诊断学 第一讲绪论

1、诊断学绪 论临床医学的主要内容和目的认识疾病防治疾病 衔接基础医学与临床医学 “桥梁” 运用医学基本理论、知识和技能对疾病进行诊断 理论和方法的基础学科 诊 断 学 异常感受 症状 问诊(inquisition) (病史 ( symptoms) 采录, history taking) 形态结构 病理改变 体征 体格检查 疾 改变 (signs) (physical examination) 病 血液、体液、分泌物、 生理功能 排泄物、组织细胞等 实验室检查 改变 的改变 (laboratory examination) 某些特殊病理改变 辅助检查 (assistant examination)

2、主要内容 laboratory examination assistant examination L.E. A.E. physical examination P.E. others history taking 学习内容症状（ symptom）体征（ sign）定义定义体 征 主观感受症 状客观检查单独出现 或同时存在 主要内容病史采集（ history taking） 即问诊（inquiry）以对话方式向病人或知情人了解病情与健康状态详细的病史采集，配合系统的体格检查，可提出初步诊断 定义 主要内容体格检查（ physical examination）定义医生运用自己的感官或借助于传统检

3、查器具来了解机体健康状况体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断目的-收集有关健康的正确资料主要内容实验室检查（ Labortary examination）注意点实验室检查结果应结合临床考虑！定义物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料 主要内容辅助检查（ assistant examination）如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术近十多年诊断技术显著进步 计算机体层扫描 CT 磁共振成像装置 MRI 单光子断层照相机 SPECT 正

4、电子断层照相 PET 聚合酶链反应仪 PCR 主要内容 学习要领 指导学生如何接触病人如何问诊 运用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等物理检查方法来发现和收集患者的症状和体征 诊断疾病的线索提出可能发生的疾病临床诊断（ clinical diagnosis） 疾病诊断过程一般有三个环节： 1、调查研究、收集完整和确实的资料 2、结合和分析资料，建立初步诊断 3、其他相关检查、动态临床观察、验证和修正诊断 学习要领 学习要领问诊 症状体格检查 体征 诊断实验室及其他辅助检查临床诊断的步骤完整诊断 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理学诊断或功能诊断 例如： 临床诊断的要求 风湿性心瓣膜病（病因诊断） 二

5、尖瓣狭窄 右心室肥大 心力衰竭度 心房颤动临床诊断的方法 归纳法直接诊断 排除法鉴别诊断 确定诊断 临床实例患者张某,男,45岁,因发热、咳嗽5天，加重伴胸闷、气促1天于2014-12-08入院体征：T 39.5 RR 32次/分，轻度紫绀，HR112次/分，双肺呼吸音清，无啰音。实验室检查：白细胞计数 5.8109/L 中性粒细胞60%，淋巴细胞18%，血红蛋白 132g/L, 痰培养：无细菌生长。辅助检查：胸片 双中下肺野阴影进行性加重 肺功能 正常03/12/201407/12/201410/12/2014oC3940373638辅助检查肺炎可以有多种分类方法其中一种分类方法将肺炎分为典

6、型肺炎和非典型肺炎。初步诊断：肺炎（不明原因性） 急性呼吸窘迫综合征需要补充询问的资料发病前诱因？伴随症状？（重要的阳性、阴性症状）治疗情况？既往健康情况？慢性病？有无活禽接触史？周边情况？疫区接触史？职业习惯？不良嗜好？还需要什么检查？疫情背景H7N9临床诊断：人感染H7N9禽流感流行病学接触史临床表现实验室检查结果在流行病学史不详的情况下， 患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高指导临床1.流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史2.诊断标准：（1）疑似病例：符合上述

7、临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高（3）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者预防独立进行系统而有针对性的问诊规范化手法进行体格检查熟悉常用实验室检查的目的和临床意义，了解实验结果对疾病的诊断意义掌握心电图机操作，熟悉正常及异常心电图的图像分析写出符合要求的完整病历和住院病历进行分析提出初步诊断 诊断学的基本要求标本采集标本咽拭子和鼻咽拭子下呼吸道分泌物基本检查法体格检查

8、（physical examination）运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五种方法。新技术很重要代替不了基本技能注意事项 1.以病人为中心，避免交叉感染 2.光线适当，环境温暖安静 3.手法规范轻柔；4.被检查部位充分暴露5.力求达到全面、系统、重点、规范和正确6.按顺序进行；避免反复搬动病人7.上下、左右、相邻对照 8.第三者在场 9.注意保护自己 一、 视 诊 用眼睛观察病人全身或局部的表现 全身 局部 特殊部位简便、易行、适用广减少和避免 视而不见 定义二、触 诊定义通过手接触被检查部位时的

9、感觉来进行判断的方法 腹部检查 手指指腹 触觉 掌指关节部掌面皮肤 震动觉 手背皮肤 温度觉（一）浅部触诊法掌指关节和腕关节协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸适用于 体表浅在病变的检查和评估腹部浅部及深部触诊前 （二）深部触诊法 用单手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压 检查和评估腹腔病变和脏器情况 根据检查目的和手法不同可分为： 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法1.深部滑行触诊法右手并拢的二、三、四指平放在腹壁，手指末端逐渐触向腹腔脏器或包块，在被触及的包块上作上、下、左、右滑动触摸（如为肠管或索条状包块，应在与其长轴相垂直的方向进行滑动触摸） 注意患者体位，腹肌要放松常用于腹腔

10、深部包块和胃肠病变的检查2.双手触诊法 左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，并向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，相对固定并更接近体表，有利于右手触诊检查。右手手法同深部滑行触诊法。 适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查 3.深压触诊法 用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位 用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点 （压痛检查） 手指深压、暂停、迅速抬起，并询问病人是否感觉疼痛加 重或查看面部是否出现痛苦表情（反跳痛检查 ）4.冲击触诊法（浮沉触诊法）右手并拢的示、中、环三指取70度90度角，置腹壁检查部位，作数次急速有力的冲击动作 冲击过程中指腹始终不离开腹壁 指端有腹腔

11、脏器或包块浮沉的感觉 仅用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者 避免用力过猛注意事项手温暖，手法轻柔，随时观察病人表情体位：仰卧位 侧卧位排尿排便后检查手脑并用，边检查边思索三、叩诊定义用手指叩击身体表面某一部位，使之震动产生音响，根据震动和音响的特点来判断有无异常适用于肺、心、腹部检查用手或叩锤直接叩击检查部位，诊察反射情况和有无疼痛，亦属叩诊 历史背景叩诊法的发明： 1716年奥地利医师Auenbrugger受酒店徒工叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启示，发明了叩诊法1761年出版研究专著叩诊侦测胸部隐藏疾病的新发现直到法国医生科维萨特(J. N. Corvisart ,17551821）继

12、续研究，并 有人用声学原理作出解释后，才得到医学界的承认（一）直接叩诊法右手示、中、环三指并拢，用其掌面直接拍击被检查者部位，借助拍击的反响和指下震动感判断 适用于胸部、腹部范围较广泛的病变 （二）间接叩诊法 左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍抬起右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨远端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直以腕关节与掌指关节活动为主，避免肘、肩关节参与叩击动作要灵活、短促、富有弹性 叩击后右手中指应立即抬起，以免影响判断同一部位可连续叩击23下 ，避免不间断连续快速叩击（二）间接叩诊法（二）间接叩诊法注意事项环境安静取适当体位注意对称部位对比综合叩诊音

13、响和震动感的变化判断操作规范，用力适度五种叩诊音 被叩击部位产生的不同反响叩诊音 音响 音调 持续 正常可出现的部位 异常所见 强度 时间清音 强 低 长 正常肺浊音 较强 较高 较短 心、肝被肺边缘覆盖的部分 肺炎鼓音 强 高 较长 胃泡区及腹部 肺内空洞、气胸、气腹实音 弱 高 短 实质脏器如心或肝 大量胸腔积液或肺实变过清音 更强 更低 更长 正常儿童 肺气肿叩诊音及其特点叩诊音致密度、弹性、含气量及与体表距离四、听诊定义 根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否 （一）广义的听诊 语音、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动音、骨摩擦音 呻吟、呼叫、啼哭等内容 （二） 脏器的听诊 主要用听诊器进

14、行，听诊体内脏器产生的音响 心血管听诊 心音、心杂音、心包摩擦音、血管杂音等 肺部听诊 呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等 腹部听诊 肠鸣音、振水音、腹部血管杂音等 （详见各系统体格检查）历史背景1806年听诊器的雏形出现1814年单耳听诊器出现1840年双管听诊器出现，即卡曼氏听诊器1937年复式听诊器出现二十世纪60年代哈佛大学医学院Dr. Littmann理想的轻便听诊器电子听诊器 听诊方法（一）直接听诊法将耳直接贴附于被检查者的体壁上听诊目前仅某些特殊和紧急情况下采用（二）间接听诊法 用听诊器听诊 使用方便、放大声音、阻断噪音、应用广注意事项环境安静，温暖避风 忌隔衣听诊采取适当体位正确使用听诊器 耳件方向 焐热体件注意力集中 心音呼吸音相互干扰 控制呼吸五、嗅诊定 义通过嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之间的关系迅速提供有重要意义的诊断线索：汗液、痰液、脓液、呕吐物、粪便、尿液、呼吸气味病人常见异常气味与临床意义 痰液 脓液