国寿人身意外保险-残疾受益人残疾保险金的受益人为 被保险人本人 8医疗企业员工商业保险福利沟通会国寿人身意外保险-残疾受益人残疾保险金的受益人为8医疗企国寿人身意外保险-死亡受益人死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人 法定受益人：第一顺序受益人是配偶、子女、父母。第二顺序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 9医疗

4、企业员工商业保险福利沟通会国寿人身意外保险-死亡受益人死亡保险金的受益人：法定受益国寿人身意外保险-索赔手续1、保险单2、公安部门或者医疗机构出具的被保险人死亡证明书3、受益人户籍证明或者身份证明4、被保险人户籍注销证明6、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料7、被保险人身份证复印件8、受益人身份证复印件员工家属及公司需协助提供以下资料：-详情请参照保险福利手册10医疗企业员工商业保险福利沟通会国寿人身意外保险-索赔手续1、保险单员工家属及公司需协助附加团体综合医疗保险11医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险11医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综

5、合医疗保险-保障范围及内容人员类别-员工；保险责任因疾病或意外伤害在中国大陆境内所发生的医疗费用医疗费用包括：门诊（含急诊）、住院及女性员工的生育医疗费用费用类别包括：药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费保障范围-中国大陆范围内24小时保障12医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-保障范围及内容人员类别-员工；保保险福利计划医疗险责任免除1、人身保险责任免除之所列情形；2、受保人健康护理等非治疗性行为；3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；5、受保人患艾滋病、精

6、神病、精神分裂症；6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；7、受保人在非指定或者认可的医院治疗；8、受保人未经同意的转院治疗；9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。10、无病症单纯开药的医疗费用。11、由其他人代诊而发生的医疗费用 。13医疗企业员工商业保险福利沟通会保险福利计划医疗险责任免除1、人身保险责任免除之所列情形附加团体综合医疗保险-福利保障保额：20000元赔付比例及限额：请详细咨询天津外企 人才单项检查费超700元，需事先书面申请。 否则保险公司有权拒绝给付整笔费用。 14医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-福利保障保额：2000

7、0元 14附加团体综合医疗保险-住院请携带医保卡进行住院治疗；住院费用应先与社保机构结算，之后向保险公司索赔；保险公司对社会基本医疗已赔付部分不予重复赔付。赔付比例：100%床位费:100元/天15医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-住院15医疗企业员工商业保险福利沟附加团体综合医疗保险-生育在符合国家计划生育法规条件下并属于保险责任范围内的医疗费用，保险公司按100%比例赔偿，限额8000元；床位费:100元/天费用请先和社会医疗保险机构结算，保险公司对社会基本医疗赔付部分不予重复赔付。 16医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-生育16医疗企业员工商业保险福利

8、沟附加团体综合医疗保险-生育生育费用包括： 孕妇孕产期检查费 产妇分娩的费用（不包括婴儿费用） 已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用 上环、取环、结扎 保胎、安胎的费用孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向本公司索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。17医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-生育生育费用包括：17医疗企业员工附加团体综合医疗保险注意事项第二部分18医疗企业员工商业保险福利沟通会第二部分18医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-药品、药量门诊药量的规定：一般常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病一次性门诊开药

9、不超过14天（但两次开药间隔应不小于药量时间）；急诊一次性开药不超过三天；出院带药及出差带药不超过十四天。药品范围请参照当地社会基本医疗保险的药品目录19医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-药品、药量门诊药量的规定：药品范围附加团体综合医疗保险-指定医院就诊需要按本公司指定的医疗机构为准。综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病可在综合性医院或专科医院治疗。凡不在上述指定医院就诊者, 本公司不予赔偿。 急诊时可在任一间医院治疗被保险人出差或休假期间患病, 应在本公司的指定医院就诊；若当地没有本公司提供的指定医院，可在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊。20医疗企业

10、员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-指定医院就诊需要按本公司指定的医疗附加团体综合医疗保险-指定医院 除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院也不在指定医院范围内 挂靠医院且不属医院编制内的（如挂靠复兴医院的爱眼治疗中心）。 没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房） 未类如指定医院清单的行业医院（如：交通医院，邮电医院）21医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险 除指定医院清单外的医院不属于指定医院外医疗企业员工商业保险福利沟通会培训课件附加团体综合医疗保险-索赔时间门诊之日起90天内（就诊之日起至交到本公司为止）出院之日起90内23医疗企业员工商业保险福利沟通会

11、附加团体综合医疗保险-索赔时间门诊之日起90天内（就诊之附加团体综合医疗保险-门诊索赔资料门诊病历复印件 含有主要症状、诊断及诊疗意见：用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等各种检查化验报告单复印件处方原件和门诊药品清单原件（建议员工在就诊当天交款时同时要求收费员打印清单 ）医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件）其它本公司认为在必要时需提供的单证24医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-门诊索赔资料门诊病历复印件24医附加团体综合医疗保险-住院索赔资料入院时门诊病历及相关检查报告复印件出院小结 含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等医疗收

12、据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件）住院费用明细表 指住院期间每日各项费用明细25医疗企业员工商业保险福利沟通会附加团体综合医疗保险-住院索赔资料入院时门诊病历及相关影响医疗索赔的几类主要情形特别提醒26医疗企业员工商业保险福利沟通会特别提醒26医疗企业员工商业保险福利沟通会影响医疗索赔的几类主要情形1、索赔资料不齐全导致延迟赔付1）如：未提供病历或处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，中国人寿无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员工补齐资料后再理赔，造成赔付周期延长。2）如：未提供检查报告。员工因病或意外就诊，医生在治疗过程中

13、可能会需要您做相应的检查才能具体诊断，这就涉及相关的检查报告和化验结果，因此，为说明您本次的就诊实际，请在索赔时务必提供当次的检查报告或化验结果。 门诊索赔中需要提交的重要资料：处方复印件及门诊费用明细清单原件（在已实行两联处方和门诊费用明细清单的医院就诊时必须提供；在尚无实行两联处方和门诊药品清单的医院就诊时不需提供）。27医疗企业员工商业保险福利沟通会影响医疗索赔的几类主要情形1、索赔资料不齐全导致延迟赔付27影响医疗索赔的几类主要情形2、拒赔情形举例 A.非急诊病情、非指定医院就诊。 除急诊外，当您因病或意外伤害需要去本公司规定的制定医院，否则会被拒赔；急诊则不受医院限制。28医疗企业员

14、工商业保险福利沟通会影响医疗索赔的几类主要情形2、拒赔情形举例28医疗企业员工商影响医疗索赔的几类主要情形2、拒赔情形举例 B.自费药拒赔。 当您因病或意外伤害发生医疗费用时，其中的药品费涉及是否符合您工作地社保的药品目录范围,对于不在社保药品范围内的药费,将会被拒赔。29医疗企业员工商业保险福利沟通会影响医疗索赔的几类主要情形2、拒赔情形举例29医疗企业员工商影响医疗索赔的几类主要情形2、拒赔情形举例 C.由于费用发生属于除外责任而拒赔。 除外责任请见第15页的介绍,此处举例如下： 员工健康体检费、婚检费拒赔。理由：非因疾病或意外伤害产生的医疗费用，不在保险责任范围内。 先天性疾病拒赔。理由

15、：凡是投保前未治愈疾病均不在保险责任范围内。30医疗企业员工商业保险福利沟通会影响医疗索赔的几类主要情形2、拒赔情形举例30医疗企业员工商影响医疗索赔的几类主要情形3、其他情形举例病历和收据项目不符：如：病历上有输液或检查、化验等项目，但是收据上没有该项对应的收费项目等；收据姓名有误或病历日期有改动请员工交单前，自行检查收据、病历、处方等资料基本信息是否正确完整。31医疗企业员工商业保险福利沟通会影响医疗索赔的几类主要情形3、其他情形举例31医疗企业员工商影响医疗索赔的几类主要情形代诊有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是无法得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请勿让他人代您就诊。外配药或药店自行买药一般情况下，在医院药房以外的机构购药的费用，中国人寿不予承担。无病症单纯开药有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健。这些费用也需由您自己承担。32医疗企业员工商业保